NO RM NO REG TGL REG STATUS PASIEN NAMA PASIEN USIA KODE USIA SEX

12740403 1 3/15/2019 BPJS NY. SARINEM 53 TAHUN P

12078805 2 3/15/2019 BPJS NY. PUJI SRI 27 TAHUN P
LESTARI
12740432 3 3/15/2019 BPJS NY. MUJI 48 TAHUN P
RAHAYU
TGL LAHIR ALAMAT TELEPON TANGGAL USER

- Sinonjawar 2AD, Surabaya 081553657712 (anak - MFA

px)
- Perumahan taman gading blok EJ no 085732317969 - MFA
49, Gresik (suami px)
- Puri Lidah kulon indah blok b23, 081332557705 - MFA
Surabaya (suami px)
TEMPAT KAT DOKTER
TGL OP PEMERIKSAAN FISIK
MASUK BAGIAN JAGA
IRD JCO - Tangan dominan : kanan

JK : 04.30 (15/3/2019)
JD : 09.00 (10/3/2019)

MOI : pasien terpleset di mushola saat sedang mau solat

subuh dengan posisi bahu kanan terjatuh lebih dulu

Primary survey
Airway : clear, c spine stabil
Breathing : spontan, simetris, retraksi tidak ada, rr 18x/menit,
SO2 100%
Circulation : hr 76x/menit,akral hangat, pulsasi distal kuat,
tekanan darah 110/70
Dissability gcs 456
Exposure : swelling pada shoulder dextra

Secondary Survey :
K/L : anemis +/+, ikterik - /-, cyanosis - /-, dyspneu - /-
Thorax : simetris, retraksi tidak ada, vesikuler +/+
Abdomen : supel, tidak distended,
Extremitas : akral hangat, lembab, crt <2",

Status lokalis shoulder dextra

Look : swelling +, vulnus tidak ada, deformitas ada
Feel : nyeri tekan ada, neurovaskular distal normal
Move ROM terbatas
IRD JCO -
JK : 09.00 (14/3/2019)
JD : 09.00 (10/3/2019)

MOI : pasien terjatuh terpleset di sawah saat menaiki sepeda

motor, jatuh miring ke kanan. Pasien sebelumnya dibawa ke
rsi darus syifa dan di rontgen.

Primary survey
Airway : clear, c spine stabil
Breathing : spontan, simetris, retraksi tidak ada, rr 18x/menit,
SO2 100%
Circulation : hr 80x/menit,akral hangat, pulsasi distal kuat,
tekanan darah 124/73
Dissability gcs 456
Exposure :

Secondary Survey :
K/L : anemis +/+, ikterik - /-, cyanosis - /-, dyspneu - /-
Thorax : simetris, retraksi tidak ada, vesikuler +/+
Abdomen : supel, tidak distended,
Extremitas : akral hangat, lembab, crt <2",

Status lokalis vertebra lumbosacral

Look : vulnus tidak ada, deformitas tidak ada, tidak ada
hiperemis.
Feel : nyeri tekan ada, tidak ada step off
Move pasien masih dapat berjalan
IRD YGA - JK : 00.30 (15/3/2019)
JD : 09.50 (15/3/2019)

MOI : pasien terjatuh ditabrak motor dari kanan saat

menyebrang jalan. Riwayat ht + amlodipin 10mg. Riwayat
operasi pasang pen 2010 di proximal Humerus dextra di rkz

Primary survey
Airway : clear, c spine stabil
Breathing : spontan, simetris, retraksi tidak ada, rr 18x/menit,
SO2 100%
Circulation : hr 80x/menit,akral hangat, pulsasi distal kuat,
tekanan darah 154/96
Dissability gcs 456
Exposure : swellling pada pedis sinistra

Secondary Survey :
K/L : anemis +/+, ikterik - /-, cyanosis - /-, dyspneu - /-
Thorax : simetris, retraksi tidak ada, vesikuler +/+
Abdomen : supel, tidak distended,
Extremitas : akral hangat, lembab, crt <2",

Status lokalis pedis sinistra

Look : vulnus tidak ada, deformitas ada, swelling ada
Feel : nyeri tekan ada, neurovaskular distal dalam batas
normal
 DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3 DIAGNOSIS 4

Anterior Shoulder Dislocation - - -

Fraktur Os Coccygeus
closed fracture base
metatarsal 5 pedis sinistra
non displaced
 DIAGNOSIS 5 TINDAKAN 1 TINDAKAN 2 TINDAKAN 3

- Analgetik Reposisi dalam pengaruh Imobilisasi dengan velpau

analgetik kuat DSU di OK bandage
Analgetik
Imobilisasi dengan below
knee cast atau shoe cast
 TINDAKAN 4 TINDAKAN 5 KONSULEN KETERANGAN

- - DR Heri Suroto, dr. SpOT(K) HSO

DR Heri Suroto, dr. SpOT(K) HSO
 SURAT
HASIL LAB HBSAG HIV FOTO KLINIS
LAB
- - - - -
- - - -
 XRAY CT-SCAN MRI PA

- - - -