FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

RAWAT INAP
NAMA : REGISTER :
UMUR : TANGGAL :
I.RIWAYAT KESEHATAN F. KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN
1. Alasan masuk : 1. Nyeri : Ya / Tidak
2. Diagnosa Medis : 2. Penurunan Kesadaran : Ya / Tidak
3. Penyakit yang pernah dialami : 3. Penggunaan alat bantu : Ya / Tidak
_______________________________________ Jika Ya :

II. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA G. KEBUTUHAN EMOSIONAL

A. SIRKULASI 1. Wajah tegang : Ya / Tidak
1. Tekanan darah : ________mmHg 2. Kontak mata : Baik / Tidak
2. Suhu : _________ 3. Bingung : Ya / Tidak
3. Nadi : _________ 4. Perasaan Tidak mampu : Ya / Tidak
4. Pernafasan : x/ menit 5. Perasaan tidak berharga : Ya / Tidak
a. Irama : 6. Mengkritik diri sendiri : Ya / Tidak
b. Sesak nafas : 7. Lain lain :_______________________________
c. Lain-lain :
5. Ektremitas : H. KEBUTUHAN PENYULUHAN
a. Dingin : Ada / Tidak 1. Pengetahuan tentang penyakit : Tahu /Tidak
b. Sianosis : Ada / Tidak 2. Pengetahuan tentang tindakan : Tahu / Tidak
c. Lain-lain : 3. Pengetahuan tentang obat : Tahu / Tidak
4. lain-lain :_________________________________
6. Nyeri Dada : Ada / Tidak
I. KEBUTUHAN PERSEPSI SENSORI
B. KEBUTUHAN NUTRISI 1. Penglihatan : Baik / Tidak
1. BB : Kg ; TB : Cm; LILA :______Cm 2. Pendengaran : Baik / Tidak
2. Bentuk Makanan : Nasi / bubur / bubur sumsum / 3. Penciuman : Baik / Tidak
Cair / Lain-lain :___________________________ 4. Pengecapan : Baik / Tidak
3. Nafsu makan : Baik / kurang / Tidak ada 5. Perabaan : Baik / Tidak
4. Apakah turun / Tambah dalam 3 bulan terakhir :
Ya / Tidak ; jika Ya : Kg J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI
1. Berbicara : Lancar / Tidak
C.KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT Jika tidak apa penyebabnya :_________________
1. Minum : cc/hari ; Parentral :______cc/hari 2. Pembicaraan : Koheren /inkoheren
2. Perasaan haus : Ya / Tidak 3. Disorientasi : Ya / Tidak, jika Ya _____________
3. Mukosa Mulut : Kering / Normal 4. menarik diri : Ya / Tidak
4. Turgor Kulit : Baik / Sedang / Kurang 5. Apatis : Ya / tidak
5. Edema : Ya / Tidak 6. lain-lain :_________________________________
6. Lain-lain :_________________________
L. KEBUTUHAN SPIRITUAL
D.KEBUTUHAN ELIMINASI 1. Agama : Islam/Kristen/Hindu/Budha/lain :_______
1. Frekuensi BAK : x/ hari ; Jumlah_____cc 2. Kegiatan ibadah sehari-hari :Melaksanakan sholat
Lain-lain :_______________________ 5 waktu.
2. Frekuensi BAB : x/ hari ; Warna : 3. kegiatan ibadah di RS : melaksanakan sholat 5
Bau : khas ; Konsistensi :________________ waktu
Tgl. Terakhir BAB :________________________ M. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan :________________________________
E.KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT 2. Asuransi Kesehatan : Punya /Tidak
1. Kebiasaan olah raga : Ya / Tidak
2. Keterbatasan ROM : Ya / Tidak N. RESIKO JATUH :
3. Perubahan Gaya berjalan :
Pelan / diseret / Goyah / tremor / lain lain:
4. Jumlah tidur : O TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN
5. Obat tidur : Pakai / Tidak;
Jika pakai, macamnya :__________Dosis: ______
6. Mandi : Mampu / Dibantu;______________ P. DATA PENUNJANG
7. Berpakaian : Mampu / Dibantu;______________ 1. Rontgen :
8. Makan : Mampu / Dibantu;______________
9. BAB/BAK : Mampu / Dibantu;______________ 2. Lab :
10.Tranfering : Mampu / Dibantu;______________
11.Lain-lain : _________________________ 3. Lain-lain :_______________________________

DAFTAR MASALAH

TTD
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO TUJUAN & TTD
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL INTERVENSI