Lampiran 3

INSTRUMEN STUDI KASUS

FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA PASIEN

BRONKITIS

Tanggal Masuk :

Tanggal pengkajian :

No. register :

Ruangan :

Rumah sakit :

Diagnosa medis :

A. Biodata
1. Identitas pasien
a. Nama :
b. Umur/tanggal lahir :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Alamat :
2. Identitas penanggung jawab
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama :
2. Riwayat keluhan utama :
C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat keperawatan sekaranng :
2. Riwayat keperawatan terdahulu :
3. Riwayat kesehatan keluarga :
D. Pola-Pola Kesehatan Fungsional
 1. Pola nutrisi
a. Sebelum sakit :
b. Saat sakit :
2. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit :
b. Saat sakit :
3. Pola istirahat tidur
a. Sebelum sakit :
b. Saat sakit :
4. Pola persepsi kognitif
a. Body image :
b. Ideal diri :
c. Harga diri :
d. Peran diri :
e. Identitas diri :
5. Pola reproduksi dan seksual :
6. Pola koping terhadap stres :
7. Pola nilai dan kepercayaan :
E. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum :
2. Tingkat kesadaran :
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :
b. Nadi :
c. Suhu :
d. Penapasan :
4. Kepala :
5. Mata :
6. Hidung:
7. Telinga:
8. Mulut :
9. Leher :
10. Dada :
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. perkusi :
11. kulit :
F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas

darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap,

2. Tes struktur pernapasan : sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru,
3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan : kultur

kerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis