Anda di halaman 1dari 260

1

BAB 1
PENDAHULUAN


1.1 Latar Belakang
Pembangunan kesehatan sebagai bagian dari pembangunan nasional
mempunyai tujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan pasal 5
menyebutkan bahwa setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau.
Puskesmas sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
di satu wilayah kecamatan atau bagian wilayah kecamatan yang difungsikan sebagai
Gate Keeper dalam pelayanan kesehatan, harus dapat memberikan jaminan terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat dan perorangan yang paripurna,
adil, merata, berkualitas dan memuaskan masyarakat
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) tahun 2010
2014 yang tercantum pada Keputusan Presiden Nomor 5 Tahun 2010 adalah
meningkatkan umur harapan hidup dari 70,7 tahun menjadi 72 tahun, menurunkan
Angka Kematian Ibu dari 228 per 100.000 persalinan menjadi 118 per 100.000
persalinan, menurunkan Angka Kematian Bayi dari 34 per 1000 kelahiran hidup
menjadi 24 per 1000 kelahiran hidup dan menurunkan prevalensi gizi kurang dari
18,4% menjadi 15% pada anak balita.
Paradigma baru di bidang kesehatan merespon berbagai perubahan dan
tantangan, maka ditetapkan visi Kementerian Kesehatan yaitu masyarakat yang
mandiri untuk hidup sehat dan berkeadilan dengan salah satu misinya mendorong
kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat diwilayah kerjanya. Strategi
yang diambil antara lain dengan meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang berkualitas, bermutu, merata, terjangkau dan berkesinambungan
Mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD)
Provinsi Jawa Timur Tahun 2009 2014, pembangunan kesehatan dilaksanakan
dengan strategi meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan terutama bagi
masyarakat miskin. Data bulan September tahun 2013, jumlah Puskesmas di Jawa
Timur adalah 960 Unit, Puskesmas Rawat Jalan 414 Unit, Puskesmas Rawat Inap
sebanyak 546 Unit, Puskesmas Rawat Inap PONED 253 Unit, Puskesmas Pembantu
2274 Unit, Pustu Gadar 174 Unit serta Ponkesdes sejumlah 3220 Unit. Jumlah
penduduk di Jawa Timur sejumlah 38.318.791 jiwa yang berada pada 38
Kabupaten/Kota dengan jumlah Kecamatan sebanyak 661 dan 8497 Desa/Kelurahan.
Pelayanan Puskesmas harus memenuhi keselamatan masyarakat (public
safety) dalam rangka melindungi kepentingan pasien, masyarakat dan petugas untuk
itu pelayanan Puskesmas harus dilakukan sesuai standar, sehingga diperlukan suatu
standar Puskesmas. Dengan adanya standar Puskesmas maka dapat diketahui kondisi
jumlah dan kualitas manajemen, sumber daya dan upaya pelayanan yang dilakukan
Puskesmas, sehingga Dinas kesehatan Kabupaten/Kota mengetahui kemampuan
pemenuhan standar Puskesmas di wilayah kerjanya dan tahu apa yang harus dibina
dari setiap Puskesmas sesuai kondisi dan masalah yang ada.
Pemenuhan input dan proses pada manajemen dan sumber daya, serta setiap
upaya di Puskesmas berdampak pada output Puskesmas (Bandura, 1996), oleh
karena itu perlu disusun Standar Puskesmas di Jawa Timur yang harus
diimplementasikan oleh Pemangku Kebijakan (decision maker) yang ada di seluruh
2

wilayah Provinsi Jawa Timur.

1.2 Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-
Pokok Kepegawaian.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1997 tentang
Psikotropika.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen.
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 1999 sebagai Perubahan
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian.
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah.
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik.
9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.
10. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
11. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 40 tahun 1991 tentang
Pedoman Penanggulangan Wabah.
12. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan.
13. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan.
14. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2001 tentang
Pembinaan dan Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintah Daerah.
15. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal.
16. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi,
dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota.
17. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Kelembagaan Perangkat Daerah.
18. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian.
19. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai.
20. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional.
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
919/MENKES/PER/X/1993 tentang Kriteria Obat yang Dapat Diserahkan
Tanpa Resep.
23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
876/MENKES/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan
Lingkungan.
3

24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran.
25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1109 Tahun 2007
tentang Penyelenggaraan Pengobatan Komplementer Alternatif di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
26. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik.
27. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan
Publik.
28. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
29. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum.
30. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/MENKES/PER/X/I/2010 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
31. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 028 Tahun 2011
tentang Klinik.
32. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1018/MENKES/PER/V/2011 tentang Strategi Adaptasi Sektor Kesehatan
Terhadap Dampak Perubahan Iklim.
33. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran.
34. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS).
35. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
pasal 3 tentang Sistim Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
36. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat.
37. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013 tentang
perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK
02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.
38. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1076 Tahun 2003
tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional.
39. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber
Daya Manusia Kesehatan di tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah
Sakit.
40. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
41. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia
Nomor KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah.
42. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1437 Tahun 2005
tentang Rencana Strategi Nasional Penanggulangan Ganggan Penglihatan dan
Kebutaan Untuk Mencapai Vision 2020.
4

- 1 -
43. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 428 Tahun 2006
tentang Pedoman Manajemen Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran.
44. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
564/MENKES/SK/VIII/2006 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan
Desa Siaga.
45. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
879/Menkes/SK/XI/2006 tentang Rencana Strategi Nasional Penanggulangan
Gangguan Pendengaran dan Ketulian untuk mencapai tujuan Sound Hearing
2030.
46. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1428/MENKES/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan
Lingkungan Puskesmas.
47. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan.
48. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/MENKES/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di
Puskesmas.
49. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
374/MENKES/SK/2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional.
50. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
406/MENKES/SK/VI/2009 tentang Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa
Komunitas.
51. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1529/MENKES/SK//2010 tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif.
52. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
028/MENKES/SK/I/2011 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar.
53. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2500/Menkes/SK/XII/2011 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2011.
54. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia
Nomor KEP/25/M.PAN/2/2012 tentang Pelayanan Publik.
55. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 38 Tahun 2009 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi Jawa Timur Tahun
20092014.
56. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 61 tahun 1999 tentang Baku Mutu
Limbah Cair Bagi Kegiatan Rumah Sakit di Provinsi Jawa Timur.
57. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 tahun 2001 tentang Pengambilan
Contoh Uji Air, Limbah Cair, Udara di Provinsi Jawa Timur.

1.3 Pengertian
1. Standar pelayanan kesehatan adalah ukuran baku dan tolok ukur yang
dipergunakan dalam penyelenggaraan dan penilaian kualitas pelayanan
kesehatan.
2. Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(UPTD) yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan
di suatu wilayah kerja.
3. Puskesmas rawat jalan adalah Puskesmas yang melaksanakan 6 (enam) upaya
wajib dan pengembangan serta tidak mempunyai fasilitas rawat inap.
4. Puskesmas rawat inap adalah Puskesmas yang mempunyai fasilitas rawat inap
dengan tempat tidur minimal 6 (enam) dan maksimal 25 (dua puluh lima) buah,
5

untuk dapat memberikan layanan kesehatan rawat inap selama 24 (dua puluh
empat) jam kepada masyarakat dalam waktu tidak lebih dari 5 (lima) hari.
5. Puskesmas rawat inap dengan PONED adalah Puskesmas Rawat Inap yang
mempunyai kemampuan serta fasilitas dalam Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Dasar. Puskesmas siap memberikan pelayanan 24 jam terhadap ibu
hamil, bersalin dan nifas serta bayi baru lahir dengan komplikasi baik yang
datang sendiri atau atas rujukan kader masyarakat, bidan di desa, Puskesmas
Pembantu dan Puskesmas.
6. Puskesmas rawat inap PLUS (Pemberi Layanan Unggulan Spesialis) adalah
Puskesmas rawat inap yang mempunyai unggulan minimal 1 (satu) orang
dokter spesialis, dengan kunjungan periodik maupun pelayanan tetap ke
Puskesmas.
7. Alat kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin dan/atau implan yang tidak
mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosis,
menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit, memulihkan
kesehatan pada manusia dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi
tubuh.
8. Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk biologi yang digunakan
untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi
dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan, penyembuhan, pemulihan,
peningkatan kesehatan dan kontrasepsi, untuk manusia.
9. Obat tradisional adalah bahan atau ramuan bahan yang berupa bahan tumbuhan,
bahan hewan, bahan mineral, sediaan sarian (galenik), atau campuran dari
bahan tersebut yang secara turun temurun telah digunakan untuk pengobatan,
dan dapat diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku di masyarakat.
10. Pelayanan medik dasar adalah pelayanan medik yang dilakukan oleh maksimal
dokter dan dokter gigi di sarana pelayanan kesehatan dasar.
11. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan dasar yang
diberikan oleh dokter dan dokter gigi di Puskesmas, Puskesmas perawatan,
tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga
pelayanan kesehatan dan rumah sakit pratama.
12. Pelayanan kesehatan tingkat kedua adalah pelayanan kesehatan spesialistik
yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik di rumah sakit
kelas B,C,D serta RS khusus.
13. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pelayanan kesehatan subspesialistik
yang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi subspesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi subspesialistik di rumah sakit kelas A
dan RS kelas B yang mempunyai subspesialistik.
14. Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas dan penuh tanggung jawab
yang dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat
dalam melaksanakan tugas-tugas di bidang pekerjaan tertentu (Surat Keputusan
Mendiknas Nomor 45/U/2002).
15. Sistem rujukan adalah suatu sistim penyelenggaraan pelayanan kesehatan
dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah
kesehatan yang timbul baik secara vertikal maupun horizontal secara struktural
dan fungsional terhadap kasus penyakit atau masalah penyakit atau
permasalahan kesehatan.


6

1.4 Tujuan
1. Tujuan umum
Tersedianya standar penyelenggaraan Puskesmas sehingga tercapai pelayanan
kesehatan yang aman dan bermutu agar terwujud derajat kesehatan masyarakat
yang optimal.
2. Tujuan khusus
a. Tersedianya standar Puskesmas rawat jalan
b. Tersedianya standar Puskesmas rawat inap
c. Tersedianya standar Puskesmas rawat inap PONED

1.5 Manfaat
Dengan tersedianya standar Puskesmas maka dapat diperoleh manfaat sebagai
berikut,
1. Bagi masyarakat
a. Sebagai acuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di
Puskesmas
b. Sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, monitoring dan
evaluasi pelayanan kesehatan di Puskesmas.
2. Bagi Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota
a. Sebagai acuan dalam mengukur standar pelayanan kesehatan di Puskesmas
b. Sebagai acuan dalam penentuan kebijakan di Puskesmas
c. Sebagai acuan dalam perencanaan program dan anggaran
d. Sebagai acuan untuk pembinaan ke Puskesmas
3. Bagi Pemerintah Daerah
Sebagai acuan dalam perencanaan pengembangan, monitoring dan evaluasi
pelayanan Kesehatan.

1.6 Ruang Lingkup
Ruang lingkup standar Puskesmas meliputi:
1. Manajemen dan administrasi, meliputi manajemen operasional dan manajemen
mutu.
a. Manajemen Operasional, meliputi ijin operasional, visi, misi, motto dan
janji layanan, tujuan dan fungsi, struktur organisasi dan uraian tugas, alur
pelayanan, jam kerja, jenis pelayanan, biaya dan tarif, persyaratan pelayanan,
rekam medik, SOP, informed consent, pendelegasian pengobatan dasar,
hak serta kewajiban pasien dan penyedia layanan, denah ruangan, papan
nama ruangan, peta wilayah, pencatatan dan pelaporan , jenis dan alur
serta mekanismenya, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan,
indikator kinerja serta lokakarya mini, visualisasi data cakupan kegiatan
pokok tahun lalu.
b. Manajemen Mutu, meliputi Pembentukan Tim Jaminan Mutu, Indeks
Kepuasan Masyarakat, prosedur pengelolaan pengaduan pengguna layanan,
Pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
2. Sumber Daya, meliputi bangunan dan ruang, sumber daya manusia, peralatan,
obat-obatan dan pelayanan kefarmasian serta pembiayaan.
3. Upaya Pelayanan Kesehatan, meliputi upaya kesehatan wajib dan pengembangan.
4. Monitoring dan Evaluasi, meliputi jenis, jadwal dan pelaksanaannya.
7

BAB 2
STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN


Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu
wilayah kerja tertentu. Wilayah kerja Puskesmas meliputi wilayah kerja
administratif, yaitu satu wilayah kecamatan, atau beberapa desa/kelurahan di satu
wilayah kecamatan.
Faktor luas wilayah, kondisi dan jumlah penduduk, merupakan dasar
pertimbangan untuk membangun dan menentukan wilayah kerja Puskesmas.
Menurut standar Kementerian Kesehatan RI, rasio kecukupan jumlah Puskesmas
adalah 1: 30.000 penduduk. Agar peran dan fungsi Puskesmas sebagai unit
pelayanan kesehatan yang berada diujung paling depan dapat lebih maksimal
melayani masyarakat, maka setiap Puskesmas yang ada maupun yang akan didirikan
harus memenuhi standar.
Standar yang dimiliki oleh Puskesmas mempunyai 8 (delapan) karakteristik,
meliputi:
1. Standar Manajemen dan Administrasi:
a. Standar Manajemen Operasional
b. Standar Manajemen Mutu
2. Standar Sumber Daya
3. Standar Upaya Promosi Kesehatan
4. Standar Upaya Kesehatan Lingkungan
5. Standar Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana
6. Standar Upaya Peningkatan Gizi Masyarakat
7. Standar Upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
8. Standar Upaya Pengobatan:
a. Standar Upaya Pengobatan
b. Standar Upaya Penanganan Gawat Darurat
c. Standar Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
d. Standar Upaya Laboratorium
Masing-masing program mempunyai input, proses dan output tersendiri.
Unsur dalam Standar Puskesmas meliputi standar input dan standar proses
pelaksanaan program, sedangkan standar output program di Puskesmas dimasukkan
dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Standar input adalah tolok ukur yang digunakan untuk menilai sumber daya,
sarana dan prasarana pendukung yang digunakan dlam pelaksanaan Puskesmas yang
meliputi standar alat, standar bangunan dan ruang, standar ketenagaan, standar
manajemen dan standar upaya pelayanan kesehatan.
Standar proses adalah tolok ukur yang digunakan untuk penilaian pelayanan
yang meliputi kegiatan dalam gedung, luar gedung, rencana kegiatan, pencatatan,
pelaporan, visualisasi data dan evaluasi program secara berkala.
8

2.1. STANDAR MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI
Manajemen Puskesmas adalah proses rangkaian kegiatan yang dilaksanakan
secara sistematik di Puskesmas untuk menghasilkan keluaran yang efektif dan
efisien untuk semua pekerjaan kegiatan.
Manajemen Puskesmas merupakan suatu rangkaian kegiatan yang bekerja
secara sinergik yang meliputi perencanaan, penggerakan, pelaksanaan serta
pengendalian, pengawasan dan penilaian.
Administrasi Puskesmas adalah tata cara tulis menulis yang dilakukan secara
teratur, tertib, terarah dan seragam serta mempunyai peranan dalam mendukung
pelaksanaan tugas pokok guna mencapai tujuan organisasi.
Manajeman dan administrasi di Puskesmas terbagi menjadi:
1. Manajemen Operasional
2. Manajemen Mutu


2.1.1 MANAJEMEN OPERASIONAL
Manajemen Operasional adalah proses perencanaan, pengorganisasian,
pengarahan dan pengawasan usaha Puskesmas dan penggunaan sumber dayanya agar
mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Jadi merupakan proses transformasi dari
input, proses sampai menjadi output.
Manajemen Operasional Puskesmas, meliputi:
2.1.1.1 Input
2.1.1.1.1. Ijin Operasional
2.1.1.1.2. Visi, Misi, Motto, Janji Layanan, Tujuan dan Fungsi
2.1.1.1.3. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas
2.1.1.1.4. Jam Kerja
2.1.1.1.5. Jenis Pelayanan
2.1.1.1.6. Persyaratan Pelayanan
2.1.1.1.7. Biaya (Tarif)
2.1.1.1.8. Alur Pelayanan
2.1.1.1.9. Peta wilayah kerja
2.1.1.1.10. Denah Bangunan dan Papan Nama Ruangan
2.1.1.1.11. Kawasan Bebas Rokok
2.1.1.1.12. Hak dan Kewajiban Pasien
2.1.1.1.13. Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan
2.1.1.1.14. Standar Operasional Prosedur
2.1.1.1.15. Rekam Medik
2.1.1.1.16. Informed Consent
2.1.1.1.17. Pendelegasian Pengobatan Dasar
2.1.1.1.18. Indikator Kinerja Program
2.1.1.1.19. Data Dasar
2.1.1.2 Proses
2.1.1.2.1. Rujukan
2.1.1.2.2. Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data
2.1.1.2.3. Perencanaan
2.1.1.2.4. Lokakarya Mini
9

2.1.1.1 Input
2.1.1.1.1. Ijin Operasional
Ijin Operasional adalah ijin yang harus dimiliki oleh sarana yang
memberikan pelayanan kesehatan
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan pasal 30
menyebutkan bahwa semua fasilitas pelayanan kesehatan harus mempunyai ijin
yang dikeluarkan oleh Pemerintah. Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan harus
mempunyai ijin operasional
Pembakaran limbah B3 dengan insinerator harus mendapatkan izin dari
Kementerian Lingkungan Hidup dengan persyaratan sesuai dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 18/1999 tentang pengelolaan limbah bahan berbahaya dan
beracun.
Puskesmas rawat inap yang mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah
(IPAL) wajib mempunyai ijin operasional IPAL ke kantor/badan lingkungan
hidup setempat sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
780/MENKES/PER/VIII/2008 TENTANG Penyelenggaraan Pelayanan
Radiologi, maka Puskesmas rawap inap yang mempunyai pelayanan
radiodiagnostik harus memproleh ijin dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /
Kota dan memiliki ijin penggunaan alat dari BAPETEN.

2.1.1.1.2. Visi, Misi, Motto, Janji Layanan, Tujuan dan Fungsi
A. Visi
Visi pembangunan kesehatan di Puskesmas adalah Terwujudnya
Kecamatan Sehat, yakni sebuah Kecamatan dimana masyarakatnya hidup
dalam lingkungan yang sehat dan perilaku hidup bersih dan sehat, memiliki
kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu, secara
adil dan merata agar tercapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
Rumusan visi untuk masing-masing Puskesmas harus mengacu pada visi
tersebut dan digunakan sesuai dengan situasi dan kondisi masyarakat serta
wilayah kecamatan setempat.
B. Misi
Misi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas adalah:
1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah kerjanya
Puskesmas akan selalu menggerakkan pembangunan sektor lain yang
diselenggarakan di wilayah kerjanya, agar memperhatikan aspek kesehatan,
yaitu pembangunan yang tidak menimbulkan dampak negatif terhadap
kesehatan, setidak-tidaknya terhadap lingkungan dan perilaku masyarakat.
2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi perorangan, keluarga dan
masyarakat di wilayah kerjanya Puskesmas akan selalu berupaya agar setiap
keluarga dan masyarakat yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya makin
berdaya dibidang kesehatan, melalui peningkatan pengetahuan dan
kemampuan menuju kemandirian untuk hidup sehat.
3. Memelihara dan meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Puskesmas akan selalu berupaya
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar dan
memuaskan masyarakat, mengupayakan pemerataan pelayanan kesehatan
serta meningkatkan efisiensi pengelolaan dana sehingga dapat dijangkau oleh
seluruh anggota masyarakat..
10

4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat
beserta lingkungannya, selalu berupaya mencegah dan menyembuhkan
penyakit, serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat
yang berkunjung dan yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya, tanpa
diskriminasi dan dengan menerapkan kemajuan ilmu dan teknologi
kesehatan yang sesuai. Upaya pemeliharaan dan peningkatan yang dilakukan
oleh Puskesmas mencakup pula aspek lingkungan dari yang bersangkutan.
C. Motto Layanan
Motto adalah suatu acuan penuntun perilaku para pelaksana yang
diharapkan dapat memotivasi pegawai Puskesmas untuk memberikan
pelayanan terbaik. Motto pelayanan disosialisasikan oleh kepala Puskesmas
kepada seluruh karyawan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat.
D. Janji Layanan
Janji layanan adalah pedoman dan acuan dalam bertindak dan berperilaku
dalam memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu. Janji layanan
disosialisasikan kepada seluruh karyawan.
E. Tujuan
Tujuan pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas
adalah mendukung tercapainya tujuan Pembangunan Kesehatan Nasional
yakni meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas agar
terwujud derajat kesehatan yang setinggi tingginya dalam rangka
mewujudkan Indonesia Sehat.
F. Fungsi
Fungsi Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan
Puskesmas selalu berupaya menggerakkan dan memantau
penyelenggaraan pembangunan lintas sektor termasuk oleh
masyarakat dan dunia usaha di wilayah kerjanya, sehingga
berwawasan serta mendukung pembangunan kesehatan. Disamping
itu Puskesmas aktif memantau dan melaporkan dampak
kesehatan dari penyelenggaraan setiap program pembangunan di
wilayah kerjanya.
2. Pusat pemberdayaan masyarakat.
Puskesmas selalu berupaya agar perorangan terutama pemuka
masyarakat, keluarga dan masyarakat, memiliki kesadaran, kemauan
dan kemampuan melayani diri sendiri dan masyarakat untuk hidup
sehat, berperan aktif dalam memperjuangkan kepentingan kesehatan
termasuk sumber pembiayaannya, serta ikut menetapkan,
menyelenggarakan dan memantau pelaksanaan program kesehatan.
Pemberdayaan perorangan, keluarga dan masyarakat ini
diselenggarakan dengan memperhatikan kondisi dan situasi,
khususnya sosial budaya masyarakat setempat.
3. Pusat pelayanan kesehatan masyarakat primer.
Pelayanan kesehatan masyarakat primer adalah pelayanan yang
bersifat public goods dengan tujuan utama memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit tanpa
mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.
Pelayanan kesehatan masyarakat tersebut antara lain adalah promosi
kesehatan,pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan,
11

perbaikan gizi, peningkatan kesehatan keluarga, keluarga berencana,
kesehatan jiwa masyarakat serta berbagai program kesehatan
masyarakat lainnya.
4. Pusat pelayanan kesehatan perorangan primer
Puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan
kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan
berkesinambungan. Pelayanan kesehatan perorangan tingkat pertama
yang menjadi tanggung jawab Puskesmas adalah pelayanan yang
bersifat pribadi (private goods) dengan tujuan utama menyembuhkan
penyakit dan pemulihan kesehatan perorangan, tanpa mengabaikan
pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit.
Ketentuan:
1. Ada kejelasan visi, misi, motto dan janji layanan serta tujuan dan fungsi
yang menjadi acuan penyelenggara layanan di Puskesmas.
2. Visi, misi, motto dan janji layanan serta tujuan dan fungsi, dipampang di
dinding Puskesmas sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat.
3. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan ke pemegang program,
pelaksana dan Masyarakat.
4. Semua karyawan Puskesmas memahami visi, misi, motto dan janji layanan
serta tujuan dan fungsi Puskesmas
5. Ada peninjauan/evaluasi tentang visi, misi, motto dan janji layanan serta
tujuan dan fungsi Puskesmas dalam penyelenggaraan program dan layanan.
6. Ada evaluasi kesesuaian kinerja dengan visi, misi, motto dan janji layanan
serta tujuan dan fungsi Puskesmas.

2.1.1.1.3. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas
A. Struktur Organisasi
Struktur organisasi adalah bagan yang memperlihatkan tata hubungan
kerja antar bagian dan garis kewenangan, tanggung jawab dan komunikasi
dalam menyelenggarakan pelayanan dan antar unit pelayanan di Puskesmas
serta manajemennya.
Struktur organisasi Puskesmas ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, kemudian Kepala Puskesmas menetapkan penanggung
jawab program di Puskesmas. Sebagai acuan dapat dipergunakan pola
struktur organisasi Puskesmas sebagai berikut:
1. Kepala Puskesmas
2. Unit Tata Usaha yang bertanggungjawab membantu Kepala Puskesmas
dalam pengelolaan:
a. Perencanaan dan Penilaian Kinerja
b. Pengolahan data dan informasi
c. Pencatatan dan Pelaporan (SP2TP)
d. Keuangan
e. Kepegawaian dan aset barang serta kebutuhan umum
3. Koordinator Tim Mutu Puskesmas
4. Unit Pelaksana Teknis Fungsional Puskesmas:
a. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), terdiri dari UKM
pemberdayaan serta UKM surveilans dan pengendalian penyakit .
1) UKM pemberdayaan terdiri dari penanggung jawab:
a) Perkesmas (Keperawatan Kesehatan Masyarakat)
b) KIA dan KB
12

c) UKS dan ARU
d) Perbaikan gizi
e) Kesehatan lingkungan
f) Kesehatan jiwa
g) Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
h) Sistem Kewaspadaan Dini dan Penanggulangan KLB
i) Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
j) Kesehatan Indera
k) Battra
l) Kesehatan Keluarga
m) Poskestren
n) Pengawasan Makanan dan Minuman
o) Kesehatan Olahraga
p) Penggunaan Obat secara Rasional (POR)
2) UKM surveilans dan pengendalian penyakit
a) Imunisasi
b) P2 Demam Berdarah Dengue ( DBD)
c) P2 Diare
d) P2 Tuberculosis
e) P2 Morbus Hansen/Kusta
f) P2 Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)
g) Surveilans Penyakit
h) Narkotika, Psikotropika dan Zat adiktif (Napza)
i) Kesehatan Jemaah Haji dan Matra
j) Penyakit Tidak Menular (PTM)
b. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas yaitu UKP rawat
jalan yang terdiri dari penanggung jawab:
1) Poli Umum
2) Poli KIA/KB
3) Poli Gigi
4) Klinik Gizi
5) Ambulan
6) Unit Gawat Darurat
7) Radiologi
8) Laboratorium
9) Kamar Obat/Apotik dan Gudang Obat
10) Puskesmas Keliling
5. Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi:
a. Unit Puskesmas Pembantu, yang mengkoordinir beberapa bidan dan
perawat Ponkesdes yang mejadi wilayah binaannya
b. Ponkesdes (Pondok Kesehatan Desa)
c. Polindes (Pondok Bersalin Desa)

13

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS



































Gambar 2.1. Struktur Organisasi Puskesmas Rawat Jalan


Keterangan:
Garis pertanggung jawaban
Polindes sebagai UKBM tetapi bertanggung jawab
langsung kepada Kepala Puskesmas

Dalam realisasi pelaksanaan penyusunan struktur organisasi dan penempatan
petugas dapat dilakukan secara fleksibel, bergantung kepada jumlah dan jenis tenaga,
kegiatan dan fasilitas di masing-masing Puskesmas. Selain itu, juga dapat
dimodifikasi sesuai kemudahan koordinasi dan integrasi personal maupun program
serta akses layanan.


Kepala Puskesmas

Perkesmas
KIA-KB
UKS, UKGS dan
ARU
Perbaikan Gizi
Kesehatan Jiwa
Kesehatan Kerja
Promkes dan
Pemberdayaan
Masyarakat
Kesling
Kesehatan Indera
Battra
Kesehatan Usila
Kesehatan Olah
Raga
Poskestren
Pengawasan
makmin
POR




Koordinator Puskesmas
Pembantu


Poli Umum
Poli KIA-KB
Poli Gigi
Klinik Gizi
UGD
Laboratorium
Kamar obat dan
Gudang Obat
Ambulan
Pusling


Kepala Tata Usaha
Koordinator Upaya
Kesehatan Masyarakat
(Surveilans dan
Pengendalian Penyakit)
Koordinator Upaya Kesehatan
Perorangan

Penanggung Jawab


Kepegawaian
dan Umum
Koordinator
Ponkesdes

Bendahara SP2TP
Polindes


Koordinator Upaya
Kesehatan Masyarakat
(Pemberdayaan)
Penanggung Jawab

Imunisasi
P2 DBD
P2 Diare
P2 TB
P2 Kusta
P2 ISPA
Surveilans KLB
Bencana
Napza
Kes Jemaah Haji
PTM






Penanggung Jawab


Polindes


Koordinator Tim
Manajemen Mutu
14

Ketentuan:
1. Struktur organisasi yang dipampang di dinding tergantung dari kegiatan dan
beban tugas masing-masing Puskesmas.
2. Penyusunan struktur organisasi Puskesmas di satu Kabupaten/Kota dilakukan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3. Terdapat struktur organisasi Puskesmas yang ditandatangani oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
4. Ada kajian terhadap struktur organisasi yang dilakukan secara periodik
untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan Puskesmas.
5. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/penyempurnaan struktur
organisasi.

B. Uraian Tugas
Uraian tugas adalah pernyataan tertulis untuk setiap tingkat jabatan dalam unit
kerja yang mencerminkan fungsi, tanggung jawab dan kualitas yang dibutuhkan.
Uraian tugas merupakan dasar utama untuk dapat memahami dengan tepat tugas dan
tanggung jawab serta akuntabilitas setiap petugas di Puskesmas dalam melaksanakan
peran dan fungsinya.
Uraian tugas seluruh pegawai Puskesmas dibuat, ditetapkan dan dipantau
pelaksanaan tugasnya oleh Kepala Puskesmas. Uraian tugas dikaji ulang secara
regular dan jika perlu dapat dilakukan perubahan.
Setiap petugas di Puskesmas harus mempunyai uraian tugas yang memuat tugas
pokok dan tugas integrasi serta tanggung jawab, wewenang dan hubungan kerja
antar sesama petugas. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait
serta didistribusikan kepada pengemban tugas, merupakan pedoman dan pegangan
bagi setiap pegawai untuk melaksanakan kegiatan sehari-hari. Ada Surat Keputusan,
uraian tugas dan tanggung jawab petugas pengelola keuangan serta petugas
inventaris.
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin
pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang
diharapkan serta memberi jaminan hukum bagi penanggung jawab serta pelaksana
program. Berikut antara lain uraian tugas pegawai di Puskesmas. Contoh format
terdapat pada lampiran 2.

Kepala Puskesmas, mempunyai tugas:
1. Mengkoordinir penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas berdasarkan data
program Dinas Kesehatan.
2. Merumuskan kebijakan operasional dalam bidang pelayanan kesehatan
masyarakat.
3. Memberikan tugas pada staf dan unit-unit, Puskesmas Pembantu, dan Ponkesdes.
4. Memimpin urusan Tata Usaha, unit-unit pelayanan, Puskesmas pembantu,
Ponkesdes dan staf dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan masyarakat
agar pelaksanaan tugas berjalan sesuai dengan rencana kerja yang telah
ditetapkan.
5. Menilai prestasi kerja staf sebagai bahan pertimbangan dalam peningkatan
karier.



15


6. Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan Puskesmas berdasarkan
realisasi program kerja dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku sebagai bahan dalam menyusun program kerja berikutnya.
7. Mempunyai tugas pokok dan fungsi memimpin, mengawasi dan
mengkoordinir.
8. Kegiatan Puskesmas yang dapat dilakukan dalam jabatan struktural dan
jabatan fungsional.
9. Menyusun rencana kerja dan kebijakan teknis Puskesmas.
10. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi program/kegiatan
Puskesmas.
11. Memimpin pelaksanaan kegiatan di Puskesmas penyelenggaraan
pertemuan berkala (Mini Lokakarya bulanan dan tribulanan).
12. Bertanggung jawab atas penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
melalui analisis dan perumusan masalah berdasarkan prioritas.
13. Bertanggung jawab atas Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) secara
terinci dan lengkap.
14. Mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas.
15. Membina petugas Puskesmas.
16. Bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan, orientasi dan
program pelatihan staf untuk menjaga kemampuan dan meningkatkan
pelayanan sesuai kebutuhan.
17. Membangun kerjasama dengan berbagai pihak terkait di kecamatan,
Lintas Sektor, penyedia pelayanan kesehatan tingkat pertama swasta,
perorangan serta masyarakat dalam pengembangan UKBM.
18. Bertanggung jawab atas penyelenggaraan pelaksanaan program-program
di Puskesmas.
19. Memberikan umpan balik hasil kegiatan kepada semua staf Puskesmas.
20. Melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala.
21. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan sebagai bahan informasi dan
pertanggung jawaban kepada Kepala Dinas Kesehatan.
22. Mengolah dan menganalisa data, untuk selanjutnya diinformasikan atau
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, serta pihak yang
berkepentingan lainnya.
23. Membuat Surat Keputusan tentang pengelola keuangan, penanggung
jawab barang inventaris, tim manajemen mutu Puskesmas, dll
24. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Kepala Urusan Tata Usaha, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan urusan Tata Usaha berdasarkan data program
Puskesmas.
2. Membagi tugas kepada staf agar pelaksanaan tugas dapat dilaksanakan.
3. Mengkoordinasikan para staf dalam menyusun program kerja
Puskesmas agar terjalin kerjasama yang baik.
4. Memberi petunjuk kepada staf dengan petunjuk kerja yang diberikan agar
tercapai keserasian dan kebenaran kerja.
5. Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administratif dan manajemen di
Puskesmas. Untuk mendukung Kepala Puskesmas menjalan tugas dan
fungsinya mengelola Puskesmas.
16

6. Mengarsipkan surat masuk dan surat keluar.
7. Bertanggung jawab atas administrasi, membantu pengelolana
keuangan, dan pengelolaan sumberdaya lainnya.
a. Menyiapkan SK bendahara barang, SK penanggung jawab pengelola
barang, SK penanggung jawab kendaraan.
b. Membuat perencanaan kebutuhan dan Pemeliharaan Barang Unit.
c. Membuat data stok barang.
d. Menjaga kelengkapan alat-alat yang diperlukan.
e. Membuat data asset di masing-masing ruangan.
f. Melaksanakan up dating daftar inventaris sebagai bahan laporan.
g. Melakukan evaluasi perawatan alat kesehatan.
h. Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan.
i. Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan.
8. Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara keseluruhan.
9. Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas serta data
kesehatan yang diperlukan untuk kepentingan semua pihak yang
membutuhkan:
a. Data pencapaian cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan visualisasi
datanya.
b. Data 10 penyakit terbanyak.
c. Data RKBU (Rencana Kebutuhan Barang Unit) dan RPTBU
(Rencana Pengadaan Triwulan Barang Unit).
d. Data lain.
10. Membuat laporan kegiatan dibidang tugasnya sebagai bahan
informasi dan pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas.
11. Melaksanakan pengelolaan urusan kepegawaian, keuangan,
perlengkapan, surat menyurat, hubungan masyarakat dan urusan umum,
perencanaan serta pencatatan dan pelaporan.
12. Mempunyai tugas pokok di bidang kepegawaian:
a. Membuat struktur organisasi UPTD.
b. Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas.
c. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas.
d. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawab.
e. Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan konsultasi dengan
Kepala Puskesmas.
f. Melakukan file kepegawaian.
13. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
Bendahara, mempunyai tugas:
1. Bendahara Penerimaan, mempunyai tugas:
a. Membuat laporan harian penerimaan (DPD II 62).
b. Membuat catatan harian uang masuk dalam buku kas umum.
c. Memeriksa dan melaporkan kas sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
d. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
2. Bendahara Pengeluaran, mempunyai tugas:
a. Menyusun rencana kegiatan bendahara berdasarkan data program
Puskesmas.
b. Membuat laporan harian pengeluaran.
17

c. Membuat catatan bulanan uang masuk dan uang keluar dalam buku
kas umum.
d. Melakukan evaluasi hasil kegiatan keuangan.
e. Memeriksa dan melaporkan kas sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
f. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

Petugas Loket, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan pelayanan di loket berdasarkan data program
Puskesmas.
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan di loket dan koordinasi dengan lintas
program terkait sesuai dengan prosedur dan ketentuan.
3. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di loket secara keseluruhan.
4. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
pelayanan sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas.
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

Petugas medis dan paramedis UGD, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kerja pelayanan gawat darurat.
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan gawat darurat.
3. Melaksanakan pelayanan medis dan keperawatan sesuai standar prosedur
operasional, SPM, Standar Pelayanan Publik (SPP) tata kerja dan
kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
4. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap
serta dapat dipertanggungjawabkan, termasuk memberi kode diagnosa
menurut ICD X.
5. Membuat pelaporan dan visualisasi data pelayanan gawat darurat.
6. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan UGD.
7. Meningkatkan mutu pelayanan UGD Puskesmas.
8. Melaporkan pelaksanaan gadar secara berkala kepada penanggung jawab.
9. Melakukan rujukan kasus yang tidak dapat ditangani di Puskesmas.
10. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

Petugas Promosi Kesehatan, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan promosi kesehatan berdasarkan data program
Puskesmas
2. Melakukan penyuluhan kesehatan, pengembangan UKBM,
pengembangan Desa Siaga Aktif dan pemberdayaan masyarakat dalam
PHBS sesuai SOP serta mengkoordinasikan dengan lintas program
terkait.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data promosi
kesehatan sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kegiatan promosi kesehatan secara keseluruhan.
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.




18

Petugas Kesehatan Lingkungan, mempunyai tugas:
1. Di dalam gedung
a. Menyusun rencana kegiatan Kesehatan Lingkungan berdasarkan
data program Puskesmas.
b. Melakukan kegiatan pembinaan kesehatan lingkungan yang meliputi
pengawasan dan pembinaan SAB, pengawasan dan pembinaan
JAGA, pegawasan dan pembinaan TTU (Tempat Tempat
Umum)/TPM (TempatPengolahan Makanan) Pestisida, pelayanan
klinik sanitasi, penyuluhan kesehatan lingkungan dan
koordinasi lintas program terkait sesuai dengan prosedur/SOP.
c. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
kesehatan lingkungan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
d. Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesehatan lingkungan secara
keseluruhan.
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
f. Menerima kartu rujukan status dari petugas poliklinik.
g. Mempelajari kartu status/rujukan tentang diagnosis oleh petugas
poliklinik.
h. Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya,
karakteristik penderita yang meliputi umur, jenis kelamin,
pekerjaan dan alamat, serta diagnosis penyakitnya kedalam buku
register.
i. Melakukan wawancara atau konseling dengan penderita/keluarga
penderita, tentang kejadian penyakit, keadaan lingkungan, dan
perilaku yang diduga berkaitan dengan kejadian penyakit.
j. Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku
yang berkaitan dengan kejadian penyakit yang diderita.
k. Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
l. Bila diperlukan, membuat kesepakatan dengan penderita atau
keluarganya tentang jadwal kunjungan lapangan.
2. Luar Gedung
Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati antara penderita atau
keluarganya dengan petugas, petugas kesehatan lingkungan melakukan
kunjungan lapangan/rumah dan diharuskan melakukan langkah - langkah
sebagai berikut:
a. Mempelajari hasil wawancara atau konseling di dalam gedung
(Puskesmas).
b. Menyiapkan dan membawa berbagai peralatan dan kelengkapan
lapangan yang diperlukan seperti formulir kunjungan lapangan,
media penyuluhan, dan alat sesuai dengan jenis penyakitnya.
c. Memberitahu atau menginformasikan kedatangan kepada
perangkat desa/kelurahan (kepala desa/lurah, sekretaris, kepala
dusun atau ketua RW/RT) dan petugas kesehatan/ bidan di desa.
d. Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan
perilaku, serta konseling sesuai dengan penyakit/masalah yang ada.
e. Membantu menyimpulkan hasil kunjungan lapangan.
f. Memberikan saran tindak lanjut kepada sasaran (keluarga penderita
dan keluarga sekitar).
g. Apabila permasalahan yang ditemukan menyangkut sekelompok
19

keluarga atau kampung, informasikan hasilnya kepada petugas
kesehatan di desa/ kelurahan, perangkat desa/kelurahan (kepala
desa/lurah, sekretaris, kepala dusun atau ketua RT/RW) , kader
kesehatan lingkungan serta lintas sektor terkait di tingkat
Kecamatan untuk dapat ditindaklanjuti secara bersama.

Petugas KIA-KB, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kerja pelayanan KIA-KB berdasarkan data program.
2. Melaksanakan ANC (Ante Natal Care), INC ( Intra Natal Care), PNC
(Post Natal Care), perawatan neonatus, pelayanan KB, penyuluhan KIA-
KB dan koordinasi lintas program sesuai dengan prosedur/SOP.
3. Melaksanakan asuhan kebidanan.
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan sesuai standar prosedur operasional,
SPM, Standar Pelayanan Publik (SPP) tata kerja dan kebijakan yang telah
ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
5. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap
serta dapat dipertanggungjawabkan termasuk memberi kode diagnosa
menurut ICD X.
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan KIA-
KB sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
7. Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan pelaksanaan
kegiatan kebidanan secara berkala kepada penanggung jawab.
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

Petugas Imunisasi, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan Imunisasi berdasarkan data program
Puskesmas
2. Melakukan pemberian imunisasi, sweeping imunisasi, penyuluhan
imunisasi, penanganan KIPI dan koordinasi lintas program terkait sesuai
prosedur dan ketentuan..
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan imunisasi serta visualisasi
data sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan imunisasi.
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

Petugas Surveilans, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan surveilans berdasarkan data program
Puskesmas
2. Melakukan, pengamatan penyakit yang berkesinambungan, meliputi
pengumpulan data, pengolahan, analisis dan visualisasi data serta
melakukan penyelidikan epidemiologi, penanggulangan KLB dan
koordinasi lintas program terkait sesuai prosedur dan ketentuan.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.


20

Petugas Gizi, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan peningkatan gizi masyarakat berdasarkan
data program Puskesmas.
2. Melaksanakan pembinaan posyandu, PSG (Pemantauan Status Gizi),
pemantauan konsumsi gizi (PKG), pemantauan penggunaan garam
beryodium, ASI eksklusif, pemberian kapsul vitamin A, pemberian tablet
Fe, penyuluhan gizi dan koordinasi lintas program sesuai dengan
prosedur/SOP.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

Petugas P2M, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan P2M (Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit Menular) berdasarkan data program Puskesmas.
2. Melaksanakan P2TB, P2 Kusta, P2 malaria, P2 DBD, P2 ISPA, P2
Diare, P2 HIV-AIDS, P2 filariasis, Imunisasi dan surveilans dan
koordinasi lintas program sesuai dengan prosedur/SOP.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

Petugas medis dan atau paramedis Pengobatan Dasar, mempunyai tugas:
1. Melaksanakan dan memberikan upaya pengobatan dasar dengan penuh
tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya serta sesuai
standar profesi dan peraturan perundangan yang berlaku.
2. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pengobatan dasar di Puskesmas.
3. Melaksanakan pelayanan medik/asuhan keperawatan sesuai SOP,
Standar Pelayanan Minimal (SPM), Standar Pelayanan Publik (SPP) tata
kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
4. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan promotif dan
edukatif.
5. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap serta
dapat
dipertanggung jawabkan termasuk memberi kode diagnosa penyakit
menurut ICD X.
6. Melakukan pencatatan dan menyusun pelaporan serta visualisasi
data kegiatan pengobatan dasar sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
7. Mengidentifikasi, merencanakan, memecahkan masalah dan
melakukan evaluasi kinerja program pengobatan dasar.
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

Petugas medis dan atau paramedis Gigi dan Mulut, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kerja dan kebijaksanaan tehnis pelayanan kesehatan
gigi.
2. Menentukan pola pelayanan dan tata kerja.
21

3. Memimpin pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan gigi.
4. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi kegiatan
pelayanan kesehatan gigi.
5. Merencanakan, melaksanakan dan mengawasi kegiatan mutu pelayanan
kesehatan gigi.
6. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik dengan penuh
tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya serta sesuai standar
profesi dan peraturan perundangan yang berlaku.
7. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan promotif dan
preventif.
8. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap
serta dapat dipertanggungjawabkan termasuk memberi kode diagnosa
menurut ICD X.

Petugas paramedik gigi, mempunyai tugas:
1. Melaksanakan pelayanan medik/asuhan keperawatan gigi dan mulut
sesuai SOP, Standar Pelayanan Minimal (SPM), Standar Pelayanan
Publik (SPP) tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas.
2. Melakukan pencatatan dan menyusun pelaporan serta visualisasi data
kegiatan gigi dan mulut sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
3. Mengidentifikasi, merencanakan, memecahkan masalah, mengevaluasi
kinerja program kesehatan/gigi dan mulut.
4. Melaksanakan dan menjaga keselamatan klinik pelayanan kesehatan
gigi meliputi keamanan dan kebersihan alat, ruangan serta pencegahan
pencemaran lingkungan.
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

Petugas Kefarmasian Kamar Obat, mempunyai tugas:
1. Beserta Kepala Puskesmas menyusun perencanaan upaya pengelolaan
dan pelayanan kefarmasian.
2. Menyusun rencana kegiatan pelayanan obat di kamar obat berdasarkan
data program Pelayanan Kesehatan Dasar Puskesmas.
3. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian dengan penuh tanggung
jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.
4. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian sesuai SOP, SPM, tata kerja
dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Apoteker dan Kepala
Puskesmas.
5. Menyerahkan obat sesuai resep ke pasien.
6. Memberikan informasi tentang pemakaian dan penyimpanan obat kepada
pasien.
7. Menyimpan, memelihara dan mencatat mutasi obat dan
perbekalan kesehatan yang dikeluarkan maupun yang diterima oleh
kamar obat dalam bentuk buku catatan mutasi obat.
8. Melaksanakan pengelolaan obat termasuk pencatatan dan pelaporan
secara baik, lengkap serta dapat dipertanggungjawabkan.
9. Membuat pencatatan dan pelaporan pemakaian dan permintaan obat
serta perbekalan kesehatan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas, pencatatan dan
22

pelaporan penggunaan obat secara rasional serta penggunaan obat
generik.
10. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan obat di kamar obat.
11. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

Petugas Gudang Obat, mempunyai tugas:
1. Penerimaan, penyimpanan, pendistribusian obat dan perbekalan
kesehatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ke unit pelayanan dan
berkoordinasi dengan lintas program terkait.
2. Pengendalian penggunaan persediaan dan pencatatan pelaporan.
3. Menjaga mutu dan keamanan obat serta perbekalan kesehatan dan
kebersihan ruangan.
4. Menyusun rencana kebutuhan obat dan kegiatan distribusi obat
berdasarkan data program Puskesmas.
5. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan di bidang tugasnya
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
6. Melaksanakan stok opname obat minimal satu tahun sekali.
7. Melakukan evaluasi hasil kegiatan gudang obat secara keseluruhan.
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

Petugas Laboratorium, mempunyai tugas:
1. Melaksanakan pelayanan laboratorium sesuai SOP, SPM, tata kerja dan
kebijakan yang telah ditetapkan dan kepala Puskesmas.
2. Meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas dengan melaksanakan
upaya pelayanan Laboratorium dengan penuh tanggung jawab sesuai
keahlian/standar profesi dan kewenangannya.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data yang
perlu secara baik, lengkap serta dapat dipertanggungjawabkan
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan beserta Kepala
Puskesmas menyusun perencanaan upaya pelayanan laboratorium.
5. Melaksanakan upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3
Laboratorium).
6. Menyiapkan bahan rujukan spesimen.
7. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

Petugas Kebersihan Puskesmas, mempunyai tugas:
1. Mempunyai program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
2. Melaksanakan kebersihan lingkungan sesuai program kerja.

Petugas Pengelola Barang/Penanggung Jawab Barang Inventaris,
mempunyai tugas:
1. Mempunyai arsip daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan program.
2. Menerima, menyimpan, memelihara barang/asset Puskesmas.
3. Melakukan pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
4. Membuat perencanaan penyimpanan barang baru dan lama.
5. Perencana kebutuhan dan pemeliharaan barang unit.
23

6. Membuat program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.
7. Melakukan pemeriksaan standar jumlah, jenis dan kondisi alat
8. Melakukan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja
9. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

Petugas penanggung jawab kendaraan, mempunyai tugas:
1. Mempunyai program kerja perawatan/pemeliharaan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
2. Melaksanakan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja.

Petugas UKS, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan UKS berdasarkan data program Puskesmas.
2. Melaksanakan kegiatan UKS dan berkoordinasi dengan lintas program
terkait sesuai dengan prosedur.
3. Melakukan evaluasi hasil kegiatan UKS.
4. Membuat pencatatan, pelaporan dan visualisasi data sebagai bahan
informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
5. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

Koordinator Upaya Rawat Inap, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan Unit perawatan berdasarkan data program.
2. Membagi tugas kepada petugas rawat inap agar pelaksanaan tugas data
dilaksanakan dengan baik.
3. Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat inap dan perawatan kesehatan
masyarakat.
4. Melakukan evaluasi hasil kegiatan unit rawat inap.
5. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data sebagai bahan
.informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas
6. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

Tenaga lainnya (tenaga teknis UKP dan UKM), mempunyai tugas:
Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan untuk menunjang kegiatan
pelayanan Puskesmas dengan penuh tanggung jawab sesuai tugas dan
fungsinya serta melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.

2.1.1.1.4. Jam Kerja
Jam kerja Puskesmas yang terpampang di dinding diselenggarakan
dengan jam buka dan jam tutup dengan tepat waktu, disesuaikan dengan
kebutuhan masyarakat dan diberlakukan berdasarkan peraturan daerah yang
telah ditetapkan. Pelayanan diberikan sesuai dengan jam kerja yang ditentukan
dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan
pelayanan.

2.1.1.1.5. Jenis Pelayanan
Jenis pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh
Puskesmas kepada masyarakat.



24

Ketentuan:
1. Jenis pelayanan yang terpampang di Puskesmas sesuai Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas serta telah dikembangkan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
2. Ada kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan di Puskesmas.
3. Ada ketetapan Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas.
4. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan sehingga pengguna mengetahui
dan memahami jenis pelayanan Puskesmas serta dapat memanfaatkannya.
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan dasar yang terdiri dari
upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat. Upaya tersebut
dikelompokkan menjadi dua yaitu:
A. Upaya Kesehatan Wajib
Upaya Kesehatan Wajib adalah upaya pelayanan kesehatan yang ditetapkan
berdasarkan komitmen nasional, regional dan global yang mempunyai daya
ungkit tinggi terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
Ada enam (6) Upaya Kesehatan Wajib Puskesmas, yaitu:
1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat.
2. Upaya Kesehatan Lingkungan.
3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana.
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat.
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit.
6. Upaya Pengobatan Dasar, terdiri dari:
a. Upaya Pengobatan.
b. Upaya Kegawatdaruratan.
c. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut.
d. Upaya pelayanan Laboratorium.
Pelayanan kesehatan di Puskesmas dititik beratkan pada kegiatan promotif dan
preventif daripada kuratif dan rehabilitatif.
B. Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya Kesehatan Pengembangan yang dimaksud adalah upaya kesehatan
yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan di masyarakat sesuai
dengan kebutuhan masyarakat desa/kelurahan dan kemampuan Puskesmas
setempat, meliputi:
1. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat.
2. Upaya Kesehatan Sekolah.
3. Upaya Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran.
4. Upaya Kesehatan Kerja.
5. Upaya kesehatan Olahraga.
6. Upaya Kesehatan Jiwa.
7. Upaya Usia Lanjut.
8. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional.









25

Tabel 2.1. Jenis Pelayanan yang dilakukan Puskesmas
No Jenis Pelayanan
Puskesmas
Rawat Jalan
Puskesmas
Rawat Inap/PONED
1. Pelayanan di dalam gedung
a. Pengobatan Umum ada ada
b. Pengobatan Gigi dan Mulut ada ada
c. Pelayanan Gawat Darurat Ada, tidak 24 jam Ada, 24 jam
d. Pelayanan KIA-KB ada ada
e. Imunisasi ada ada
f. Persalinan Ada, Jam Kerja Ada, 24 jam
g. Pelayanan Kefarmasian Ada, jam kerja Ada, 24 jam on call
h. Pelayanan Laboratorium Ada, jam kerja Ada, 24 jam on call
i. Konsultasi Gizi dan Laktasi ada ada
j. Klinik Sanitasi ada ada

k. Penyuluhan Kesehatan/Konsultasi
Kesehatan dan Konseling
ada ada
l. Pelayanan Ambulan ada ada
m. Pelayanan Rawat Inap Tidak ada ada
2. Pelayanan diluar gedung
a. Pengobatan Umum ada ada
b. Pelayanan KIA-KB ada ada
c. Penyuluhan Kesehatan ada ada

d. Pembinaan Desa Siaga dan
Poskesdes
ada ada
e. Pembinaan PHBS ada ada
f. Posyandu ada ada
g. Pembinaan UKBM ada ada
h. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut ada ada

2.1.1.1.6. Persyaratan Pelayanan
Persyaratan pelayanan adalah persyaratan teknis dan administrasi yang
diperlukan untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis pelayanannya.
Persyaratan pelayanan terpampang di dinding/diumumkan dengan
menempatkannya di tempat yang mudah dilihat oleh pengguna pelayanan,
contoh:
Persyaratan Pelayanan Poli Umum (loket):
1. Membawa Kartu Berobat.
a. Membawa Kartu ASKES bagi pengguna layanan ASKES.
b. Membawa Kartu JAMKESMAS bagi pengguna layanan JAMKESMAS.
c. Membawa Kartu JAMKESMASDA bagi pengguna layanan
JAMKESMASDA.
d. Membawa Kartu Jaminan Kesehatan Perusahaan bagi pengguna layanan
perusahaan.
e. Membawa kartu berobat dari Puskesmas setempat.
f. Kartu pengenal lain sesuai ketentuan daerah masing- masing.
2. Setiap pelanggan harus mengambil nomor antrian di loket pendaftaran.
3. Setiap pelanggan akan dipanggil sesuai nomor antrian untuk mendaftar di
loket.
4. Setiap pelanggan menunggu di ruang tunggu Puskesmas untuk dipanggil sesuai
dengan urutan rekam medik.

2.1.1.1.7. Biaya (Tarif)
Biaya/tarif yang berlaku diumumkan kepada masyarakat,
terpampang di dinding dan sesuai dengan Perda atau aturan yang berlaku.
26

2.1.1.1.8. Alur Pelayanan
Alur pelayanan yaitu alur yang bertujuan memberi informasi kepada
masyarakat, tentang tahapan pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat dalam mencapai tujuan pengobatan. Alur pelayanan
yang harus ada adalah:
1. Alur pelayanan Puskesmas.
2. Pendaftaran pasien.
3. Pelayanan loket.
4. Pelayanan UGD.
5. Pemeriksaan dan pengobatan pasien di ruang pengobatan.
6. Pemeriksaan ibu hamil, pelayanan ibu nifas, pelayanan kamar bersalin.
7. Pelayanan imunisasi.
8. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut.
9. Pelayanan kefarmasian/obat.
10. Pelayanan laboratorium.
11. Pelayanan klinik sanitasi.
12. Peningkatan gizi.
13. Pelayanan P2M dan PTM.
14. Pengaduan.
15. Pelayanan rujukan dan lain-lain.
Alur pelayanan dibuat dalam bentuk skema, dibingkai dan ditempel di
dinding agar mudah diketahui dan sebagai penunjuk jalan bagi pasien maupun
pengunjung unit pelayanan kesehatan (lihat lampiran 1).
Pembuatan alur pelayanan ini sekaligus dapat diikuti dengan identifikasi
berbagai hambatan/kendala yang membuat alur pelayanan ini tidak jalan atau
membutuhkan waktu yang lama. Alur disesuaikan dengan kasus agar segera
mendapat penanganan.

2.1.1.1.9. Peta Wilayah Kerja
Peta wilayah kerja menggambarkan data umum tentang wilayah kerja
Puskesmas, yang meliputi keterangan desa, batas wilayah, sarana prasarana dll,
untuk perencanaan & pelaksanaan program serta untuk memudahkan
terpantaunya sasaran pelayanan kesehatan.

2.1.1.1.10. Denah Bangunan dan Papan Nama Ruangan
Puskesmas mempunyai denah bangunan yang berisi letak ruangan-
ruangan yang dimilikinya untuk memberikan informasi ke masyarakat tentang
tempat/lokasi pelayanan. Ruangan di Puskesmas diberikan papan nama sesuai
dengan jenis pelayanannya.

2.1.1.1.11. Kawasan Bebas Rokok
Menurut Undang Undang Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan, Instruksi Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 84/ MENKES/Isnt/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat
Kerja dan Sarana Kesehatan serta Surat Edaran Gubernur Jawa Timur Nomor
440/ 1333/ 031/ 2005 Tentang Kawasan Tanpa Rokok (KTR), maka lingkup
Puskesmas adalah lokasi kawasan bebas rokok.



27

2.1.1.1.12. Hak dan Kewajiban Pasien
Hak dan kewajiban pasien ditetapkan dan di sosialisasikan kepada
masyarakat dan semua pihak yang terkait. Hal ini tercermin dalam kebijakan dan
prosedur penyelenggaraan Puskesmas
1. Hak pasien
Setiap pasien Puskesmas mempunyai hak:
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang
berlaku di Puskesmas.
b. Mendapatkan informasi atas:
1) Penyakit yang diderita.
2) Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif
lainnya.
3) Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan
agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
c. Meminta konsultasi medis.
d. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan.
e. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi.
f. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
g. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan
masyarakat.
h. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
2. Kewajiban pasien
a. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk kunjungan pertama kali.
b. Membawa kartu berobat:
1) Pengguna layanan PT.ASKES membawa kartu ASKES.
2) Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN atau
JAMKESDA.
3) Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung
membawa kartu kunjungan/berobat.
c. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
d. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan.
e. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.

2.1.1.1.13. Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan
1. Hak Penyedia Layanan/Petugas
a. Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai
dengan standar profesinya.
b. Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan
tindakan yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
28

2. Kewajiban Penyedia Layanan/Petugas.
a. Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan prosedur
tetap/SOP pelayanan.
b. Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik
itu waktu, persyaratan, hasil dan biaya serta kompensasi pelayanan.
c. Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati ketentuan
pelayanan dan memberikan saran agar tidak terulang lagi.
d. Berusaha untuk memenuh kebutuhan pengguna layanan semaksimal
mungkin, sehingga tercapai kepuasan pengguna layanan.
e. Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat terhadap pelayanan.

2.1.1.1.14. Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin
tertentu dengan memberikan langkah-langkah yang benar dan terbaik berdasarkan
keilmuan dan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan
fungsi pelayanan untuk membantu mengurangi kesalahan dan pelayanan sub
standar.SOP bermanfaat sebagai acuan dan dasar bagi tenaga pelaksana dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan bermutu. Selain hal tersebut standar dapat
meningkatkan efektifitas dan efisiensi pekerjaan, serta melindungi masyarakat
dari pelayanan tidak bermutu. Staf medis dan non medis berperan aktif dalam
pembuatan SOP serta disahkan oleh Kepala Dinas Kesehatan/Kepala Puskesmas.
Dokumen SOP meliputi penomoran, tanggal terbit, catatan tentang
revisi, pemberlakuan dan tanda tangan Kepala Puskesmas. SOP harus disertai
dengan instruksi kerja yang menjelaskan secara rinci tata cara tentang hal tersebut
diatas. Seluruh kegiatan yang berkaitan harus dilaksanakan sesuai dengan
prosedur dan instruksi kerja yang ada. SOP dan instruksi kerja tersebut harus
dievaluasi secara berkala. Standar pelayanan medik yang penting dibuat dalam
bentuk algoritma medik, misalnya standar penatalaksanaan diare,
penatalaksanaan demam pada anak, penatalaksanaan anak dengan batuk dan
kesulitan bernafas, penatalaksanaan pasien TB paru, dan lain-lain.

Tabel 2.2.Jumlah dan Jenis SOP di Puskesmas Berdasarkan Jenis
Program/Tempat
No Jenis SOP Puskesmas
Jumlah SOP
Puskesmas
Rawat Jalan
Puskesmas
Rawat Inap/
PONED
I SOP Rawat Jalan, terdiri dari
A. SOP Loket 1 1
B. SOP Tata Usaha 12 12
C. SOP Manajemen Ketenagaan 5 5
D. SOP Manajemen Mutu 4 4
E. SOP PPI 11 11
F. SOP Peralatan 5 5
G. SOP Keuangan 5 5
H. SOP Promosi Kesehatan 4 4
I. SOP Kesehatan Lingkungan 6 6
J. SOP KIA 12 12
K. SOP KB 7 7
29

L. SOP ARU 6 6
M. SOP Klinik Gizi 15 17
N. SOP Poli Umum 17 17
O. SOP UGD 27 27
P. SOP Ambulan 4 4
Q. SOP Poli Gigi 14 14
R. SOP Laboratorium 9 9
S. SOP Pelayanan Kefarmasian 11 12
T. SOP Gudang Obat 7 7
U. SOP Pencegahan Penyakit 10 10
V. SOP Pemberantasan Penyakit 21 21
W. SOP UKS dan UKGS 10 10
X. SOP Perkesmas 4 4
Y. SOP Kesehatan Jiwa 5 5
Z. SOP Mata dan Telinga 10 13
II SOP Rawat Inap 0 22
III SOP Rawat Inap PONED 0 17

Tabel 2.3. Rincian jenis SOP di Puskesmas
1. SOP Puskesmas
Rawat Jalan

N. Poli Umum

V. Pemberantasan
Penyakit
A. Loket
1. Pendaftaran
2. Pelayanan
Pemulangan Pasien

B. Tata Usaha
1. Surat Masuk
2. Surat Keluar
3. Lokakarya Mini
Bulanan
4. Lokakarya Mini
Tribulanan
5. KIR Dokter (Surat
Keterangan Sehat)
6. Rujukan
7. Prosedur Pelayanan
Customer Service
8. Prosedur Analisa
Data untuk Diproses
Menjadi Informasi
9. Penilaian Kinerja
Puskesmas


C. Manajemen
Ketenagaan
1. Penyelenggaraan
Administrasi
1. Rekam Medik
2. Pemeriksaan
Pelayanan Poli
Umum (Anamnesa,
Pemeriksaan Fisik,
Diagnosa dan Terapi)
3. Pengukuran Tekanan
Darah, Nadi, Suhu
dan Pernafasan.
4. Pengukuran Tinggi
Badan dan Berat
Badan
5. Pemberian Oksigen
6. Penatalaksanaan
Diare
7. Penatalaksanaan
Demam pada Anak
8. Penatalaksanaan
ISPA dan
Batuk/Asma
9. Penatalaksanaan
Pasien TB Paru
10. Penatalaksanaan
Hipertensi
11. Penatalaksanaan DM
12. Penanganan Kejang
Demam
13. Penanganan
TBC
1. Pelayanan TB
2. Diagnosis TB
3. Pencatatan dan
Pelaporan
Program P2 TB

Kusta
1. Pemeriksaan
Penderita Kusta
2. Diagnosis Kusta
3. Pencatatan dan
Pelaporan Program
P2 Kusta

ISPA
1. Deteksi Dini ISPA
2. Penatalaksanaan
ISPA
3. Pencatatan dan
Pelaporan ISPA
4. Penyimpanan BHP
P2 ISPA

Pneumonia
Deteksi Dini
Pneumonia

30

Kepegawaian
(Kenaikan Pangkat,
Kenaikan Gaji
Berkala, Daftar
Urutan
Kepegawaian dll)
2. Susunan/Peta
Jabatan
(Struktural dan
Fungsional)
3. Pemeliharaan File
Kepegawaian
4. Menghitung
Kebutuhan Diklat
5. Rekapitulasi Daftar
Hadir

D. Manajemen Mutu
1. Pengelolaan
Pengaduan
2. Pelaksanaan Survey
Kepuasan
Masyarakat dan
Indek Kepuasan
Masyarakat
3. Penilaian Standar
Puskesmas
4. Penilaian Kinerja
Puskesmas

E. Pencegahan dan
Pengendalian
Infeksi (PPI)
1. Kebersihan Tangan
2. Penggunaan Alat
Pelindung Diri
(APD)
3. Penggunaan
Peralatan Perawatan
Pasien
4. Pengendalian
Lingkungan
5. Pemrosesan
Peralatan Pasien dan
Penatalaksanaan
Linen
6. Kesehatan
Karyawan/
Perlindungan
Petugas Kesehatan.
Keracunan Makanan
14. Cuci Tangan
15. Pelayanan Rujukan
16. Penyimpanan BHP
Medis dan Non
Medis Poli Umum
17. Pencatatan dan
Pelaporan Petugas
Poli Umum

O. UGD
1. Rekam Medik
2. Pemeriksaan
Pelayanan Poli
Umum (Anamnesa,
Pemeriksaan Fisik,
Diagnosa dan Terapi)
3. Pengukuran Tekanan
Darah, Nadi, Suhu
dan Pernafasan.
4. Pengukuran Tinggi
Badan dan Berat
Badan
5. Triase
6. Managemen ABC
7. Resusitasi
8. Pembersihan Jalan
Nafas dengan
Suction
9. Pemberian Oksigen
dengan Nasal Kanul
10. Penilaian Kesadaran
Dengan Pemeriksaan
GCS
11. Observasi Pasien
Gawat
12. Cuci Tangan
13. Penatalaksanaan
Luka dan Luka Bakar
14. Penatalaksanaan
Hipoglikemi dan
Hiperglikemi.
15. Pemasangan Infus
dan Pemberian
Cairan.
16. Pemberian Obat
Secara Parenteral
Termasuk Obat Anti
Diabetes.
17. Pemberian Obat
Diare
1. Penatalaksanaan
Diare
2. Pencatatan dan
Pelaporan Program
Diare

DBD
1. Pemeriksaan
Penderita DBD
2. Penatalaksanaan
DBD
3. Pencatatan dan
Pelaporan Program
DBD
4. Pelaksanaan
Penyelidikan
Epidemiologi DBD
dan
Penanggulangan
Fokus DBD bila
memenuhi kriteria

HIV-AIDS
1. Penyuluhan
2. Rujukan/Penawara
n Tes HIV bagi
masyarakat yang
dicurigai HIV
3. Pendampingan
penderita
4. Sosialisasi kondom


W. UKS/UKGS
UKS
1. Penjaringan Siswa
Baru.
2. Penyuluhan Siswa.
3. Pembinaan Guru.
4. Pencatatan dan
Pelaporan UKS.
5. Pengelolaan BHP
UKS/UKGS
6. Penjaringan Murid
kelas I s/d III.
7. Promotif. Preventif
Siswa
8. Pembinaan Guru.
9. Pengobatan Gigi
31

7. Penempatan Pasien.
8. Higiene
Respirasi/Etika
Batuk.
9. Praktek Menyuntik
yang aman.
10. Pengelolaan Limbah
Medis dan Non
Medis.
11. Dekontaminasi,
Pembersihan dan
Sterilisasi Alat.

F. Peralatan
1. Inventarisasi Bahan
Habis Pakai (BHP)
Non Medis Loket
Pendaftaran,
Administrasi
Rujukan, Kesehatan
Lingkungan,
Surveilans,
Kesehatan Jiwa dan
Perkesmas
2. Inventaris Sarana
dan Media Promosi
Kesehatan.
3. Inventarisasi BHP
Medis dan Non
Medis P2 TB, P2
Kusta, P2 ISPA, P2
Diare, Imunisasi.
4. Inventarisasi BHP
Medis dan Non
Medis Poli Umum,
Gawat Darurat,
Kamar Obat, Barang
Gizi, Gudang Obat
dan Laboratorium.
5. Inventarisasi BHP
Medis P2 DBD.

G. Keuangan
1. Perencanaan
(Persiapan, Analisa
Situasi, RUK dan
RPK).
2. Bendahara
BOK/Jampersal/Jam
kesmas.
Suppositoria.
18. Penatalaksanaan
Syok Anafilaktik.
19. Pemberian Injeksi
Intra Muskular,
Subkutan, Intra Vena
melalui Infus.
20. Pemasangan NGT
(Naso Gastric Tube).
21. Pemasangan dan
Pelepasan Kateter
Urine.
22. Informed Concent.
23. Dekontaminasi dan
Sterilisasi Alat.
24. Rujukan.
25. Penggunaan Alat
Pelindung Diri.
26. Penggunaan
Nebulizer,
Sterilisator, Suction
dan USG.
27. Penanganan Tanggap
Darurat Bencana.

P. Ambulan
1. Pelayanan Ambulan.
2. Penanganan Korban.
3. Operasional
Ambulan (Tata
Tertib).
4. Komunikasi dan
Informasi.

Q. Poli Gigi
1. Tumpatan Light
Curing.
2. Pencabutan Gigi
Sulung dan Tetap.
3. Insisi Abses.
4. Open Boor.
5. Penatalaksanaan Gigi
dengan Nekrose
Pulpa.
6. Devitalisasi Pulpa.
7. Informed Concent.
8. Injeksi dengan
Metode Infiltrasi.
9. Injeksi dengan
Mandibular Anestesi.
Siswa yang
Dirujuk.
10. Pencatatan dan
Pelaporan UKGS.

X. Perkesmas
1. Pelayanan dalam
Gedung dan Luar
Gedung.
2. Pencatatan dan
Pelaporan
3. Kunjungan Rumah.
4. Melaksanakan
Asuhan
Keperawatan.

Y. Kesehatan Jiwa
1. Penyuluhan
2. Deteksi Dini
3. Pengobatan
Ganggguan Jiwa
4. Konseling
5. Pencatatan dan
Pelaporan
Kesehatan Jiwa

Z. Mata dan Telinga
1. Pemberian Tetes
Mata, Salep dan
Bebat Mata.
2. Irigasi/Mencuci
Mata.
3. Pemeriksaan
Tajam Penglihatan.
4. Kompres Es pada
Mata.
5. Skreening katarak
6. Pemeriksaan
OMSK
7. Pemeriksaan
serumen
8. Pemeriksaan
Tekanan Bola
Mata.
9. Memberikan
Pertolongan
Pertama pada
Kedaruratan Mata
dan Telinga.
10. Perawatan Pasca
32

3. Bendahara
Penerimaan.
4. Mekanisme
Penggunaan
Anggaran.
5. Mekanisme Audit
Penilaian Kinerja
Keuanga.

H. Promosi Kesehatan
1. Pemberian
Penyuluhan
Kesehatan.
2. Pengembangan Desa
Siaga Aktif.
3. Pemberdayaan
Masyarakat dalam
PHBS.
4. Pengembangan
UKBM.

I. Kesehatan
Lingkungan
1. Pemeriksaan
Kualitas Air.
2. Pengolahan Limbah
Medis.
3. Pelayanan Klinik
Sanitasi.
4. Pemeriksaan TTU
dan TPM.
5. Pemicuan STBM.
6. Pengolahan IPAL
(untuk Rawat Inap).

J. KIA
1. Pelayanan ANC.
2. Persalinan Normal.
3. Episiotomi.
4. Pelayanan
Kesehatan Ibu Nifas.
5. Perdarahan Ante
Partum.
6. Penanganan Gawat
Janin.
7. Penanganan Gawat
Darurat Bayi Baru
Lahir.
8. Pelayanan
Pemeriksaan Bayi ,
10. Pencatatan dan
Pelaporan Petugas
Poli Gigi.
11. Penyimpanan Bhn
Medis Poli Gigi.
12. Cuci Tangan.
13. Dekontaminasi,
Pembersihan dan
Sterilisasi Alat.
14. Pemakaian Alat Gigi.

R. Laboratorium
1. Penerimaan Pasien.
2. Pengambilan
Spesimen Darah,
Urin, Tinja, Sputum,
Sampel Morbus
Hansen dan Cairan
Tubuh.
3. Penerimaan,
Penyimpanan dan
Pemusnahan
Spesimen.
4. Pembuatan dan
Pemeriksaan Slide
Sediaan TB.
5. Pemeriksaan dan
Pemakaian Alat
Hematologi dan atau
Kimia Klinik.
6. Kesehatan dan
Keselamatan Kerja
(K3.)
7. Dekontaminasi,
Pembersihan dan
Sterilisasi Alat.
8. Pencatatan dan
Pelaporan Hasil
Pemeriksaan.
9. Prosedur
Pembuangan
Limbah.


R. Pelayanan
Kefarmasian
1. Pelayanan Obat di
Kamar Obat.
2. Penerimaan dan
Pengkajian Resep.
Bedah Katarak dan
Glaucoma.
11. Pemeriksaan dan
Tindakan Medik
Gangguan
Pendengaran.
12. Pancatatan dan
Pelaporan.
13. Rujukan.

II. SOP Rawat Inap
1. Rekam Medik.
2. Informed Concent.
3. Pengukuran
Tekanan Darah,
Nadi, Suhu dan
Pernafasan.
4. Resusitasi.
5. Pembersihan Jalan
Nafas dengan
Suction.
6. Pemberian Oksigen
dengan Nasal
Kanul.
7. Penilaian
Kesadaran dengan
Pemeriksaan GCS.
8. Observasi Pasien
Gawat.
9. Cuci Tangan.
10. Penatalaksanaan
Luka dan Luka
Bakar.
11. Pemasangan Infus
dan Pemberian
Cairan.
12. Pemberian Obat
Secara Parenteral
Termasuk Obat
Anti Diabetes.
13. Penatalaksanaan
Syok Anafilaktik.
14. Pemberian Injeksi
Intra Muskular,
Subkutan, Intra
Vena melalui
Infus.
15. Pemberian Obat
Suppositoria.
16. Penatalaksanaan
33

Balita dan Anak Pra
Sekolah Sehat dan
Sakit.
9. Pencegahan Infeksi .
10. Pencatatan dan
Pelaporan Pelayanan
KIA.
11. Pengelolaan BHP
Medis Poli KIA.
12. Pemakaian
Inkubator, Infant
Warmer.

K. KB
1. Pelayanan Pap
Smear.
2. Pelayanan IVA.
3. Pelayanan PPIA (
Pencegahan
Penularan HIV dari
Ibu ke Anak).
4. Pelayanan KB
(Kondom, Pil,
Suntik, Implant dan
IUD).
5. Pencatatan dan
Pelaporan Pelayanan
KB.
6. Pengelolaan BHP
Medis Poli KB.
7. Pelayanan KTP
( Kekerasan
Terhadap
Perempuan).

L. ARU
1. Pelayanan
Kesehatan Remaja
Sekolah.
2. Pelayanan
Kesehatan Remaja
Tidak Sekolah.
3. Pelayanan
Kesehatan
Reproduksi Remaja.
4. Pelayanan KTA.
5. Pelayanan
Kesehatan Usila.
6. Pengelolaan BHP
ARU.
3. Pencatatan dan
Penyimpanan Resep.
4. Peracikan dan
Penyerahan Obat.
5. Pelayanan Informasi
Obat.
6. Konseling Obat.
7. Penerimaan dan
Penyimpanan Obat di
Kamar Obat.
8. Pengelolaan dan
Pengendalian
Penggunaan
Psikotropika.
9. Penanganan Obat
Rusak dan
Kadaluarsa.
10. Pencatatan dan
Pelaporan Petugas di
Kamar Obat.
11. Pengawasan
Makanan dan
Minuman.
Untuk rawat inap
ditambah: Visite
Farmasi.

S. Gudang Obat
1. Perencanaan
Kebutuhan Obat
2. Penerimaan dan
Penyimpanan Obat di
Gudang Obat.
3. Pendistribusian Obat.
4. Pencatatan dan
Pelaporan Petugas
Gudang Obat.
5. Pengendalian
Kebersihan Gudang.
6. Stok Opname
Gudang.
7. Pengawasan
Makanan dan
Minuman.






Hipoglikemi dan
Hiperglikemi.
17. Pemasangan NGT
(Naso Gastric
Tube).
18. Pemasangan dan
Pelepasan Kateter
Urine.
19. Dekontaminasi,
Pembersihan dan
Sterilisasi Alat.
20. Rujukan.
21. Penggunaan Alat
Pelindung Diri.
22. Penggunaan
Nebulizer,
Sterilisator dan
Suction.

III. SOP Rawat Inap
PONED
1. Tatalaksana
Kegawatdarurata
n Medik Maternal
dan Neonatal
2. Tatalaksana
Perdarahan pada
Kehamilan Muda
3. Tatalaksana
Perdarahan Post
Partum
4. Tatalaksana
Hipertensi dalam
Kehamilan, Pre
Eklampsi dan
Eklampsi.
5. Tatalaksana
Persalinan Macet.
6. Tatalaksana
Ketuban Pecah
Sebelum
Waktunya.
7. Tatalaksana
Infeksi Nifas.
8. Tatalaksana
Asfiksia pada
Bayi Baru Lahir.
9. Tatalaksana
Gangguan Nafas
pada Bayi Baru
34

M. Klinik Gizi
1. Penimbangan Balita.
2. Pengukuran Tinggi
Badan dan Panjang
Badan.
3. Prosedur Tata
Laksana Gizi
Buruk..
4. Penilaian Status Gizi
Balita.
5. Penyuluhan Gizi.
6. Pengelolaan PMT
Pemulihan.
7. Pengelolaan PMT
Penyuluhn.
8. Pemberian Kapsul
Vit. A.
9. Pemberian Tablet
Fe.
10. Pelacakan Balita
Gizi Buruk
11. Monitoring Garam
Beryodium.
12. Pemetaan Kadarzi.
13. Konseling Gizi dan
Laktasi.
14. Pencatatan dan
Pelaporan Program
Gizi.
15. Evaluasi Program
Gizi.

Pelayanan Gizi di
Puskesmas Rawat Inap,
ditambah:
1. Asuhan Gizi di
Ruang Rawat Inap
untuk Pasien dngan
Diet Biasa.
2. Asuhan Gizi di
Ruang Rawat Inap
untuk Pasien dengan
Diet Khusus.
T. Pencegahan
Penyakit
Surveilans
1. Pengamatan,
Pengumpulan,
Pengolahan, Anlisa
serta Visualisasi Data
Surveilans
Epidemiologi.
2. Penyelidikan
Epidemiologi KLB.
3. Sistem Kewaspadaan
Dini dan
Penanggulangan
KLB.
4. Pencatatan dan
Pelaporan Kegiatan
Surveilans.

Penyakit Tidak
Menular
1. Penatalaksanaan
Hipertensi.
2. Penatalaksanaan DM.

Imunisasi
1. Pemberian Imunisasi
2. Rantai Dingin Vaksin
termasuk
Penyimpanan
Vaksin, Tatalaksana
Membawa Vaksin ke
Lapangan,
Pemantauan Suhu
Setiap Hari, dan
Logistik Lainnya
yang mendukung
Vaksinasi.
3. Pemeliharaan Lemari
Dingin.
4. Pencatatan,
Pelaporan dan
Visualisasi Data
Program Imunisasi.
Lahir.
10. Tatalaksana Bayi
Berat Lahir
Rendah (BBLR).
11. Tatalaksana
Hipothermi.
12. Tatalaksana
Hipoglikemi pada
Bayi Baru Lahir.
13. Tatalaksana
Ikterus/
Hiperbilirubinemi
a dan Neonatus.
14. Tatalaksana
Kejang dan
Infeksi pada
Neonatus.
15. Tatalaksana
Stabilisasi,
Rujukan dan
Transportasi Bayi
Baru Lahir.
16. Tatalaksana
Persiapan Umum
sebelum
Tindakan
Kegawatdarurata
n Obstetri
Neonatal.


35

2.1.1.1.15. Rekam Medik
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Menurut Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006 dalam buku
Manual Rekam Medis, ada 2 jenis rekam medis, yaitu:
1. Rekam medis konvensional.
2. Rekam medis elektronik.
Rekam medik merupakan data medik pasien tertulis, yang dapat
dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum, dan hal-hal yang perlu
diperhatikan adalah:
1. Rekam medik harus disediakan untuk setiap kunjungan.
2. Rekam medik harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas serta harus
sesuai standar yang ditetapkan menurut jenis pelayanan.
3. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumen yang
memudahkan pencarian rekam medik.
4. Isi rekam medik untuk pasien rawat jalan/inap sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat dan
pekerjaan).
b. Tanggal dan waktu.
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat/perjalanan penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik yang dilakukan.
e. Dokumentasi hasil pemeriksaan.
f. Diagnosis penyakit.
g. Rencana penatalaksanaan.
h. Pengobatan dan/atau tindakan medik.
i. Identitas dan tanda tangan dari dokter yang menangani. Apabila dalam
pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik,
kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan
nomor identitas pribadi/Personal Identification Number (PIN).
j. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
k. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
5. Rekam medik disebut lengkap bila telah berisi seluruh informasi tentang
pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, isi rekam medik harus
lengkap dan benar
6. Dokter, perawat dan bidan bertanggung jawab akan kebenaran dan
ketepatan pengisian rekam medik. Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam
medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara
apapun.Perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan
dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
7. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan
dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis
semua pelayanan praktik kedokteran yang yang telah dilakukannya.
8. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis
dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
36

9. Berkas rekam medis menjadi milik Puskesmas, sedangkan isi rekam medis
dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.
10. Batas waktu lama penyimpanan rekam medis menurut Peraturan Menteri
Kesehatan paling lama 5 (lima) tahun dan resume rekam medis paling sedikit
25 (dua puluh lima) tahun.
11. Khusus untuk Puskesmas rawat inap:
Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24 (dua
puluh empat) jam setelah pasien dirawat dan ringkasan/resume ringkasan
riwayat keluar sudah harus dilengkapi paling lambat 14 (empat belas) hari
setelah pasien pulang. Semua rekam medik diberi kode sesuai dengan ICD-X
dan indeks dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah pasien pulang.

2.1.1.1.16. I nformed Consent
Persetujuan tindakan medik (Informed consent) adalah persetujuan
tertulis maupun lisan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya terhadap
tindakan kedokteran/ kedokteran gigi yang akan dilakukan dokter, perawat dan
bidan terhadap pasien (contoh persetujuan dan penolakan tindakan medik pada
lampiran 9 dan 10).
Pasal 45 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran ayat (5) menyatakan bahwa Setiap tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan
dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
Umumnya disebutkan bahwa contoh tindakan yang berrisiko tinggi
adalah tindakan invasif (tertentu) atau tindakan bedah yang secara langsung
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh. Mengacu kepada anjuran General
Medical Council (GMC) di Inggris, Komite Kedokteran Indonesia melalui buku
manual ini memberikan petunjuk bahwa persetujuan tertulis diperlukan pada
keadaan-keadaan sebagai berikut:
1. Tindakan terapetik bersifat kompleks atau menyangkut risiko atau efek
samping yang bermakna.
2. Tindakan kedokteran tersebut bukan dalam rangka terapi.
3. Tindakan kedokteran tersebut memiliki dampak yang bermakna bagi
kedudukan kepegawaian atau kehidupan pribadi dan sosial pasien.
4. Tindakan yang dilakukan adalah bagian dari suatu penelitian.
Informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta
maupun tidak diminta.

Jenis informed consent:
1. Persetujuan Informed Consent
Persetujuan/penolakan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan oleh
pasien setelah yang bersangkutan mendapat penjelasan secara lengkap dari
tenaga kesehatan yang sekurang-kurangnya mencakup:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medik.
b. Tujuan tindakan medik yang dilakukan.
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya.
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
f. Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan
diberikan oleh orang tua/wali.
37

g. Bagi pasien dibawah umur 21 (dua puluh satu) tahun yang tidak
mempunyai orang tua/wali dan atau orang tua/wali berhalangan,
persetujuan dapat diberikan oleh keluarga terdekat.
h. Bagi pasien lanjut usia, persetujuan dapat diberikan oleh keluarga
terdekat.
i. Dalam hal pasien tidak sadar/pingsan, tidak didampingi oleh keluarga
terdekat dan secara medik berada dalam keadaan gawat dan atau
darurat yang memerlukan tindakan medik segera untuk
kepentingannya maka tidak diperlukan persetujuan dari siapapun.
2. Penolakan pemeriksaan/tindakan.
3. Pembatalan persetujuan.
a. Pada prinsipnya setiap pasien dapat membatalkan persetujuan mereka
dengan membuat surat atau pernyataan tertulis pembatalan persetujuan
tindakan kedokteran.
b. Pembatalan dilakukan sebelum tindkan dimulai.
c. Pasien harus diberitahu bahwa pasien bertanggung jawab atas akibat
dari pembatalan persetujuan tindakan, oleh karena itu pasien harus
kompeten untuk dapat membatalkan persetujuan dan dokter harus
menghormatinya dan membatalkan tindakan atau pengobatannya.

2.1.1.1.17. Pendelegasian Pengobatan Dasar
Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh
dokter berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan
pemeriksaan. Pendelegasian pengobatan dasar/pelimpahan kewenangan dari
dokter Puskesmas dapat diberikan oleh Kepala Puskesmas kepada perawat yang
ditempatkan di Puskesmas dan jaringannya untuk melaksanakan pengobatan
dasar dengan baik (contoh lampiran 11). Pendelegasian pengobatan dasar di
Puskesmas dan jaringannya dapat dilakukan karena:
1. Dalam keadaan darurat untuk penyelamatan nyawa seseorang/pasien dan
tidak ada dokter ditempat kejadian
2. Perawat/Bidan merupakan petugas kesehatan dari Puskesmas yang
ditempatkan di Puskesmas Pembantu dan Ponkesdes dan harus
melaksanakan program pemerintah berupa pengobatan dasar sesuai dengan
SOP
3. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak dapat
ditangani oleh dokter yang ada atau terjadi KLB.

2.1.1.1.18. Indikator Kinerja Program
Indikator adalah suatu suatu alat yang dipergunakan untuk mengukur
hasil kerja. Indikator kinerja program di Puskesmas adalah variabel untuk
mengukur prestasi pelaksanaan kegiatan program dalam kurun waktu tertentu.
Indikator Kinerja di Puskesmas dibuat berdasarkan pada Standar Pelayanan
Minimal (SPM), Millenium Development Goals (MDGs) dan Renstra
Kementerian Kesehatan.
Indikator kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran
terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur prestasi
kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan
terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya.
38

Pemegang program di Puskesmas harus mengetahui indikator kinerja
program serta mampu melakukan evaluasi kinerja program untuk mendapatkan
gambaran pencapaian hasil kegiatan dan mutu pelayanan Puskesmas. Indikator
kinerja bermanfaat dalam melaksanakan manajemen kontrol dan mendapatkan
bahan masukan untuk mendukung pengambilan keputusan dalam rangka
penyusunan rencana kegiatan bulanan dan rencana kegiatan tahun yang akan
datang.

2.1.1.1.19. Data Dasar
Data dasar dikumpulkan untuk penyusunan profil Puskesmas sesuai
dengan buku dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2011
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan Profil Kesehatan Kabupaten/Kota yang
dipilah menurut jenis kelamin, meliputi:
1. Data umum wilayah kerja yang meliputi data geografi,
demografi/kependudukan, sosial ekonomi dan budaya.
2. Data sumber daya kesehatan yang meliputi data ketenagaan, alat, obat dan
perbekalan kesehatan.
3. Data derajat kesehatan yang meliputi data kematian, kesakitan dan status gizi
4. Data upaya kesehatan yang telah dilakukan/kinerja, yang terdiri dari kinerja
upaya kesehatan wajib dan pengembangan
Data dan informasi digunakan untuk pengambilan keputusan di
Puskesmas dalam peningkatan pelayanan kesehatan maupun pengembangan
program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun untuk
pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.


2.1.1.2 Proses
2.1.1.2.1. Rujukan
Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas kasus
penyakit atau masalah kesehatan yang diselenggarakan secara timbal balik, baik
secara vertikal dalam arti dari satu strata sarana pelayanan kesehatan ke strata
sarana pelayanan kesehatan lainnya, maupun secara horisontal dalam arti antar
strata sarana pelayanan kesehatan yang sama.
Sebagai sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama, kemampuan
yang dimiliki oleh Puskesmas terbatas, sehingga dalam memberikan pelayanan
kesehatan secara paripurna Puskesmas melakukan rujukan secara rasional (tepat
indikasi, tepat waktu dan tepat sasaran).
Rujukan merupakan suatu rangkaian kegiatan sebagai respon terhadap
ketidak mampuan suatu pusat layanan kesehatan atau fasilitas kesehatan dalam
melaksanakan tindakan medis terhadap pasien. Sistem rujukan merupakan suatu
mekanisme pengalihan atau pemindahan pasien yang terjadi dalam atau antar
fasilitas kesehatan yang berada dalam suatu jejaring.
Rujukan yang dilaksanakan di Puskesmas bisa merupakan rujukan
vertikal ke tingkat lebih rendah atau ke tingkat lebih tinggi maupun horizontal
antar fasilitas kesehatan yang sama pada wilayah yang berbeda. Menurut
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 pasal 3
tentang sistim rujukan pelayanan kesehatan perorangan, maka:
1. Pelayanan kesehatan dilakukan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis,
dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.
39

2. Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari
pelayanan kesehatan tingkat pertama.
3. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari
pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.
Penyebab rujukan, antara lain karena ketidak mampuan Puskesmas
dalam melakukan pemeriksaan spesimen/penunjang medik, keterbatasan
pengetahuan, membutuhkan konsultasi tenaga ahli/spesialis dan lain-lain. Pasien
rujukan harus disertai dengan informasi alasan rujukan.

Ketentuan rujukan:
1. Puskesmas mempunyai alur rujukan, prosedur merujuk pasien, prosedur
menerima rujukan, prosedur menerima balasan rujukan. Prosedur rujukan ini
dibuat dengan mengacu pada Buku Pedoman Sistem Rujukan Berbasis
Indikasi Medis Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur tahun 2013.
2. Tersedia informasi mengenai fasilitas rujukan lain, ada kerjasama Puskesmas
dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik dan rujukan konsultatif).
3. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk
kasus-kasus emergensi yang tidak dapat ditangani.
4. Persyaratan rujukan pasien: pasien distabilkan terlebih dahulu sesuai dengan
kemampuan Puskesmas, sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi.
5. Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan atau dokter
gigi pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama kecuali dalam
keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan, permasalahan kesehatan pasien
dan pertimbangan geografis.
6. Setiap pemberi pelayanan kesehatan berkewajiban merujuk pasien bila
keadaan penyakit atau permasalahan kesehatan memerlukannya, kecuali
pasien tidak dapat ditransportasikan atas alasan medis, sumber daya atau
geografis dan tidak mendapat persetujuan pasien atau keluarganya.
Sesuai dengan jenis upaya kesehatan yang diselenggarakan oleh
Puskesmas ada dua macam rujukan yang dikenal, yakni:
1. Rujukan Upaya Kesehatan Perorangan
Cakupan rujukan pelayanan kesehatan perorangan adalah rujukan kasus
penyakit. Apabila Puskesmas tidak mampu menanggulangi satu kasus
penyakit tertentu, maka Puskesmas tersebut wajib merujuknya ke sarana
pelayanan kesehatan yang lebih mampu, baik ke Puskesmas rawat inap,
Puskesmas rawat inap dengan PONED/PLUS maupun Rumah Sakit. Kriteria
pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu:
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dipastikan tidak mampu diatasi.
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata
tidak mampu diatasi.
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksa harus disertai dengan kehadiran pasien.
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
Rujukan pada saat bencana:
Evakuasi korban dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan
korban dan ketersediaan sarana serta sumber daya manusia. Standar rujukan
40

Fpasien pada saat bencana dilakukan setelah dilakukan triase, dimana korban
dengan:
a. Label merah, dirujuk ke rumah sakit tipe A/B
b. Label kuning, dirujuk ke rumah sakit tipe B/C
c. Label hijau, dirujuk ke Puskesmas/rumah sakit lapangan
d. Label hitam, meninggal: tergantung dari kondisi korban, perlu diidentifikasi
atau tidak, apabila diperlukan maka dirujuk ke rumah sakit
2. Rujukan Upaya Kesehatan Masyarakat
Cakupan rujukan pelayanan kesehatan masyarakat adalah rujukan masalah
kesehatan masyarakat, misalnya kejadian luar biasa, pencemaran lingkungan
dan bencana. Rujukan pelayanan kesehatan masyarakat dilakukan apabila
Puskesmas tidak mampu menyelenggarakan dan tidak mampu
menanggulangi upaya kesehatan masyarakat, maka Puskesmas wajib
merujuknya ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

2.1.1.2.2. Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data
Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan
informasi yang digunakan untuk pengambilan keputusan, baik untuk peningkatan
pelayanan di Puskesmas, maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat
Kabupaten/Kota.
Kegiatan pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan merupakan
suatu proses untuk mendapatkan data dan informasi yang dibutuhkan untuk
kepentingan pelayanan medik dan manajemen pelayanan kesehatan.
Dalam pencatatan dan pelaporan penyakit maka diagnosis penyakit
dimasukkan ke dalam klasifikasi kode ICD-X, yaitu ICD-X/KIP-10
(International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems)
sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
50/MENKES/SK/1998 tentang Klasifikasi Statistik Internasional mengenai
Penyakit Revisi Kesepuluh (ICD-X). Rincian Klasifikasi menurut ICD-X dapat
dilihat pada lampiran 6. Maksud dan tujuan pemakaian kode ICD-X adalah:
1. Standarisasi dalam klasifikasi kode penyakit.
2. Memudahkan dalam pelaksanaan manajemen data.
3. Mempercepat proses dalam pengolahan data.
4. Meningkatkan kualitas data.
5. Mempermudah proses analisis dan interpretasi dalam melakukan komparasi
antar fasilitas kesehatan atau wilayah termasuk antar negara.
6. Meningkatkan kecermatan dalam pengambilan keputusan terkait dengan
rencana tindak lanjut masalah pelayanan dan upaya penanggulangan
permasalahan kesehatan.
Penyelenggara pelayanan kesehatan di Puskesmas diharuskan
melakukan pencatatan dan pelaporan rutin serta pelaporan khusus kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota yang selanjutnya meneruskannya ke Dinas Kesehatan
Provinsi. Jenis pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas:
1. Pelaporan rutin, adalah pelaporan kegiatan Puskesmas bulanan, tribulan,
semester dan tahunan.
2. Pelaporan khusus, adalah pelaporan kasus kejadian luar biasa/wabah dalam
waktu 1 (satu) kali 24 jam.
3. Laporan tahunan, adalah laporan yang dibuat oleh Kepala Puskesmas setiap
tahun, meliputi Profil Puskesmas, Penilaian Kinerja Puskesmas, Indek
Kepuasan Masyarakat dan Penilaian Standar Puskesmas.
41


Tabel 2.4 Jumlah Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data Program
No.

Jenis program Jumlah
Pencatatan
Jumlah
Pelaporan
Visualisasi
Data
I Manajemen dan administrasi
A. Manajemen operasional 4 5 6
B. Manajemen mutu 4 1 1
II Sumber daya
A. Ketenagaan 16 14 2
B. Keuangan 12 12 3
C. Peralatan 6 4 6
D. Pelayanan Kefarmasian 10 8 1
III Upaya Pelayanan Kesehatan
A. Upaya Promosi Kesehatan 5 2 4
B. Upaya Kesehatan Lingkungan 16 16 5
C. Upaya Pelayanan KIA_KB
1. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu 8 8 5
2. Upaya Pelayanan Kesehatan Anak 11 6 8
3. Upaya Pelayanan KB 4 3 2
D. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 8 11 7
E. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit

1. Upaya Pencegahan Penyakit
a) Surveilans 2 4 2
b) Imunisasi 9 13 12
c) Penyakit Tidak Menular 3 3 2
2. Upaya Pemberantasan Penyakit
a) Tuberculosis 6 3 7
b) Kusta 3 3 2
c) ISPA 1 2 1
d) IVD 1 4 6
e) Malaria 3 3 1
f) Diare 1 2 3
g) Rabies 1 1 3
h) HIV/AIDS/IMS 1 3 2
F. Upaya Pengobatan Dasar
1. Poli umum 8 4 4
2. UGD 6 4 4
3. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut 4 5 4
4. Upaya Pelayanan Laboratorium 7 3 2
5. Upaya Rawat Inap 9 3 5
6. Upaya Rawat Inap PONED 3 3 3
IV Upaya Pengembangan
a. Upaya Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
4 3 2
b. Upaya Kesehatan Sekolah 0 1 1
c. Upaya Kesehatan Kerja 2 3 0
d. Upaya Kesehatan Usila 1 1 0
e. Upaya Kesehatan Mata dan Telinga
1) Upaya Kesehatan Mata 2 3 7
2) Upaya Kesehatan Telinga 2 3 2
f. Upaya Kesehatan Jiwa 5 3 5
g. Upaya Kesehatan Olahraga 1 1 0
h. Upaya Kesehatan Tradisional 4 2 0


42


Tabel 2.5 Jenis Pencatatan dan Visualisasi Data Pelaporan Puskesmas Berdasarkan Jenis Layanannya
No Pencatatan Pelaporan Visualisasi Data
I Manajemen dan Administrasi
A Manajemen Operasional

1. Notulen Rapat Lokakarya
Mini Bulanan.
2. Notulen Rapat Lokakarya
Mini Tribulan.
3. Rencana Usulan Kegiatan.
4. Rencana Pelaksanaan
Kegiatan.

1. Undangan Rapat
Lokakarya Mini.
2. Daftar Hadir
Lokakarya Mini.
3. Laporan Tahunan.
4. Analisa Data 10
Penyakit Potensial
KLB.
5. POA 2 Tahun
Terakhir.
1. Data Pencapaian
Cakupan Kegiatan
Pokok Tahun Lalu.
2. Data Cakupan Kegiatan
Pokok Tahun Lalu dalam
Bentuk PWS, Grafik, dll.
3. Data 10 Penyakit
Terbanyak.
4. Data Pencapaian
Cakupan Kegiatan
Pokok Tahun Lalu dan
Visualisasi Datanya.
5. Data 10 Penyakit
Potensial KLB.
6. Peta Daerah Rawan
Bencana.
B Manajemen Mutu

1. SK Tim Jaminan Mutu.
2. Alur Pengaduan.
3. Dokumen Survey Kepuasan
Masyarakat.
4. Pencatatan/Pengelolaan
Pengaduan.
Pengelolaan Pengaduan
dan Rencana Tindak
Lanjut.
Indek Kepuasan Masyarakat.
II Sumber Daya
A Ketenagaan

1. Daftar Hadir Pegawai
2. Data Bulanan
Karyawan/Karyawati
Puskesmas.
3. Daftar atau Catatan
Kepegawaian Karyawan
Puskesmas.
4. Penilaian DP3.
5. File Kepegawaian: Bukti
Kompetensi, Pendidikan,
Pelatihan, Ketrampilan
dan Pengalaman.
1. Laporan Retribusi
Puskesmas.
2. Laporan Realisasi
Penerimaan dan
Persediaan Benda
Berharga.
3. Laporan Pelayanan
di Puskesmas.
4. Laporan Absensi
PNS Tingkat
Puskesmas.
5. Laporan Rekapitulasi
1. Struktur Organisasi
UPTD.
2. Rencana Kerja
Pengembangan Pegawai.


6. Simpeg dan DUK.
7. Buku Tunggu (KP, KGB,
Pensiun).
8. Buku Register Cuti.
9. Arsip Surat.
10. Rencana Kebutuhan
Tenaga.
11. Rencana Pendidikan.
12. Pedoman Penilaian untuk
Pejabat.
13. DP3 untuk setiap
Pegawai.
14. Uraian Tugas dan
Tanggung Jawab Setiap
Petugas.
15. Rencana Kerja Bulanan
bagi setiap Petugas
sesuai dengan Tugas,
Wewenang dan
Absen.
6. Laporan
Kepesertaan,
Pelayanan Kesehatan
dan Pendanaan
Peserta Jamkesmas
di Puskesmas.
7. Laporan Jumlah,
Asal dan Jenis
Penanganan Keluhan
Peserta Jamkesmas
di Puskesmas.
8. Laporan Keuangan
Program Jamkesmas.
9. Laporan Data
Kunjungan
Puskesmas.
10. Laporan Realisasi
Penerimaan dan

43

Tanggung Jawab.
16. Rencana Kerja/Program
Kerja dan Rencana
Pengembangan Program.
Persediaan Kwitansi
Biaya Pelayanan
Puskesmas.
11. Laporan Askes.
12. Laporan Pelaksanaan
Kegiatan Program
Jamkesmas.
13. Laporan Kematian
Puskesmas.
14. Laporan Rekapitulasi
Absen.
B Keuangan
1 Bendahara Penerimaan

a. Perda/Perbup Tarif.
b. Buku Kas Umum.
c. Surat Tanda Setor (STS).
d. Buku Kas Bantu per Kode
Rekening.
e. Buku Kas Bantu per Jenis
Pelayanan.
f. Bukti/Tanda Setoran
Retribusi ke Kasda.

a. Laporan Keadaan Kas
(LKK).
b. Laporan Persediaan
Benda Berharga (DPD
II 74).
c. Laporan Harian
Penerimaan (DPD II
62).
d. Laporan Pelayanan
Kesehatan Program
Jamkesmas: Format
PPKIA, IB, IC.
e. Laporan Pertanggung
Jawaban Fungsional.
f. Buku Rekapitulasi
Harian.
g. Rincian per Obyek.
Tidak ada
2 Bendahara Pengeluaran

a. Buku Kas Umum.
b. Buku Kas Bantu per Kode
Rekening.
c. Buku Pajak.
d. Buku Panjar.
e. Bukti/Tanda Setoran Pajak.
f. Bukti Setor Penyerapan
Anggaran ke Kasda.
a. Laporan Keadaan Kas
(LKK).
b. Laporan Pertanggung
Jawaban Askes dan
Jamkesmas.
c. Laporan Pemungutan
Penyetoran Pemungut
Pajak.
d. Buku Rekap Harian.
e. Rincian per Obyek.
a. Rekapitulasi Pengeluaran
Harian.
b. Rekapitulasi Pengeluaran
Bulanan.
c. Flow Chart Realisasi
Penyerapan Anggaran.
No Pencatatan Pelaporan Visualisasi Data
C Peralatan (Pengelolaan Barang dan Asset (Alat, Obat))

a. Daftar/Kartu Inventaris
Barang.
b. Usulan Petugas Pengelola
Barang/Asset.
c. SK Bendahara Barang dan
Pengurus Barang/Asset.
d. Buku Kendali Data Stok
Barang.
e. Buku Data Terima Barang
dan Pengeluaran Barang.
f. Penerimaan Barang dan
Stok Barang.
a. Laporan Inventaris
Alat Kesehatan.
b. Laporan Asset
/Seluruh Inventaris
Alat Kesehatan Setiap
Semester.
c. Laporan Asset
/Seluruh Inventaris
Alat Kesehatan Setiap
Akhir Tahun.
d. Laporan Fungsi dan
Kondisi Alat
Kesehatan.

a. Data Asset di masing
masing Ruangan.
b. Data RKBU (Rencana
Kebutuhan Barang Unit)
dan RPTBU (Rencana
Pengadaan Triwulan
Arang Unit) .
c. Data RPTBU.
d. Data Stok Barang.
e. KIR.
f. KIB.

44

No Pencatatan Pelaporan Visualisasi Data
D Upaya Pelayanan Kefarmasian dan Obat Obatan

1. Etiket.
2. Buku Kunjungan Resep.
3. Kartu Stok Obat.
4. Penerimaan dan Pemakaian
Sisa Obat Apotik.
5. Catatan Harian Pemakaian
Obat (Buku Lidi).
6. Catatan Penerimaan dan
Pemakaian Sisa Obat
Apotik.
7. Catatan Harian
Pendistribusian dan
Pemakaian Obat Pusling
Obat Pustu, Polindes,
Ponkesdes dan Puskesmas.
8. Rekapitulasi Jenis Resep
Gratis/Bayar/Askes.
9. Pemantauan Terapi Obat
di Rawat Inap.
10. Pencatatan Pelayanan
Informasi Obat dan
Konseling Obat dan
Pelaksanaan Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas
1. Laporan Kompilasi
Peresepan
Puskesmas.
2. Laporan Pemakaian
dan Lembar
Permintaan Obat
(LPLPO).
3. Laporan Pemakaian
Vaksin.
4. Laporan Triwulan
Pelayanan
Kefarmasian di
Puskesmas.
5. Laporan Obat Rusak,
Hilang dan
Kadaluarsa.
6. Laporan Kesalahan
Pemberian Obat dan
Kejadian Nyaris
Cedera.
7. Laporan Penggunaan
Narkotika dan
Psikotropika.
8. Pencatatan dan
Pelaporan
Penggunaan Obat
secara Rasional.

Data Pelaksanaan Pelayanan
Kefarmasian.

III Upaya Wajib Pelayanan Kesehatan
A Upaya Promosi Kesehatan

1. Buku Kegiatan Penyuluhan
Kesehatan ( Promkes).
2. Format Pengukuran
Tahapan Desa Siaga Aktif
dan Rekapitulasinya.
3. Form Kajian PHBS Rumah
Tangga dan
Rekapitulasinya.
4. Formasi Pengukuran
Tingkat Perkembangan
Posyandu dan UKBM
lainnya serta
Rekapitulasinya.
5. Buku Kegiatan Pembinaan
Desa Siaga, Posyandu dan
UKBM Lainnya
1. Laporan Tribulanan
Promosi Kesehatan.
2. Laporan Tahunan
Promosi Kesehatan
dan Pemberdayaan
Masyarakat (Profil
Promosi Kesehatan
Puskesmas).
1. Cakupan Desa Siaga
Aktif per Desa.
2. Cakupan Rumah Tangga
Sehat per Desa.
3. Cakupan Posyandu
PURI dan UKBM
Lainnya per Desa.
4. Cakupan Penyuluhan
Kelompok di dalam
Gedung dan Diluar
Gedung.

B Upaya Kesehatan Lingkungan

1. Formulir Penilaian Rumah
:
a) Komponen Rumah.
b) Sarana Sanitasi.
c) Perilaku Penghuni.
d) Binatang Peliharaan.
2. Formulir Pengelolaan
Limbah Padat dan Cair.
3. Register Kegiatan Klinik
Sanitasi.
4. Register Hasil Pembinaan
/Pengawasan Higiene
1. Laporan Sanitasi
Perumahan.
2. Laporan Klinik
Sanitasi.
3. Laporan Pengelolaan
TPM.
4. Laporan Hasil
Pemeriksaan
Higiene Sanitasi
Institusi.
5. Laporan Hasil
Pemeriksaan
1. Data Hasil Pemerksaan
Kualitas Air.
2. Data KK yang Memiliki
Jamban.
3. Hasil Cakupan Program
TPM.
4. Daftar Pencapaian
Target Pemeriksaan dan
Pengawasan Terhadap
Pemeliharaan Sanitasi
TTU.
5. Daftar Pencapaian
45

Sanitasi Tempat
Pengelolaan Makanan
(TPM).
5. Register Pemeriksaan
Sanitasi Institusi.
6. Register TTU.
7. Register Pemeriksaan
Sampel Makanan.
8. Register Akses Air Bersih.
9. Register Akeses Air
Minum Terlindung.
10. Register Inspeksi Sanitasi
Register Inspeksi.
11. Register Pemeriksaan
Sampel Air.
12. Register Kepemilikan
Jamban.
13. Formulir Program
Penyehatan Lingkungan.
14. Rencana Kegiatan
Pemeriksaan
TTU,TPM,TP2PEST,TPS/
TPA.
15. Rencana Kerja Program
Penyehatan Lingkungan.
16. Form Data Cakupan
Kepemilikan Jamban.
Higiene Sanitasi
Tempat-Tempat
Umum (TTU).
6. Laporan Hasil
Pemeriksaan Sampel
Makanan.
7. Laporan Akses Air
Bersih.
8. Laporan Hasil
Inspeksi Sanitasi
Sarana Air Bersih.
9. Laporan Hasil
Inspeksi Sanitasi
Sarana Air Minum.
10. Laporan
Pemeriksaan Sampel
Air DAM/PDAM/
non Perpipaan.
11. Laporan
Pemeriksaan Sampel
Air.
12. Laporan
Kepemilikan
Jamban.
13. Pemantauan
Perkembangan
Jamban dan Akses.
14. Laporan 10 Penyakit
Berbasis
Lingkungan.
15. Laporan Monitoring
Pengelolaan Limbah
Cair dan Padat
Sarana Pelayanan
Kesehatan.
16. Persentase Keluarga
Menurut Jenis
Sarana Air Bersih
yang Digunakan.
Target Kegiatan
6. Pembinaan Perumahan.

No Pencatatan Pelaporan Visualisasi Data
C Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak Serta Keluarga Berencana
1 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu

a. Kartu Ibu.
b. Formulir Partograf.
c. Buku KIA.
d. Kartu Skor Podji Rochjati
(KSPR).
e. Register Kohort Ibu.
f. Form Pelacakan Kematian
Maternal (OVM).
g. Register Pelayanan Korban
Tindak Kekerasan
Terhadap Perempuan dan
KDRT.
h. Formulir Asuhan
Kebidanan.
a. PWS-KIA (Ibu).
b. LB3 KIA(Lap.
Bulanan KIA).
c. Laporan Sarana
Prasarana B1,B2,B3.
d. Laporan Kematian Ibu.
e. Laporan Penggunaan
Buku KIA.
f. Laporan Pelaksanaan
Kelas Ibu Hamil.
g. Laporan P4K.
h. Laporan Pelayanan
Korban Tindak
Kekerasan terhadap
Perempuan Dan
KDRT.
a. Cakupan K1.
b. Cakupan Kunjungan Ibu
Hamil K4.
Cakupan Ibu Hamil
dengan Komplikasi
Kebidanan yang
Ditangani.
c. Cakupan Pertolongan
Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan yang Memiliki
Kompetensi Kebidanan.
d. Cakupan Pelayanan Ibu
Nifas.

46

No Pencatatan Pelaporan Visualisasi Data
2 Upaya Pelayanan Kesehatan Anak

a. Kartu Anak.
b. Formulir MTBM dan
MTBS.
c. Buku KIA.
d. Register Kohort Bayi.
e. Register Kohort Anak
Balita.
a. Laporan Penggunaan
Buku KIA.
b. Laporan Kematian
Bayi dan Anak Balita.
c. PWS-KIA (Anak).
d. LB3KIA.
e. Laporan Kegiatan
a. Cakupan Kunjungan
Neonatal KN-1.
b. Cakupan Pelayanan
Neonatal (KN Lengkap).
c. Cakupan Neonatal
dengan Komplikasi yang
Ditangani.

f. Register Kohort Anak
Prasekola.
g. Register Penyimpangan
Tumbuh Kembang.
h. Form Pelacakan Kematian
Perinatal (OVP).
i. Register Anak Usia
Sekolah.
j. Formulir Skrining Anak
Usia Sekolah.
k. Register Pelayanan Korban
Tindak Kekerasan terhadap
Anak dan KDRT.

Kesehatan Remaja.
f. Laporan Bulanan
Program Kesehatan
Anak Usia Sekolah.

d. Cakupan Kunjungan
Bayi.
e. Cakupan Pelayanan
Anak Balita.
f. Cakupan Pelayanan Anak
Pra Sekolah.
g. Cakupan Anak Usia
Sekolah.
Cakupan Remaja yang
Dilayani.
3 Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

a. Kartu Status KB (K1).
b. Kartu Peserta KB (K4).
c. Register Kohort KB.
d. Register Alat dan Obat
Kontrasepsi.
a. LB3 USUB (Laporan
Bulanan Usia Subur).
b. PWS KB..
c. Laporan PPIA.
a. Cakupan Peserta
Keluarga Berencana
Aktif.
b. Cakupan Ibu Hamil ANC
yang Mendapat
Konseling PPIA.
D Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

1. Hasil Kegiatan Operasi
Timbang.
2. Register Bayi.
3. Register Anak Balita.
4. Register Balita Gizi Buruk.
5. F1/Rekapitulasi Hasil
Penimbangan Di Posyandu.
6. F2 Gizi/ Rekapitulasi Hasil
Register Penimbangan
Tingkat Desa.
7. LB3-Gizi Elektronik.
8. Register Pemberian PMT-P
Balita Gizi Buruk dan atau
Bumil KEK.
1. LB 3 Gizi
Puskesmas.
2. Laporan Kasus Gizi
Buruk
3. SKDN.
4. Pemberian Kapsul
Vitamin A.
5. Pemberian Tablet Fe.
6. ASI-Eksklusif.
7. Kadarzi.
8. Data BGM.
9. Pemantauan Status
Gizi.
10. Monitoring Garam
Beryodium.
11. Laporan Pemberian
PMT-P Balita Gizi
Buruk dan atau
Bumil KEK.
1. Balok SKDN.
2. Peta Kadarzi.
3. Cakupan Vitamin A.
4. Cakupan Fe.
5. Prevalensi Balita Kurang
Gizi/ BGM.
6. Cakupan ASI-Eksklusif.
7. Cakupan Garam
Beryodium dan Peta
Desa Baik dan Tidak
Baik.
E Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
1 Upaya Pencegahan Penyakit
a. Surveillance

1) Register Rawat Jalan/Inap
(Penyakit Menular dan
Tidak Menular) yang Baru.
2) Buku Pengamatan Penyakit
Mingguan Wabah ( W2).

1) Laporan Surveilans
Terpadu Penyakit
(STP).
2) Laporan Kader (Form
SBM/Surveilans
Berbasis Masyarakat).
3) Laporan Mingguan
Wabah (W2).
1) Cakupan
Desa/Kelurahan
Mengalami KLB
(Kejadian Luar Biasa)
yang dilakukan
Penyelidikan
Epidemiologi Dalam
Waktu < 24 Jam.
47

4) Laporan
Kewaspadaan KLB
(W1).
2) Kejadian Penyakit
Berpotensial KLB
/Wabah di Wilayah
Puskesmas.
No Pencatatan Pelaporan Visualisasi Data
b. Imunisasi

1) Buku Stok Vaksin.
2) Buku Grafik Suhu.
3) Register Kohort Ibu dan
1) Bayi.
4) Laporan Uniject Rusak.
5) Form Pelaporan Kejadian
Ikutan Pasca Imunisasi.
6) Hasil Pendataan Sasaran
Bayi per Desa.
7) Jadwal Pengambilan
Vaksin.
8) Jadwal Pertemuan Rutin
Program Imunisasi.
9) Data Sasaran.
1) Laporan Imunisasi.
2) Laporan Hasil
Pencapaian UCI.
3) Laporan Cakupan
Imunisasi BIAS
Puskesmas.
4) Laporan Cakupan
BIAS Campak.
5) Laporan
Penerimaan dan
Pengiriman Vaksin
HB Uniject.
6) Laporan Imunisasi
HB Uniject
7) Drop Out (DO)
DPT/HB, Campak.
8) Laporan Hasil
Imunisasi Bayi.
9) Laporan Hasil
Perhitungan Bayi
yang Mendapat
Imunisasi Dasar
Lengkap.
10) PWS Cakupan
Imunisasi pada Bayi
Dan Bumil.
11) PWS Campak.
12) PWS Polio 4.
13) Hasil Kegiatan
Skrining dan
Imunisasi TT WUS
per Desa/Kelurahan.
1) Cakupan
Desa/Kelurahan
Univrsal Child
Imunization (UCI).
2) Grafik Pencapaian Bias
Campak Anak Sekolah
SD/MI.
3) Grafik Pencapaian HB
O(0-7) Hari.
4) Grafik Pencapaian Polio
1,2,3,4.
5) Grafik Pencapaian
BCG.
6) Grafik Pencapaian
DPT/HB 1,2.3.
7) Grafik Drop Out
DPT/HB (1) Campak.
8) Grafik Pencapaian
Campak.
9) Grafik Pencapaian Hasil
Imunisasi Bayi.
10) Grafik Pencapaian Hasil
Imunisasi Dasar
Lengkap.
11) Grafik Pencapaian
BIAS DT/Td Anak
Sekolah SD/MI Kelas1
12) Pemetaan Desa UCI.
c. Penyakit Tidak Menular

1) Register Posbindu PTM.
2) Register Deteksi Dini
Kanker Payudara dan Leher
Rahim.
3) Register Rawat Jalan dan
atau Rawat Inap.

1) Laporan Faktor
Resiko PTM dan
Laporan PTM.
2) Laporan Rekapitulasi
Deteksi Dini Kanker
Payudara dan Leher
Rahim.
3) Laporan Surveilans
Kecelakaan Lalu
Lintas.
1) Tren Kasus Baru PTM
tiap Tahunnya.
2) Pemetaan Posbindu
(Pos Pembinaan
Terpadu) Aktif di
Wilayah Puskesmas.

2 Upaya Pemberantasan Penyakit
a. Tuberkulosis

1) Kartu Pengobatan Pasien
TB (TB01).
2) Kartu Penderita TB
(TB02).
3) Register Pasien TB di
Fasyankes (TB 03 UPK).
4) Daftar Suspek Diperiksa
Dahak SPS (Register
TB06).
5) Form Rujukan Pasien
1) Laporan Bulanan via
Sms (INPRES NO
3/2010).
2) Laporan Tribulan ke
Dinkes Kab/Kota (TB
03 UPK).
3) Laporan Hasil
Pengiriman
Pemantapan Mutu
Eksternal
1) Angka Penjaringan
Suspek TB
2) Angka Keberhasilan
Pengobatan (Sukses
Rate)
3) Jumlah Pasien BTA +
Baru Diantara semua
Pasien TB Tercatat
dalam 1 (satu
tribulan/satu tahun).
48

Pindah (TB 09).
6) Form Hasil Akhir
Pengobatan Pasien Pindah
(TB 10).
(PME)/CrossCheck
(TB 12).
4) Penemuan dan
Penanganan Pasien Baru
TB BTA Positif.
5) Angka Penjaringan
Suspek Penderita TB
Paru.
Angka Keberhasilan
Pengobatan Pasien Baru
BTA Positif.
6) Penemuan Kasus
Filariasis.
No Pencatatan Pelaporan Visualisasi Data
b. Kusta

1) Kartu Penderita.
2) Register Kohort Penderita
Kusta Tipe PB/Tipe MB.
3) Register Kohort Penderita
Kusta Tipe MB (Fotokopi
tiap 3 bulan).
1) Form POD.
2) Form Pengobatan
Prednisone.
3) Register Kohort
Penderita Kusta Tipe
PB (Fotokopi tiap 3
bulan).
1) Angka Kesembuhan
Penderita Kusta PB.
2) Angka Kesembuhan
Penderita Kusta MB.

c. ISPA

Register ISPA, ILI. 1) Form MTBS atau
Form Stempel
Pneumoni Balita.
2) Laporan Bulanan
ISPA.
Angka Cakupan Penemuan
Penderita Pneumoni Balita.
d. IVD (Infeksi Virus Dengue)

1) Buku Catatan Pasien
Penderita IVD.

1) Laporan Bulanan
Penemuan
Pnemonia/ISPA
Puskesmas ( LB3).
2) Penemuan Kasus
ISPA/ILI (Influenza
Like Illness)
Puskesmas.
3) Laporan Bulanan
Hasil Kegiatan
Puskesmas Program
P2 ISPA.
4) Laporan Kasus
Pneumonia Balita
Ditemukan dan
diobati/dirujuk
Stratifikasi Desa.
1) Penemuan Kasus Suspek
Penderita IVD (Infeksi
Virus Dengue) yang
Dirujuk.
2) Cakupan Penanganan
Penderita IVD.
3) Angka Bebas Jentik
Distribusi Penderita per
Desa.
4) Grafik rata rata jumlah
Pasien.
5) Grafik Pola Penderita
IVD.
6) PWS vektor DBD.
e. Malaria

1) Form Pengiriman SD
untuk Pemeriksaan Ulang
di Laboratorium Malaria
Jatim.
2) Daftar Penyebaran
Penderita Malaria.
3) Register Penderita
Malaria.
1) Laporan Bulanan
Kegiatan P2 Malaria
2) LB Penemuan dan
Pengobatan Penderita
3) Malaria.
4) Laporan Bulanan
Laboratorium
Lapangan.
API (Annual Paracite Index)

f. Diare

Register Diare. 1) Laporan Bulanan
Kegiatan P2 Diare
(LB3 P2P).
2) Laporan Kasus Diare
Ditemukan dan
diobati/ Dirujuk.
1) Angka Cakupan.
Pelayanan Penderita
Diare
2) Angka Penggunaan
Oralit dan Zinc.
3) Angka GFR pada Kasus
KLB Diare
49

No Pencatatan Pelaporan Visualisasi Data
g. Rabies

Register Kasus Gigitan Hewan
Tersangka Rabies
Laporan Bulanan
Kegiatan P2 Rabies
(Kasus Gigitan Hewan
Tersangka Rabies).
1) Data Penemuan Kasus
Gigitan HPR
2) Data Penatalaksanaan
Kasus Gigitan (
Pencucian Luka )
3) Pemberian VAR

h. HIV/AIDS/IMS

Register (Jika ada kasus) 1) Surveilans Penderita
AIDS (Form AIDS 1)
2) Laporan Bulanan
Penderita yang
Berkunjung ke Klinik
Infeksi Menular
Seksual (IMS)
3) Laporan Bulanan
Penderita IMS yang
Diobati Berdasarkan
Diagnosis Program
Pengobatan Infeksi
Menular Seksual
1) Kasus IMS
2) Kasus HIV/AIDS
F Upaya Pengobatan
1 Poli Umum

a. Rekam Medik.
b. Resep.
c. Register Rawat Jalan
(Penyakit Menular dan
Tidak Menular).
d. Surat Rujukan.
e. Register Rujukan.
f. Surat Keterangan Sehat.
g. Surat Keterangan Sakit.
h. Formulir Permohonan
Pemeriksaan Laboratorium
(Form TB 05).
Untuk Puskesmas Rawat Inap
ditambahkan: Surat Rawat
Inap.
a. LB1 (Laporan Kasus
Penyakit ).
b. LB-2 M (Laporan
Bulanan Data
Kematian).
c. LB4.
d. Laporan Bulanan
Rujukan Puskesmas.
a. Data 10 Penyakit
Terbanyak Berdasarkan
Kelompok Umur.
b. Grafik Kunjungan/Visite
Rate.
c. Grafik Kunjungan Kasus
Baru, Kasus Lama dan
Kunjungan Kasus Lama.
d. Data rujukan Poli.

2 Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan

a. Rekam Medik.
b. Register Kunjungan UGD.
c. Surat Rujukan.
d. Register Rujukan UGD.
e. Informed Consent.
f. Formulir Permohonan
Pemeriksaan Laboratorium
Form TB 05).
a. Laporan Kunjungan
UGD.
b. Laporan Rujukan
UGD.
c. Laporan 10 Kasus
Terbanyak di UGD
Berdasarkan
d. Kelompok Umur.
e. Laporan Kasus yang
ditangani.
a. Grafik Kunjungan UGD.
b. Data Kunjungan UGD.
c. Data 10 Kasus Terbanyak
di UGD Berdasarkan
Kelompok Umur.
d. Data Rujukan UGD.

3 Upaya Pengobatan Gigi Dan Mulut

a. Rekam Medik.
b. Register Rawat Jalan Gilut.
c. Resep.
d. Informed Consent.

a. Laporan Bulanan
Penyakit Gigi dan
Mulut (LB1).
b. Laporan Bulanan
Kegiatan
Puskesmas ( LB4).
c. Laporan Tribulan
Kegiatan
Kesehatan Gilut.
a. Grafik Kunjungan
Gilut Kasus Baru dan
Lama.
b. Grafik Data
Perawatan/Tindakan
Gilut.
c. Grafik Morbiditas
Penyakit.
d. Diagram 10 Penyakit
50

d. Laporan Tahunan
Data Dasar Gigi.
e. Laporan Bulanan
Rujukan
Puskesmas ke
Rumah Sakit.
Gilut Terbanyak.

No Pencatatan Pelaporan Visualisasi Data
4 Upaya Pelayanan Laboratorium

a. Register Pencatatan Pasien.
b. Register Pencatatan Hasil.
c. Blanko Hasil Pemeriksaan.
d. Daftar Ketersediaan
Reagen Laboratorium.
e. Daftar Inventaris Alat
Laboratorium.
f. Register Laboratorim (TB
04).
g. Formulir Permohonan
Pemeriksaan Laboratorium
(Form TB 05).
a. Laporan Kegiatan
diluar Gedung
(Pemeriksaan Hb, Tes
Kehamilan,
Pemeriksaan Kualitas
Air).
b. Laporan Rujukan
Pemeriksaan
Laboratorium.
c. Laporan Hasil
Pemantapan Mutu
Eksternal.
a. Grafik Jumlah
Pemeriksaan.
b. Grafik Kunjungan
Laboratorium.

5 Upaya Rawat Inap

a. Rekam Medik Rawat Inap.
b. Register Pasien Rawat
Inap.
c. Catatan Medis Rawat Inap.
d. Formulir Asuhan
Keperawatan Rawat Inap.
e. Resume Rawat Inap.
f. Surat Rujukan.
g. Informed Consent.
h. Resep.
i. Formulir Permohonan
Pemeriksaan Laboratorium
(Form TB 05).
a. Laporan Bulanan
Rawat Inap.
b. Laporan 10 Penyakit
Terbanyak.
c. Laporan Tahunan.

a. Grafik 10 Penyakit
Terbanyak di Rawat Inap.
b. BOR (Bed Occupation
Rate).
c. Grafik Kunjungan Pasien
Rawat Inap.
d. Data Pasien Pulang
Paksa
e. Papan Data Identitas
Pasien Rawat Inap per
Hari.

6 Upaya Rawat Inap PONED

a. Buku Kunjungan
Kegawatdaruratan
Maternal dan Neonatal.
b. Buku Rujukan ke RS
PONEK.
c. Buku Penanganan Kasus
PONED.
a. Laporan Kunjungan
Kegawatdaruratan
Maternal Neonatal.
b. Laporan Rujukan ke
RS PONEK.
c. Rekapitulasi
Tindakan PONED.
a. Data Kunjungan
Kegawatdaruratan
Maternal Neonatal.
b. Data Kasus Rujukan ke
RS PONEK.
c. Data Tindakan PONED.
IV Upaya Pengembangan
A Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat

1. Family Folder (Form 2
Perkesmas).
2. Register Kohort Pembinaan
Keluarga Rawan (Form 3
3. Perkesmas).
4. Rekapitulasi Pembinaan
Keluarga Rawan (R-1
Perkesmas).
5. Formulir Asuhan
Keperawatan.
1. Laporan Asuhan
Keperawatan
Individu, Keluarga,
Kelompok dan
2. Masyarakat.
3. Laporan Pembinaan
Keluarga Rawan.
4. Laporan Tribulanan.

1. Peta Keluarga Rawan.
2. Grafik Kunjungan
Rumah.

B Upaya Kesehatan Sekolah

Laporan Bulanan
Program Kesehatan Anak
Usia Sekolah.
Grafik Kunjungan.

51

No Standar Pencatatan Standar Pelaporan Visualisasi Data
C Upaya Kesehatan Kerja

1. Register Bantu Kesehatan
Kerja.
2. Formulir KK-1 s/d KK-7
SIM KK.
1. Laporan Bulanan
Kesehatan Pekerja
(LBKP-1 Puskesmas).
2. Laporan Semester
Kesehatan Pekerja
(LS-1 Puskesmas).
3. Laporan Kegiatan
Kesehatan Kerja.

D Upaya Kesehatan Usila

Register Kesehatan Pralansia
dan Lansia.
Laporan Kegiatan
Kesehatan Usia Lanjut.

E Upaya Kesehatan Mata dan Telinga
1 Upaya Kesehatan Mata

1. Register Rawat Jalan.
2. Register Bantu Kesehatan
Mata.

1. SP3/SP2TP.
2. Laporan Kegiatan
Kesehatan Mata.
3. Laporan Tribulan
Kesehatan Mata.
1. Grafik 10 Penyakit
Terbanyak Mata.
2. Penyebaran Penyakit
Mata Kelainan Refraksi.
3. Tabel Kunjungan
Kesehatan
Indera/Gangguan,
Penglihatan, Kelainan
Refraksi dan Kasus
Katarak.
4. Gafik Kunjungan
Penderita Mata yang
Dilayani.
5. Grafik Kunjungan Upaya
Kesehatan Mata.
6. Grafik Empat Prioritas
Penyakit Gangguan
Penglihatan.
7. Peta Penyebaran
Penderita Katarak dan
Kelainan Refraksi.
2 Upaya Kesehatan Telinga

1. Register Rawat Jalan.
2. Register Bantu Kesehatan
Telinga.

1. SP3/SP2TP.
2. Laporan Kegiatan
Kesehatan Telinga.
3. Laporan Tribulan
Kesehatan Telinga.
1. Grafik Kunjungan
Penderita dengan
Gangguan Pendengaran.
2. Grafik Empat Prioritas
Penyakit Gangguan
Pendengaran.
F Upaya Kesehatan Jiwa

1. Data Kesakitan/Kasus Jiwa
(Form Laporan
Tribulanan).
2. Data Penderita Gangguan
Mental Organik, Neurotik,
Retardasi Mental,
Gangguan Kesehatan Jiwa
3. Anak dan Remaja,
Epilepsi, Psikotik Akut,
Schizophrenia, Psikotik
Kronis dan Akut.
4. Data Penderita Baru Kasus
Jiwa.
5. Data Penemuan dan
Pennganan Pasung.
6. Data Penyuluhan
Kesehatan Jiwa Termasuk
1. Laporan Hasil
Kegiatan Kesehatan
Jiwa.
2. Laporan Kegiatan
Psikologi.
3. Laporan Penemuan
dan Penanganan
Pasung.
1. Grafik Pengobatan
Kelainan Jiwa.
2. Grafik Penderita Baru.
3. Grafik Penderita Psikotik
Kronik dan Akut.
4. Diagram Pencapaian
Penderita Jiwa Baru.
5. Peta Penyebaran Kasus
Psikosa.








52

Napza.
G Upaya Kesehatan Olahraga

Pendataan Kelompok/Klub
Olahraga.
Laporan Bulanan
Program Kesehatan
Olahraga.

H Upaya Kesehatan Tradisional

1. Data Praktisi Batra.
2. Data Sarana
Yankestradkom.
3. Data Batra yang memiliki
STPT dan SIPT.
4. Data Puskesmas dan RS
dengan Unggulan
Yankestradkom.
1. Laporan Semesteran
Form 1, 1a, 1b, 1c,
1d, 1e.
2. Laporan Sasaran
Program (Puskesmas
dan melaksanakan
Yankestradkom).


Alur dan Mekanisme Pelaporan
1. Poliklinik, Puskesmas Pembantu, Polindes dan Ponkesdes setiap bulan
membuat laporan rutin ke Puskesmas dan diteruskan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
2. Laporan Kejadian Luar Biasa/Wabah dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dalam waktu 1x 24 jam.
3. Puskesmas mengirimkan laporan bulanan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota paling lambat tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
4. Puskesmas mengirimkan laporan tribulanan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota paling lambat tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
5. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pengolahan/rekapitulasi laporan
dari Puskesmas serta menyusun laporan dan menginformasikannya ke Dinas
Kesehatan Provinsi.

2.1.1.2.3. Perencanaan
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan yang urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam
rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber
daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
a. Perencanaan program disusun mengacu pada pedoman program ntuk
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
b. Puskesmas melakukan penilaian kebutuhan masyarakat untuk
mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait
melalui kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) untuk kemudian dilakukan
analisis kesehatan komunitas (Community Health Analysis) yang menjadi
bahan untuk penyusunan Puskesmas/Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
c. Perencanaan program untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas. Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan
musrenbang desa dan kecamatan. Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan
bersumber dari APBN, APBD peran serta swasta dan swadaya masyarakat
serta ada kejelasan sumber pembiayaan program. Upaya-upaya di Puskesmas
lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini.
d. Perencanaan kegiatan disampaikan pada mikroplanning di Puskesmas yang
kemudian menjadi Perencanaan Tingkat Puskesmas yang meliputi persiapan,
analisis situasi, Rencana Usulan Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) atau Plan Of Action (POA).
53

e. Rencana program untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
Pelaksanaan kegiatan untuk Tahun Anggaran berjalan diuraikan lebih lanjut
dalam rencana kegiatan bulanan.
f. Rencana 5 (lima) tahunan Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas,
penanggung jawab dan pelaksana program berdasarkan kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran program.

Tahapan Perencanaan Tingkat Puskesmas:
A. Tahap Persiapan
Puskesmas mempersiapkan :
1. Tim Penyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dengan anggota
pemegang program di Puskesmas
2. Sosialisasi Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) oleh Kepala
Puskesmas
3. Pedoman yang harus dipelajari yaitu Kebijakan Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia serta pengarahan Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kabupaten/Kota
B. Tahap Analisa Situasi
Tujuan: memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang
dihadapi Puskesmas melalui analisa data umum dan data khusus yang sudah
dikumpulkan
C. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Tujuan:
1. Mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya
dan memperbaiki program yang masih bermasalah
2. Menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan di wilayah tersebut dengan kemampuan Puskesmas
Langkah RUK:
1. Analisa masalah, dengan tahapan:
a. Identifikasi masalah
b. Menetapkan urutan prioritas masalah
c. Merumuskan masalah
d. Mencari akar penyebab masalah
e. Menetapkan cara-cara pemecahan masalah
2. Penyusunan RUK upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan
pengembangan, meliputi:
a. Kegiatan tahun yang akan datang (kegiatan rutin, sarana/prasarana,
operasional dan program hasil analisis masalah).
b. Kebutuhan Sumber Daya, berdasarkan ketersediaan sumberdaya
yang ada pada tahun ini.
c. Rekapitulasi RUK dan sumber daya yang dibutuhkan ke dalam
format RUK Pusksemas.
D. Tahap Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Langkah Penyusunan RPK:
1. Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui
2. Membandingkan aklokasi yang sudah disetujui dengan RUK yang
diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK.
3. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan lokasi
pelaksanaan.
54

4. Mengadakan lokakarya mini tahunan untuk membahas kesepakatan
RPK.
5. Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks.

2.1.1.2.4. Monitoring dan Evaluasi Pencapaian Program
Monitoring adalah aktivitas untuk menjamin kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan rencana yang telah ditetapkan sebelumnya dengan cara
mengamati perkembangan kegiatan tersebut. Kegiatan monitoring meliputi proses
pengumpulan dan analisis informasi dari penerapan suatu program termasuk
mengecek secara regular untuk melihat apakah kegiatan/program itu berjalan
sesuai rencana sehingga masalah yang dilihat/ditemui dapat diatasi (WHO).
Evaluasi adalah proses pengumpulan data, menganalisis informasi,
efektivitas dan dampak dari suatu tahap keseluruhan program, termasuk menilai
pencapaian program, mendeteksi dan menyelesaikan masalah serta merencanakan
kegiatan yang akan datang (WHO).
Proses monitoring dan evaluasi ini ditujukan untuk peningkatan mutu
pelayanan kesehatan di Puskesmas serta untuk menilai perkembangan dan
kemajuan yang telah dicapai Puskesmas menuju visi dan tujuan yang ingin
dicapai. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi:
1. Setiap bulan penanggung jawab program di Puskesmas melakukan evaluasi
pelayanan dan melaporkan ke Kepala Puskesmas dan membandingkan
kinerja program dengan target yang ingin dicapai, sehingga perbaikan dapat
segera dilakukan.
2. Puskesmas harus menyelenggarakan pertemuan staf secara teratur dan
berkala sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sekali antara pimpinan atau
penanggung jawab dengan staf/bawahannya untuk mengindentifikasi,
membahas masalah yang dihadapi, penyebaran informasi dan melakukan
evaluasi pelayanan Puskesmas.
3. Hasil pertemuan harus dicatat. Hal-hal yang dibicarakan dan disepakati
dalam pertemuan dilengkapi dengan daftar hadir dan kemudian
disebarluaskan kepada seluruh karyawan yang berkepentingan agar dapat
ditindaklanjuti.
4. Pembuktian berupa dokumen notulen rapat, daftar hadir, hasil evaluasi dan
bukti diseminasi/ekspedisi.
5. Secara berkala, setiap 3 (tiga) bulan dilakukan Evaluasi kinerja kumulatif
tribulan I/II/III/IV Puskesmas dilakukan oleh Puskesmas dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
6. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengirimkan laporan setiap 3 (tiga) bulan
mengenai kegiatan pelayanan kesehatan yang telah dilakukan ke Dinas
Kesehatan Provinsi.
7. Pada akhir tahun Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
melakukan penilaian standar Puskesmas (Lampiran 12, 13 dan 14) dan
melaporkan hasil penilaian ke Dinas Kesehatan Provinsi.
Penyelenggaraan kegiatan harus diikuti dengan kegiatan evaluasi yang
dilakukan secara berkala. Kegiatan evaluasi mencakup hal-hal sebagai berikut:
a. Evaluasi dibedakan dua hal, yaitu
1) Telaah internal, yaitu telaah bulanan terhadap penyelenggaraan
kegiatan dan hasil yang dicapai oleh Puskesmas. Telaah bulanan ini
dilakukan dalam lokakarya mini Puskesmas dengan membandingkan
hasil pencapaian dengan rencana dan standar pelayanan.
55

2) Telaah eksternal, yaitu telaah triwulan terhadap hasil yang dicapai
dikaitkan dengan sektor lain terkait yang ada di wilayah kerja
Puskesmas. Telaah triwulan ini dilakukan dalam lokakarya mini
triwulan Puskesmas secara lintas sektor. Sumber telaahan eksternal
bisa berasal dari hasil survey/Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
b. Menyusun saran peningkatan penyelenggaraan kegiatan sesuai dengan
pencapaian kinerja Puskesmas serta masalah dan hambatan yang
ditemukan dari hasil telaahan bulanan dan triwulan.

2.1.1.2.5. Lokakarya Mini
Lokakarya Mini adalah forum pertemuan yamg dilakukan oleh
internal Puskesmas maupun dengan Lintas sektor di wilayah kerjanya dalam
rangka tindak lanjut dari perencanaan dan evaluasi kegiatan pada tahun berjalan,
yang tersusun di dalam RPK.
Data temuan yang terkumpul diolah dan dianalisa untuk kemudian
disajikan dalam Lokakarya Mini organisasi/unit pelayanan. Jika nilai tingkat
kepatuhan di bawah 80% maka keadaan ini perlu diperbaiki dengan melakukan
intervensi terhadap penyebab rendahnya tingkat kepatuhan terhadap standar.
Penyelenggaraan Lokakarya Mini bulanan dan tribulanan dilakukan dengan
mengacu pada buku Pedoman Lokakarya Mini Puskesmas, Depkes RI, tahun
2006. Jenis Lokakarya Mini:
1. Lokakarya Mini Bulanan
Lokakarya Mini Bulanan adalah lokakarya penggalangan tim yang
diselenggarakan tiap bulan dalam rangka pengorganisasian untuk dapat
terlaksananya rencana kegiatan Puskemas (RPK), dengan pengarah Kepala
Puskesmas dan dihadiri seluruh petugas Puskesmas, termasuk petugas
Puskesmas Pembantu Ponkesdes dan Polindes.

Tabel 2.6. Lokakarya Mini
No Uraian Lokakarya Mini Bulanan
Pertama
Lokakarya Mini Bulanan
Rutin
1 Tujuan a. Diketahuinya hasil kegiatan
Puskesmas bulan lalu
b. Disampaikannya hasil rapat
dari Kab/Kota, Kecamatan,
berbagai kebijakan dan
program
c. Diketahuinya hambatan/
masalah dalam pelaksanaan
kegiatan bulan lalu
d. Dirumuskannya cara
pemecahan masalah
e. Tersusunnya rencana kerja
bulan berikutnya
a. Memantau pelaksanaan
POA Puskesmas
b. Pemantauan hasil kerja
petugas Puskesmas
dengan membandingkan
rencana kerja bulan lalu
dari setiap petugas dengan
hasil kegiatannya
c. Membandingkan cakupan
kegiatan dari daerah
binaan dengan targetnya
d. Tersusunnya rencana kerja
bulan berikutnya
2 Penyelenggara Puskesmas
3 Pelaksanaan Bulan I Teratur, setiap bulan
4 Masukan a. Penggalangan Tim dalam
bentuk dinamika kelompok
tentang peran, tanggung jawab
staf dan kewenangan
Puskesmas
b. Informasi tentang kebijakan,
program dan konsep baru
berkaitan dengan Puskesmas
c. Informasi tentang tata cara
a. Laporan hasil kegiatan
bulan lalu
b. Informasi tentang hasil
rapat di Kabupaten/Kota
c. Informasi tentang hasil
rapat di Kecamatan
d. Informasi tentang
kebijakan, program dan
konsep baru
56

penyusunan POA
No Uraian Lokakarya Mini Bulanan
Pertama
Lokakarya Mini Bulanan
Rutin
5 Proses a. Inventarisasi kegiatan
Puskesmas termasuk kegiatan
lapangan/daerah binaan.
b. Analisis beban kerja tiap
petugas.
c. Pembagian tugas baru
termasuk tanggung jawab
daerah binaan
d. Penyusunan rencana kegiatan
(POA) tahunan berdasarkan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK)
a. Analisis hambatan dan
masalah, antara lain
dengan mempergunakan
PWS.
b. Analisis sebab masalah,
khusus untuk mutu
dikaitkan dengan
kepatuhan terhadap
standar pelayanan
c. Merumuskan alternatif
pemecahan masalah.
6 Keluaran a. POA tahunan
b. Kesepakatan bersama untuk
pelaksanaan kegiatan sesuai
POA
c. Matriks pembagian tugas dan
daerah binaan
Kesepakatan untuk
melaksanakan kegiatan
Rencana kerja bulan yang
baru

2. Lokakarya Mini Tribulanan Lintas Sektor
Lokakarya Mini tribulanan adalah lokakarya yang dilakukan guna
pemantauan pelaksanaan kerjasama lintas sektoral.

Tabel 2.7. Lokakarya Mini Tri Bulanan
No Uraian Lokakarya Mini Tri
bulanan Pertama
Lokakarya Mini Tri bulanan
Rutin
1 Tujuan a. Dibahas dan dipecahkan
secara bersama lintas
sektoral masalah dan
hambatan yang dihadapi.
b. Tersusunnya rencana
kerja tribulan berikutnya.
a. Mendapatkan kesepakatan
rencana kerja lintas sektoral
dalam membina dan
mengembangkan peran serta
masyarakat dalam bidang
kesehatan.
b. Mengkaji hasil kegiatan
kerjasama lintas sektoral.
c. Tersusunnya rencana kerja
tribulan berikutnya.
2 Pelaksanaan Tribulan I. Teratur, setiap 3 ( tiga) bulan.
3 Penyelenggara Camat dan Puskesmas , dibantu sektor terkait di Kecamatan.
4 Dipimpin Camat
5 Peserta a. Dinas Kesehatan Kab/Kota.
b. Tim Penggerak PKK Kecamatan.
c. Puskesmas di wilayah Kecamatan.
d. Staf Kecamatan (Sekcam, unit terkait).
e. Lintas Sektor: Pertanian, Agama, Pendidikan, Sosial,BKKBN.
f. Lembaga Kemasyarakatan (TP PKK Kecamatan,
BPP/BPKM/Konsil Kesehatan Kecamatan)

57

No Uraian Lokakarya Mini Tri bulanan
Pertama
Lokakarya Mini Tri bulanan
Rutin
6 Persiapan
Puskesmas
a. Membuat visualisasi hasil kegiatan yang mudah dipahami
lintas sektor, contoh: Pemantauan Wilayah Setempat (PWS).
b. Catatan hasil kesepakatan yang lalu dan instruksi/surat yang
berhubungan dengan peran serta masyarakat yang berkaitan
dengan sektor kesehatan.
c. Membuat undangan lokakarya, ditanda tangani Camat.
d. Membuat notulen lokakarya mini.
7 Masukan a. Penggalangan Tim dalam
bentuk dinamika
kelompok.
b. Informasi tentang program
lintas sektor.
c. Informasi tentang program
kesehatan.
d. Informasi tentang
kebijakan, program dan
konsep baru.
a. Laporan kegiatan
pelaksanaan program
kesehatan dan dukungan
sektor terkait.
b. Inventarisasi
masalah/hambatan dari
masing masing sektor dalam
pelaksanaan program
kesehatan.
c. Pemberian informasi baru.
8 Proses a. Inventarisasi peran bantu
masing-masing sektor.
b. Analisis masalah peran
bantu dari masing-masing
sector.
c. Pembagian peran dan
tugas masing-masing
sector.
a. Analisis hambatan dan
masalah program
kesehatan.
b. Analisis hambatan dan
masalah dukungan dari
masing.
c. Merumuskan cara
pemecahan masalah masing
sector.
d. Menyusun rencana kerja dan
menyepakati kegiatan untuk
tribulan baru.
9 Keluaran a. Kesepakatan tertulis lintas
sektor terkait dalam
mendukung program
kesehatan.
b. Rencana kegiatan masing
masing sektor.
a. Rencana kerja tribulan yang
baru.
b. Kesepakatan bersama.



2.1.2. MANAJEMEN MUTU
Manajemen mutu adalah pendekatan manajemen yang merupakan suatu
sistem yang terstruktur untuk menciptakan partisipasi menyeluruh di seluruh jajaran
Puskesmas dalam merencanakan dan melaksanakan fungsi Puskesmas agar sesuai
dengan standar.
Pengendalian Mutu Puskesmas.
Puskesmas mempunyai program peningkatan mutu internal dan eksternal,
untuk mengevaluasi seluruh kegiatan yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan
yang diberikan.
Manajemen Mutu, meliputi:
1. Pembentukan Tim Manajemen Mutu
2. Survey Indeks Kepuasan Masyarakat dan Indeks Kepuasan Masyarakat.
3. Prosedur Pengelolaan Pengaduan Pengguna Layanan.
4. Pemantauan Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi.
5. Penilaian Standar Puskesmas.
6. Penilaian Kinerja Puskesmas.

58


2.1.2.1. Pembentukan Tim Manajemen Mutu
Untuk pelaksanaan pemantauan dan penilaian mutu Puskesmas maka
dibentuk Tim Manajemen Mutu yang berkedudukan di Puskesmas yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota serta bertanggung
jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Susunan Tim Manajemen Mutu:
1. Pembina : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Ketua : Kepala Puskesmas
3. Sekretaris : Kepala Tata Usaha Puskesmas
4. Anggota : Pemegang program di Puskesmas
Tugas dan fungsi Tim Manajemen Mutu Puskesmas:
1. Melakukan penilaian dan pemantauan/evaluasi mutu Puskesmas dengan :
a. Survey Indek Kepuasan Masyarakat dan menetapkan Indek Kepuasan
Masyarakat.
b. Mengelola pengaduan pengguna layanan Puskesmas, mulai dari pencatatan,
pelaporan, rencana tindak lanjut dan penanganan pengaduan.
c. Pemantauan Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi.
d. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap Standar Puskesmas dan
Kinerja Puskesmas minimal setahun 2 (dua) kali dan melaporkan kepada
Kepala Puskesmas serta melakukan upaya perbaikan apabila hasil penilaian
tidak mencapai target yang diharapkan.
e. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan kinerja program mulai
dari monitoring, penilaian, analisis, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan evaluasinya.
2. Menggerakkan dan memanfaatkan sumber daya yang ada untuk
terwujudnya perencanaan mutu.
3. Melakukan supervisi, dukungan dan coaching dalam memberdayakan
Puskesmas dalam pemecahan masalah mutu dengan pendekatan tim.

2.1.2.2. Survei Kepuasan Masyarakat dan Indeks Kepuasan Masyarakat
A. Survei Kepuasan Masyarakat
Survei Kepuasan Masyarakat adalah suatu survei kepada masyarakat untuk
mengetahui harapan dan keinginan masyarakat terhadap pelayanan yang di berikan
oleh Puskesmas untuk membandingkan indeks kinerja unit pelayanan secara berkala.
Survei dilakukan berkesinambungan secara periodik antara 3-6 bulan, atau
sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam setahun untuk mengetahui tingkat kepuasan
masyarakat dalam menerima pelayanan Puskesmas.
Dilakukan secara sederhana dengan membuat kuesioner kemudian dibagikan
kepada pasien/klien sambil diminta untuk diisi dan segera mengembalikannya pada
kotak yang tersedia di Puskesmas. Jika ditemukan lebih dari 5% pasien/klien tidak
puas, perlu dilakukan tindakan segera untuk mengetahui sebab kertidak puasan
pasien, misalnya melalui studi kualitatif (diskusi kelompok atau wawancara
mendalam) atau menggunakan kuesioner terstruktur melalui wawancara langsung
kepada pasien/klien. Kuesioner Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat terdapat
pada lampiran 5.
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah maka unsur minimal yang harus ada
adalah:
59

a. Prosedur pelayanan, yaitu kemudahan tahapan pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat, dilihat dari sisi kesederhanaan alur pelayanan.
b. Persyaratan pelayanan, yaitu persyaratan teknis dan administrasi yang diperlukan
untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis pelayanannya.
c. Kejelasan petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian petugas yang
memberikan pelayanan (Nama, Jabatan serta Kewenangan dan Tanggung
Jawabnya).
d. Kedisiplinan petugas pelayanan, yaitu kesungguhan petugas dalam memberikan
pelayanan terutama terhadap konsistensi waktu kerja sesuai ketentuan yang
berlaku.
e. Tanggungjawab petugas pelayanan, yaitu kejelasan wewenang dan tanggung
jawab petugas dalam penyelenggaraan dan penyelesaian pelayanan.
f. Kemampuan petugas pelayanan, yaitu tingkat keahlian dan ketrampilan yang
dimiliki petugas dalam memberikan/menyelesaikan pelayanan kepada
masyarakat.
g. Kecepatan pelayanan, yaitu target waktu pelayanan dapat diselesaikan dalam
waktu yang telah ditentukan oleh unit penyelenggara pelayanan.
h. Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan dengan tidak
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani.
i. Kesopanan dan keramahan petugas, yaitu sikap dan perilaku petugas dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat secara sopan dan ramah serta saling
menghargai dan menghormati.
j. Kewajaran biaya pelayanan, yaitu keterjangkauan masyarakat terhadap besarnya
biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan.
k. Kepastian biaya pelayanan, yaitu kesesuaian antara biaya yang dibayarkan
dengan biaya yang telah ditetapkan.
l. Kepastian jadwal pelayanan, yaitu pelaksanaan waktu pelayanan, sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan.
m. Kenyamanan lingkungan, yaitu kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang
bersih, rapi dan teratur sehingga dapat memberikan rasa nyaman kepada
penerima layanan.
n. Keamanan pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit
penyelenggara pelayanan ataupun sarana yang digunakan, sehingga masyarakat
merasa tenang untuk mendapatkan pelayanan terhadap resiko-resiko yang
diakibatkan dari pelaksanaan pelayanan.

B. Indeks Kepuasan Masyarakat
Indeks Kepuasan Masyarakat adalah data dan informasi tentang tingkat
kepuasan masyarakat yang diperoleh dari hasil pengukuran secara kuantitatif dan
kualitatif atas pendapat masyarakat dalam memperoleh pelayanan dari aparatur
penyelenggara pelayanan publik dengan membandingkan antara harapan dan
kebutuhannya.
Program peningkatan mutu dilakukan dengan memantau Indek Kepuasan
Masyarakat, dengan cara wawancara/kuesioner dengan staf dan pelanggan.
Kepuasan masyarakat merupakan indikator mutu suatu pelayanan kesehatan,
sehingga pelayanan kesehatan harus diselenggarakan dengan orientasi pada
pemenuhan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Tujuan penilaian Indek Kepuasan Masyarakat adalah untuk mengetahui
tingkat kinerja pelayanan secara berkala sebagai bahan untuk menentukan kebijakan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan selanjutnya.
60

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah, maka nilai rata rata indeks
kepuasan masyarakat adalah
1. Baik : bila mempunyai skor 80-100
2. Cukup : bila mempunyai skor 60-79
3. Kurang : bila mempunyai skor 1-59

2.1.2.3. Prosedur Pengelolaan Pengaduan Pengguna Layanan
Puskesmas mempunyai sistim dan prosedur/pola penanganan pengaduan
pengguna layanan dengan minimal menyediakan kotak saran beserta alat tulisnya di
setiap ruang pelayanan, mengelola pengaduan pengguna layanan dan
menindaklanjuti pengaduan yang ada sesuai dengan prosedur yang ada dalam
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2012 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik.
Menurut Peraturan Menteri PAN-RB Nomor 13 Tahun 2009 tentang
Pedoman Peningkatan Kualitas Pelayanan dengan Partisipasi Masyarakat maka pada
standar pengelolaan pengaduan pengguna layanan:
1. Sarana mempunyai kotak pengaduan, jalur/alur pengaduan dan alat tulis.
2. Mempunyai sistim/prosedur pengelolaan pengaduan pengguna layanan.
3. Ada petugas khusus/unit yang menangani pengelolaan pengaduan lisan maupun
tertulis.
4. Ada pencatatan dan rencana tindak lanjut terhadap pengaduan.
5. Persentase pengaduan yang masuk dan dapat diselesaikan tinggi/lebih dari 80%.

2.1.2.4. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Masyarakat yang menerima pelayanan kesehatan, tenaga kesehatan dan
pengunjung Puskesmas dihadapkan pada risiko terjadinya infeksi, baik karena
perawatan atau datang berkunjung ke Puskesmas, oleh karena itu semua fasilitas
pelayanan kesehatan harus melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
Tim PPI yang ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas, bertanggung jawab
langsung kepada kepala Puskesmas. Tim PPI terdiri dari:
1. Ketua : Dokter yang telah mengikuti pelatihan PPI
2. Sekretaris : perawat/bidan senior, minimal D3 yang telah mengikuti pelatihan
PPI
3. Anggota, dapat terdiri dari :
a) Perawat
b) Bidan
c) Tenaga Laboratorium
d) Farmasi
e) Sanitasi
f) Petugas Kebersihan

61

Tugas Tim PPI:
1. Melakukan sosialisasi PPI agar kebijakan dapat dipahami dan dilaksanakan oleh
petugas Puskesmas.
2. Membuat SOP PPI.
3. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan PPI dan program diklatnya.
4. Memberikan konsultasi pada petugas Puskesmas.
5. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan pengadaan
alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara pemrosesan alat, penyimpanan
alat dan linen sesuai dengan prinsip PPI.
6. Melakukan pengawasan terhadap tindakan yang menyimpang dari standar
prosedur/monitoring surveilans proses.
7. Melakukan pengamatan PPI Puskesmas dengan menggunakan Daftar Tilik
Pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

Kewaspadaan Standar untuk pelayanan semua pasien, meliputi:

1. Kebersihan tangan/Hand hygiene.
2. Alat Pelindung Diri (APD) set, terdiri dari sarung tangan, masker, kaca mata
goggle (kaca mata pelindung), face shield (pelindung wajah), respirator,
gaun/apron, sepatu tertutup.
3. Peralatan perawatan pasien.
4. Pengendalian lingkungan.
5. Penatalaksanaan linen.
6. Kesehatan karyawan.
7. Penempatan pasien.
8. Higiene respirasi/etika batuk dan bersin.
9. Praktek menyuntik yang aman.

Tabel 2.8. Daftar Kewaspadaan Standar
1. Kebersihan
tangan

Kuku harus selalu terpotong pendek, tidak memakai perhiasan dan tidak
boleh memakai kuku palsu, saat merawat pasien.
Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir harus dilakukan dengan 6
(enam) langkah pada saat:
- Sebelum dan setelah melepas sarung tangan.
- Sebelum tindakan aseptis: pemasangan kateter intravena, kateter
urin dan vaskuler perifer.
- Sebelum dan setelah kontak langsung dengan kulit pasien saat
merawat.
- Bila tangan beralih dari area tubuh terkontaminasi menuju area
bersih, termasuk perawatan pasien yang sama.
- Setelah menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi, kulit yang
tidak utuh, ganti verband, walaupun telah memakai sarung tangan.
- Bila tangan tampak kotor, mengandung bahan berprotein, cairan
tubuh, cuci tangan dengan sabun biasa/antimikroba dengan air
mengalir .
- Setelah kontak dengan lingkungan dan benda mati (alat medik,
tempat tidur, meja, saklar lampu) di area pasien.
- Setelah makan, minum dan menggunakan toilet.
- Setelah menyentuh cairan tubuh pasien.
- Bila kontak dengan diduga spora, karena Alkohol, Klorhexidin,
Iodofor aktifitasnya lemah terhadap spora
- Sebelum keluar ruangan pasien, setelah melepas dan membuang
APD
Cuci tangan bisa dilakukan dengan sabun dan air mengalir atau dengan
alkohol handrub. (Bila tangan tidak tampak kotor)
62

2. Alat Pelindung
Diri (APD) :
a. Sarung tangan
b. Masker
c. Kaca mata
pelindung
d. Pelindung wajah
e. Gaun
f. Sepatu tertutup

Gunakan APD sesuai ukuran dan jenis tindakan
Gunakan APD yang sesuai, bila ada kemungkinan terkontaminasi darah,
cairan tubuh, sekresi, ekskresi dan bahan terkontaminasi, mukus
membran dan kulit yang tidak utuh, kulit utuh yang potensial
terkontaminasi
Pakai sarung tangan sekali pakai, saat merawat pasien langsung.
Pakai sarung tangan sekali pakai atau pakai ulang untuk membersihkan
lingkungan (bila daur ulang, harus ada tes fungsi sebelum digunakan).
Lepaskan sarung tangan segera setelah selesai, sebelum menyentuh
benda dan permukaan yang tidak terkontaminasi, sebelum beralih ke
pasien lain.
Jangan memakai sarung tangan yang sama untuk pasien yang berbeda.
Gantilah sarung tangan bila tangan berpindah dari area tubuh
terkontaminasi ke area bersih
Pakailah kaca mata goggle untuk melindungi konjungtiva, mukus
membran mata, hidung, mulut selama melaksanakan prosedur dan
aktifitas perawatan pasien yang berisiko terjadi cipratan/semprotan dari
darah, cairan tubuh, sekresi dan ekskresi
Secara umum, dapat digunakan masker bedah untuk mencegah
transmisi melalui partikel besar dari droplet saat kontak erat (<3 m) dari
pasien saat batuk/bersin. Pakailah selama tindakan yang menimbulkan
aerosol walaupun pada pasien tidak diduga infeksi
Kenakan gaun (bersih, tidak steril ) untuk melindungi kulit, mencegah
baju menjadi kotor, kulit terkontaminasi selama prosedur/merawat
pasien yang memungkinkan terjadinya percikan/semprotan cairan tubuh
pasien
Bila gaun tembus cairan, perlu dilapisi apron tahan cairan
mengantisipasi semprotan/cipratan cairan infeksius.
Pakailah sepatu boot untuk melindungi kaki dari cipratan/semprotan
dari darah, cairan tubuh, sekresi dan ekskresi.
3.Peralatan
perawatan pasien
(kategori IB )

Buat Standar Prosedur Operasional untuk menampung, transportasi,
pengelolaan peralatan yang mungkin terkontaminasi darah atau cairan
tubuh.
Lepaskan bahan organik dari peralatan dengan bahan pembersih yang
sesuai sebelum di Desinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) atau disterilkan.
Tangani peralatan pasien yang terkena darah, cairan tubuh, sekresi,
ekskresi dengan benar sehingga kulit dan mukus membran terlindungi,
cegah baju terkontaminasi, cegah transfer mikroba ke pasien lain dan
lingkungan.
Pastikan peralatan yang telah dipakai untuk pasien infeksius telah
dibersihkan dan tidak dipakai untuk pasien lain. Pastikan peralatan sekali
pakai dibuang dan dimusnahkan dengan cara yang benar dan peralatan
pakai ulang, diproses dengan benar.
Peralatan yang terkontaminasi didisinfeksi setelah dipakai dan
selanjutnya di DTT atau sterilisasi sesuai kebutuhan.
Permukaan peralatan yang besar (X ray), di lap dengan cairan
disinfektan, setelah keluar dari ruangan isolasi meskipun tidak tampak
kotor.
Bersihkan dan desinfeksi yang benar peralatan terapi pernapasan
terutama setelah dipakai pasien infeksi saluran napas, bila perlu
memakai sungkup disposable
Alat makan dicuci dengan detergen tiap setelah makan. Benda
disposable dibuang ketempat sampah

63

4.Pengendalian
lingkungan

Fasilitas kesehatan harus membuat dan melaksanakan prosedur rutin
untuk pembersihan, desinfeksi permukaan lingkungan, tempat tidur,
peralatan disamping tempat tidur dan pinggirannya, permukaan yang
sering tersentuh dan pastikan kegiatan ini dimonitor (diawasi secara rutin
dan berkala).
Pembersihan harus mengawali desinfeksi. Benda dan permukaan tidak
dapat didesinfeksi sebelum dibersihkan dari bahan organik (ekskresi,
sekresi pasien, kotoran).
Pembersihan ditujukan untuk mencegah aerosolisasi, sehingga
menurunkan pencemaran lingkungan.
Fasilitas kesehatan harus mempunyai desinfektan standar untuk
menghilangkan patogen secara signifikan, pada permukaan
terkontaminasi, sehingga memutuskan rantai penularan penyakit.
Desinfeksi adalah membunuh secara fisikal dan kimiawi
mikroorganisme, tidak termasuk spora.


Disinfektan yang biasa dipakai:

Na Hipoklorit (Pemutih), Alkohol, komponen Fenol, komponen Ammonium
Quarternary, komponen Peroksigen. Ikuti aturan pakai pabrik cairan
desinfektan, waktu kontak, dan cara pengencerannya.
Pembersihan area sekitar pasien:
Pembersihan permukaan horisontal sekitar pasien harus dilakukan secara
rutin setiap hari dan lebih teliti setiap pasien pulang.
Untuk mencegah aerosolisasi patogen infeksi saluran napas, hindari
sapu, tapi gunakan cara basah (kain basah).
Ganti cairan pembersih, lap kain, kepala mop setelah dipakai
(terkontaminasi)
Peralatan pembersih harus dibersihkan, dikeringkan tiap kali setelah
pakai. Mop dicuci, dikeringkan tiap hari sebelum disimpan dan dipakai
kembali.
Untuk mempermudah pembersihan bebaskan area pasien dari benda-
benda/peralatan yang tidak perlu.
Jangan lakukan fogging dengan disinfektan, tidak terbukti
mengendalikan infeksi, dan bisa berbahaya.
Pembersihan dapat dibantu dengan vacuum cleaner (pakai filter, HEPA).
Jangan memasang karpet.
5. Penatalaksana-
an Linen

Penanganan, transportasi dan proses linen yang terkena darah, cairan tubuh,
sekresi, ekskresi harus dilakukan dengan prosedur yang benar untuk
mencegah kulit, mukus membran terekspos dan terkontaminasi linen, atau
terjadi transfer mikroba ke pasien lain, petugas dan lingkungan.
Buang terlebih dahulu kotoran (misal: faeces), ke toilet dan letakkan linen
dalam kantong linen.
Hindari menyortir linen di ruang rawat pasien. Jangan memanipulasi linen
terkontaminasi untuk hindari kontaminasi terhadap udara, permukaan dan
orang.
Cuci dan keringkan linen sesuai SOP. Dengan air panas 70
o
C, minimal 25
menit. Bila dipakai suhu < 70
o
C pilih zat kimia yang sesuai.


Pastikan kantong tidak bocor dan lepas ikatan selama transportasi. Kantong
tidak perlu ganda.
Petugas yang menangani linen harus mengenakan APD yang sesuai.

64

6. Kesehatan
karyawan

Setiap petugas harus waspada dalam bekerja, untuk mencegah terjadinya
luka/cedera saat melakukan tindakan menggunakan jarum, scalpel dan
alat tajam lain, setelah melakukan prosedur, saat membersihkan
instrumen dan saat membuang jarum.
Jangan tutup/recap jarum yang telah dipakai, memanipulasi jarum
dengan tangan, menekuk jarum, mematahkan, melepas jarum dari spuit.
Buang jarum, spuit, pisau scalpel, dan peralatan tajam habis pakai
kedalam wadah tahan tusukan/safety box sebelum dibuang ke
insinerator.
Pakai mouthpiece, resusitasi bag atau peralatan ventilasi lain pengganti
metoda resusitasi mulut ke mulut.
Jangan mengarahkan bagian tajam jarum ke bagian tubuh, selain akan
menyuntik.


7.Penempatan
Pasien

Tempatkan pasien yang potensial mengkontaminasi lingkungan atau
yang tidak dapat diharapkan menjaga kebersihan kedalam ruang rawat
yang terpisah.
Bila ruang isolasi tidak memungkinkan, upayakan agar prinsip
pemisahan tetap terjadi.
Cara penempatan sesuai jenis kewaspadaan terhadap transmisi infeksi
8.Hygiene respirasi
/Etika batuk



Mengendalikan penyebaran patogen dari pasien yang terinfeksi untuk
transmisi kepada kontak yang tidak terlindungi. Untuk penyakit yang
ditransmisikan melalui droplet besar dan atau droplet nuklei maka etika
batuk harus diterapkan kepada semua individu dengan gejala gangguan pada
saluran napas.
Pasien, petugas, pengunjung dengan gejala infeksi saluran napas harus:
Menutup mulut dan hidung dengan lengan atas saat batuk atau bersin.
Pakai tisu, saputangan, masker kain/medis bila tersedia, buang ke tempat
sampah (yang terlebih dahulu dilapisi kantong plastik) tertutup.
Lakukan cuci tangan sesuai standar.
Manajemen fasilitas kesehatan harus promosi higiene respirasi/etika batuk:
Promosi kepada semua petugas, pasien, keluarga dengan infeksi saluran
napas dengan demam.
Edukasi petugas, pasien, keluarga, pengunjung akan pentingnya
kandungan aerosol dan sekresi dari saluran napas dalam mencegah
transmisi penyakit saluran napas
Menyediakan sarana untuk kebersihan tangan (alkohol handrub,
wastafel-antiseptik, tisu towel, terutama area tunggu harus diprioritaskan
9. Praktek
menyuntik
yang aman

Pakai jarum yang steril, sekali pakai tiap kali penyuntikan untuk mencegah
kontaminasi pada peralatan injeksi dan terapi.
Bila memungkinkan gunakan juga vial sekali pakai walaupun multidose.
Jarum atau spuit yang dipakai ulang untuk mengambil obat dalam vial
multidose dapat menimbulkan kontaminasi mikroba yang dapat menyebar
saat obat dipakai untuk pasien lain


2.1.2.5. Penilaian Standar Puskesmas
Penilaian Standar Puskesmas adalah suatu penilaian terhadap input dan
proses pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas.
Tujuan Penilaian Standar Puskesmas
a. Tujuan umum: mengetahui mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas rawat jalan,
rawat inap dan rawat inap PONED.
b. Tujuan khusus:
1) Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengetahui kondisi/mutu
pelayanan kesehatan di wilayahnya.
2) Mengetahui pencapaian standar manajemen, sumber daya dan upaya
pelayanan kesehatan di Puskesmas.
3) Memudahkan pembinaan dan perbaikan/intervensi bila ditemukan adanya
ketidak sesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh sarana.
65

4) Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mendapatkan informasi
bahan masukan dalam penyusunan rencana guna peningkatan mutu
Puskesmas.

Instrumen Penilaian Standar Puskesmas
Instrumen Penilaian Standar Puskesmas dipilih sesuai dengan jenis Puskesmas,
yaitu Instrumen Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan, Rawat Inap dan Rawat
Inap PONED.
Untuk memantau pencapaian standar Puskesmas, maka penilaian standar
Puskesmas dilakukan 2 ( dua) kali per tahun dengan mengisi Instrumen Penilaian
Standar Puskesmas (self assesment) oleh Puskesmas yang bersangkutan serta
diverifikasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

2.1.2.6. Penilaian Kinerja
Penilaian Kinerja Puskesmas adalah upaya yang dilakukan untuk menilai
hasil kerja/prestasi Puskesmas. Penilaian Kinerja Puskesmas digunakan sebagai
Instrumen mawas diri artinya setiap Puskesmas melakukan Penilaian Kinerjanya
secara mandiri, Penilaian Kinerja Puskesmas meliputi Penilaian Upaya Program
Wajib & Pengnembangan serta Penilaian Manajemen Puskesmas, Penilaian Kinerja
Puskesmas di evaluasi tiap semester.
Tujuan Penilaian Kinerja Puskesmas:
a. Tujuan umum: tercapainya tingkat kinerja Puskesmas yang berkualitas secara
optimal dalam mendukung pencapaian tujuan pembangunan kesehatan
Kabupaten/Kota.
b. Tujuan khusus:
1) Mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan dan mutu
kegiatan serta manajemen Puskesmas pada akhir tahun kegiatan.
2) Mengetahui tingkat kinerja Puskesmas pada akhir tahun berdasarkan urutan
peringkat kategori kelompok masing-masing Puskesmas
3) Mendapatkan informasi analisis kinerja Puskesmas dan bahan masukan
dalam penyusunan rencana kegiatan Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas digunakan sebagai
Dasar Perencanaan Kegiatan tahun yang akan datang dan sebagai bahan
Pembinaan dari Kabupaten / Kota maupun Provinsi, jika terjadi
kesenjangan antara capaian terhadap target.















66




2.2. STANDAR SUMBER DAYA
Pemilik sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar
bertanggung jawab terhadap tersedianya sarana, prasarana, sumber daya manusia dan
obat dan perbekalan/alat kesehatan termasuk pelayanan kefarmasian sedemikan rupa
sehingga visi dan misi Puskesmas dapat tercapai.
Pengelolaan sumber daya Puskesmas:
1. Setiap sumber daya Puskesmas harus dikelola dan dicatat dengan benar serta
disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelaksanaan pengelolaan harus dievaluasi secara berkala.
3. Ada upaya pengendalian efisiensi terhadap sumber daya yang ada di Puskesmas.
Puskesmas memiliki sumber daya yang diperlukan untuk penyelenggaraan
kegiatan pelayanan kesehatan, meliputi:
1. Bangunan dan Ruang
2. Sumber Daya Manusia
3. Peralatan
4. Pelayanan Kefarmasian dan Obat

2.2.1. Bangunan dan Ruang
Kondisi bangunan ditentukan dari pemenuhan persyaratan-persyaratan dibawah ini:
1. Persyaratan lingkungan.
2. Persyaratan bangunan.
3. Persyaratan ruang.
4. Persyaratan kualitas suhu, kelembaban, pencahayaan, debu dan kebisingan.
5. Persyaratan sarana dan fasilitas sanitasi.
6. Penanganan sampah dan limbah.

2.2.1.1.Persyaratan Lingkungan
A. Lokasi
1. Aman dari ancaman bahaya aliran lahar, gelombang tsunami, longsor,
pencemar lingkungan. Bekas Tempat Pembuangan Akhir Sampah, bekas
pertambangan, dan dibawah SUTT dan SUTET.
2. Mudah dijangkau transportasi umum.
B. Halaman.
1. Batas yang jelas, dengan diberi pagar yang kuat dan bersih untuk menjaga
agar orang atau binatang peliharaan tidak keluar masuk dengan bebas.
2. Tersedia penerangan pada malam hari.
3. Bersih, tidak ada genangan air.
4. Tempat parkir memadai dan bersih.
5. Tersedia taman yang terpelihara dan rapi.
6. Tersedia Tempat penampungan sementara sampah.
7. Lingkungan Puskesmas harus merupakan kawasan bebas asap rokok.
C. Lahan.
1. Luas lahan untuk Puskesmas rawat jalan sebesar 500 m2, Puskesmas rawat
Inap/Rawat Inap PONED sebesar 1000 m2.
2. Luas lahan untuk bangunan tidak bertingkat minimal 1,5 kali luas bangunan.
Luas lahan untuk bangunan bertingkat minimal 2 kali luas bangunan lantai
dasar.
67

3. Kontur lahan dalam kondisi datar, tidak ada kemiringan yang ekstrim.
D. Area pelayanan.
Pelayanan gawat darurat letaknya harus menjamin kecepatan akses dan
mempunyai pintu masuk yang terpisah.
1. Pelayanan persalinan terletak dan dirancang untuk mencegah lalu lintas
aktivitas yang tidak berhubungan. Ruang persalinan hendaknya tidak bising
dan bersih. Ruang persalinan hendaknya terpisah, tetapi mempunyai akses
yang cepat dari ruang persalinan ke perawatan.
2. Pelayanan administrasi, kantor administrasi umum hendaknya berdekatan
dengan pintu utama Puskesmas.
3. Ruang perawat hendaknya terletak pada lokasi yang dapat mengamati
pasien.

2.2.1.2. Persyaratan Bangunan
Seluruh bangunan harus memenuhi aspek keselamatan dan keamanan
pasien dan orang yang berada di Puskesmas (patient safety), dimana:
1. Minimum tersedia dua buah pintu keluar
2. Pintu keluar langsung berhubungan dengan tempat terbuka di luar bangunan.
3. Puskesmas mempunyai pemadam kebakaran, seperti pemadam api atau selang
yang mudah dilihat dan mudah dicapai pada lokasi strategis.
4. Puskesmas mempunyai sarana atau fasilitas bagi pasien cacat tubuh.
5. Aspek keamanan pasien, antara lain:
a. Pegangan sepanjang tangga.
b. Toilet dilengkapi dengan pegangan.
c. Pintu dapat dibuka dari luar.
Ketentuan umum bangunan:
1. Konstruksi bangunan
a. Kuat utuh, terpelihara, bersih, dan dapat mencegah penularan penyakit serta
kecelakaan.
b. Menggunakan kayu harus dilapisi dengan bahan anti rayap.
2. Lantai
a. Bahan kedap air, permukaan rata, Bersih, kuat, rata, tidak licin dan mudah
dibersihkan.
b. Lantai yang selalu terkena air misalnya kamar mandi, tempat cuci dan
sejenisnya mempunyai kemiringan 2-3 % kearah saluran dan pembuangan air.
3. Dinding
a. Permukaan rata, bersih, dicat warna terang dan mudah dibersihkan.
b. Permukaan dinding yang selalu terkena percikan air harus kedap air dan
mudah dibersihkan.
c. Dinding ruang radiologi, dibuat sesuai ketentuan yang berlaku, agar tidak
terjadi kebocoran radiasi.
d. Dinding dicat dengan bahan yang bisa dicuci atau dilapis keramik.
4. Ventilasi

68

Ventilasi harus memadai untuk menjamin peredaran udara di dalam ruangan
Puskesmas dengan baik.
a. Luas ventilasi alamiah permanen minimal 15% dari luas lantai dengan
menerapkan sistem ventilasi silang.
b. Semua jendela ruang tindakan diberi kawat kasa tidak permanen/penapis
untuk mencegah masuknya serangga dan agar mudah dibersihkan.
c. Bila ventilasi tidak menjamin adanya pergantian udara alamiah dengan baik
maka ruangan dilengkapi dengan penghawaan mekanis misal kipas
angin/exhauster fan/AC.
d. Ventilasi dapur menggunakan cerobong asap atau exhauster fan.
e. Ventilasi pada laboratorium menggunakan exhauster fan/AC dan dialirkan
pada udara luar.
f. Sistem ventilasi udara laboratorium/pemeriksaan harus diatur sedemikian
rupa sehingga udara mengalir masuk sesuai area bersih ke area tercemar dan
keluar ke udara bebas yang tidak dilalui lalu lintas manusia. Di ruang
pemeriksaan aliran udara seharusnya dari belakang petugas kesehatan atau
diantara petugas dan pasien.
g. Ruang pemrosesan dianjurkan selalu terpasang lampu ultraviolet bila dalam
keadaan tidak digunakan. Lampu harus selalu dalam keadaan bersih dan efek
germisidal lampu diperiksa secara rutin setiap bulan menggunakan alat
pengukur.
5. Atap
a. Ttidak bocor dan tidak menjadi tempat perindukan serangga dan tikus.
b. Tinggi atap lebih dari 10 meter harus dilengkapi dengan penangkal petir
6. Langit-langit
a. Mudah dibersihkan.
b. Dicat dengan warna terang.
c. Tinggi langit langit antara 2,70 meter sampai 3,30 meter dari lantai.
7. Pintu.
a. Kuat, tinggi minimal 2,10 meter, lebar minimal 1,20 meter dan dapat
mencegah masuknya serangga, tikus, dan binatang pengganggu lain.
b. Pintu ruang perawatan, ruang poli, dan lain-lain dapat menutup secara
otomatis.
c. Pintu yang selalu terkena air dilapisi dengan bahan kedap air
d. Pintu ruang radiologi, dilapisi dengan plat timbal sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
8. Jendela
a. Dapat mencegah masuknya serangga, tikus dan binatang pengganggu lain.
b. Luas jendela, kisi-kisi atau dinding gelas kaca untuk masuknya cahaya
minimal 1/6 kali luas lantai.
c. Ambang bawah jendela minimal 1 meter dari lantai
Kondisi bangunan utama Puskesmas:
1. Baik, bila:
a. Tidak ada kerusakan pada struktur dan arsitektur bangunan.
69

b. Alur pelayanan ruang yang ada sudah sesuai standar.
c. Sirkulasi udara dan cahaya pada ruang sudah tercukupi.
d. Seluruh instalasi listrik dan sanitair berfungsi sebagai mana mestinya.
2. Rusak ringan, bila:
a. Saluran air kotor/tersumbat.
b. Cat dinding dan plafon kusam.
c. Plesteran pada dinding rusak.
d. Kran air dan atau saklar listrik tidak berfungsi.
3. Rusak sedang, bila :
a. Plafond rusak (ambrol terkena air/rangka lapuk).
b. Keramik lantai/dinding pecah.
c. Instalasi listrik/sanitair bermasalah.
d. Kusen pintu dan jendela rusak (lapuk/patah).
4. Rusak berat, bila :
a. Atap (rangka dan penutupnya) ambrol/rusak.
b. Struktur bangunan utama patah (kolom, alok, Sloof, dek, dll).
c. Terjadi kebocoran/tidak berfungsinya seluruh instalasi listrik dan sanitair.
Puskesmas dalam kondisi rusak sedang maupun rusak berat perlu dilakukan
rehabilitasi.

2.2.1.3. Persyaratan Ruang
a. Setiap Puskesmas memiliki fasilitas ruangan yang lengkap dan digunakan
seluruhnya, ditata menurut alur kegiatan dengan memperhatikan ruang gerak
petugas dan dievaluasi pemanfaatannya.
b. Semua ruangan mempunyai ventilasi dan penerangan/pencahayaan yang cukup
Ruangan diterangi cahaya alami/lampu listrik sehingga pasien dan tulisan dapat
terbaca tanpa sumber cahaya tambahan.
c. Ruangan Puskesmas harus bersih, bebas debu, kotoran, sampah atau limbah,
tersedia tempat sampah, atap bersih dan terawat dan tidak ada sarang laba-laba.
Hal ini juga berlaku untuk lantai, mebel, perlengkapan dan instrumen, pintu dan
jendela, dinding, steker listrik dan langit-langit.
d. Denah tata ruang Puskesmas mengacu pada buku Pedoman Tata Ruang
Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Tahun 2007.


70

Tabel 2.9. Luas Ruangan di Puskesmas

Tabel 2.10. Jenis Ruangan Puskesmas, Fungsi dan Persyaratannya
No Jenis Ruang
Luas Ruangan Puskesmas (m
2
)
Rawat Jalan

Rawat Inap
Rawat Inap
PONED
1 Pendaftaran dan Rekam medik 9 9 9
2 Pertemuan 30 30 30
3 Gawat darurat 25 25 25
4 Poli umum 9 9 9
5 Poli gigi dan mulut 12 12 12
6 Poli KIA-KB 12 12 12
7 Bersalin 12 36 36
8 Imunisasi 12 12 12
9 Klinik gizi 9 9 9
10 Ruang Laktasi 6 9 9
11 Klinik sanitasi 9 9 9
12 Konsultasi/Promosi kesehatan 9 9 9
13 Kamar obat 9 9 9
14 Laboratorium 12 16 16
15 Kepala Puskesmas 9 9 9
16 Ruang tunggu 24 36 36
17 Gudang obat 9 12 12
18 Gudang umum 6 6 6
19 Administrasi/ kantor 16 20 20
20 Dapur 9 9 9
21 Genset 4 6 6
22 Perlengkapan kebersihan 2 2 2
23 Linen 2 3 3
24 Garasi 12 24 24
25 Parkir 80 80 80
26 KM/WC karyawan 8 8 8
27 KM/WC pasien 8 8 8
28 Laundry (Binatu) 6 6 6
29 Rawat gabung ibu dan bayi 0 12 12
30 KM/WC pasien rawat inap 0 8 8
31 Ruang rawat inap anak/bayi 0 6 6
32 Laki laki dewasa 0 6 6
33 Perempuan dewasa 0 6 6
34 Penyakit menular/ruang isolasi 0 6 6
35 Dokter jaga 0 9 9
36 Ruang jaga petugas 0 10 10
Jumlah 370 498 498
No Jenis Ruang Fungsi dan Persyaratan Ruang
1 Pendaftaran
dan Rekam medik
Penyimpanan dan pengolahan data pasien.
2 Pertemuan Serbaguna untuk penyuluhan dan koordinasi staf serta ruang data
dengan kapasitas minimal 20 orang.
3 Gawat darurat Pelayanan triase, tindakan dan observasi.
a. Lokasi harus berada di bagian depan Puskesmas, mudah
dijangkau oleh masyarakat dengan tanda-tanda yang jelas dari
dalam dan luar Puskesmas.
b. Dilengkapi dengan ruang triage (ruang untuk pemilahan pasien
berdasarkan kegawatdaruratannya.
c. Dilengkapi dengan ruang tunggu dan wastafel dengan sumber
air mengalir.
71

d. Pintu UGD harus dapat dilalui brankar dan mempunyai pintu
masuk serta pintu keluar yang berbeda.
e. Pintu dibuat dengan 2 (dua) daun pintu dan membuka kedalam
untuk mempermudah masuknya brankar.
f. Pertemuan dinding dalam ruang sebaiknya bersudut
tumpul/melengkung, untuk melakukan tindakan operatif
sederhana dan tindakan operatif kecil, seperti circumsisi,
pengangkatan aterom, lipom dan lain-lain bedah minor, infeksi
dan luka bakar.
g. Harus ada kamar mandi/toilet yang berhubungan dengan UGD.
h. Tempat tidur dengan tirai pemisah/isolasi.
i. Ruangan harus cukup untuk minimal 3 tempat tidur, lemari dan
meja instrumen.
j. Ambulan/kendaraan yang membawa pasien harus dapat sampai
di depan pintu yang areanya terlindung dari panas dan hujan.
No Jenis Ruang Fungsi dan Persyaratan Ruang
4 Poli umum Pemeriksaan pasien umum dan tidak gawat (1 tempat tidur)
Kriteria ruangan:
a. Arah angin harus dari belakang petugas
b. Mempunyai cross ventilation (ventilasi cukup dan terbuka)
c. Mempunyai fasilitas dengan air mengalir untuk cuci tangan
5 Poli gigi dan mulut Pemeriksaan serta tindakan gigi dan mulut
Kriteria ruangan:
a. Ruangan harus cukup untuk minimal 1 kursi gigi, lemari alat
dan sterilisator.
b. Mempunyai fasilitas dengan air mengalir untuk cuci tangan.
6 Poli KIA-KB Pelayanan KIA dan Keluarga Berencana.
Kriteria ruangan:
Mempunyai fasilitas dengan air mengalir untuk cuci tangan
7 Bersalin Pertolongan persalinan normal dan tindakan kebidanan lain bila ada
komplikasi (kuret, IUD, penjahitan dll), dengan kriteria:
a. Tidak boleh merupakan tempat lalu lalang orang.
b. Harus ada kamar mandi/toilet yang berhubungan dengan kamar
bersalin
c. Tinggi pintu minimal 2,10 meter, lebar minimal 1,20 meter
d. Pintu dibuat dengan 2 (dua) daun pintu dan membuka kedalam
e. Plafon harus rata, dipasang tanpa nat dan terbuat dari bahan
keras
f. Mempunyai jendela, cahaya dan udara yang cukup
g. Tidak berjendela terbuka tetapi mempunyai jendela atas
h. Mempunyai fasilitas untuk cuci tangan
i. Tempat tidur dengan tirai pemisah/isolasi
j. Pertemuan antara dinding vertikal dan lantai tidak boleh patah
tegas
k. Dilengkapi minimal 3 (tiga)steker
l. Ibu bersalin terjaga privacynya, dimana keluarga dapat
menemani.
m. Untuk Puskesmas rawat inap/PONED maka:
1) Lokasi ruang persalinan harus berada di bagian depan
Puskesmas, mudah dijangkau oleh masyarakat dengan
tanda-tanda yang jelas dari dalam dan luar Puskesmas.
2) Ruangan harus cukup untuk minimal 2 bed obgyn, lemari,
meja alat, meja resusitasi dan kamar mandi
8 Imunisasi Distribusi dan imunisasi
9 Klinik gizi Konsultasi
10 Ruang Laktasi Pemberian ASI eksklusif
11 Klinik sanitasi Pelayanan kesehatan lingkungan
12 Konsultasi/Promosi
kesehatan
Konsultasi dan penyuluhan atau pemberian informasi ke
masyarakat
13 Kamar obat Pemberian obat, pembuatan obat racik dan penyimpanan obat
72

harian
14 Ruang Konsultasi
Obat
Pemberian konsultasi obat dan pemantauan pengobatan pasien
No Jenis Ruang Fungsi dan Persyaratan Ruang
15 Laboratorium Pemeriksaan spesimen pasien
Kriteria ruangan:
a. Untuk ruangan ber AC harus mempunyai exhauster fan, bila
tidak ber AC maka ventilasi ruang harus cukup dan terbuka
b. Mempunyai tempat terbuka atau tempat khusus untuk
mengeluarkan dahak (sputum both)
16 Kepala Puskesmas Administratif
17 Ruang.tunggu Penyuluhan/promotif
18

Gudang obat Penyimpanan obat dengan persyaratan:
a. Luas gudang dan volume obat yang disimpan sudah sesuai
b. Tersendiri tidak boleh dicampur barang lain
c. Sirkulasi udara baik
d. Dapat menjamin keamanan obat baik secara fisik maupun
kimiawi
e. Melindungi obat dari cahaya matahari langsung
f. Tidak lembab (ada alat pengukur suhu/kelembaban)
g. Bersih
h. Penerangan cukup/ lampu untuk gudang obat
i. Bebas hewan pengerat
j. Teralis
k. Adanya cahaya yang masuk
l. Kunci rangkap 2 (dua) untuk dokter dan petugas gudang
19 Gudang umum Penyimpanan alat kesehatan
20 Administrasi/ kantor Administratif oleh staf Puskesmas
21

Dapur Mengolah makanan dari mentah menjadi masak
a. Ventilasi dan penerangan cukup
b. Sumber air bersih sesuai dengan persyaratan air bersih dan bak
cuci
c. Ada saluran pembuangan air limbah yang tertutup/ higienis.
d. Warna tembok dapur cerah
e. Ada alat pemadam kebakaran ukuran kecil
f. Perabot dan alat dapur sesuai kebutuhan
g. Lantai bersih dan tidak licin
Untuk Puskesmas rawat inap:
a. Diletakkan dekat dengan ruang perawatan
b. Sertifikat penjamah makanan bagi petugas dapur
22 Genset Pengganti listrik Puskesmas dalam keadaan darurat, ruang kedap
suara. Kapasitas generator yang disediakan minimal 40% dari daya
terpasang dan dilengkapi AMF dan ATS sistem (diperkirakan
minimal 2000-5000 Watt)
23 Perlengkapan
kebersihan
Penyimpanan perlengkapan kebersihan
24 Linen Menyimpan kebutuhan linen/ kain tenun untuk kebutuhan merawat
pasien
25 Garasi Penyimpanan ambulans operasional/transport dan atau ambulans
gadar
26 Parkir Parkir kendaraan pengunjung dan karyawan Puskesmas
27 KM/WC karyawan Bagi karyawan disediakan sekurangkurangnya 1 kamar mandi dan
WC untuk 15 orang. Dibedakan untuk pria dan wanita, minimal 1
buah @ 4 m2
28 KM/WC pasien Ratio jumlah kamar mandi/WC dibanding jumlah pengunjung
adalah 1: 40. Dibedakan untuk pria dan wanita, minimal 1 buah
untuk pria dan 1 buah untuk wanita @ 4 m
2

29 Laundry
(Binatu)
Ruang untuk perlengkapan cuci linen kotor dan linen bersih
Kriteria:
a. Lantai dari beton atau plester yang kuat, rata dan tidak licin
73


2.2.1.4. Persyaratan Kualitas Suhu, Kelembaban, Pencahayaan, Debu, dan
Kebisingan
a. Suhu dan kelembaban di setiap ruang sesuai dengan kondisi daerah setempat,
kecuali ruang tertentu. Suhu dan kelembaban ruang obat, gudang obat, ruang
laboratorium, dan ruang radiologi adalah suhu 22-27C dan kelembaban 40-
70C.
b. Bila suhu udara lebih dari 30C perlu menggunakan AC atau kipas angin.
c. Kelembaban udara pada ruang > 95% perlu menggunakan pengatur kelembaban
(dehumidifier), khusus pada ruangan yang terdapat mikroskop/peralatan
elektronik.
d. Konsentrasi debu tersuspensi di setiap ruang tidak lebih dari 150 mg/m
3
.
dengan kemiringan memadai (2-3%)
b. Tersedia saluran pembuangan limbah system tertutup dengan
bahan dan kemiringan yang memadai (2-3%), dilengkapi
dengan pengolah awal (pre-treatment) sebelum dialirkan ke
instalasi pengolahan air limbah
c. Tersedia kran air bersih dengan kualitas dan tekanan aliran
yang memadai, air panas (steam) untuk keperluan desinfeksi
dan tersedia desinfektanl
d. Peralatan cuci dipasang permanen dan diletakkan dekat dengan
saluran pembuangan air limbah
e. Ruangan ditempatkan pada lokasi yang mudah dijangkau dan
tidak berada pada jalan lintas, sehingga perjalanan linen kotor
menjadi linen bersih terhindar dari kontaminasi silang
f. Tersedia tempat cuci tangan petugas untuk mencegah
rekontaminasi linen bersih
No Jenis Ruang Fungsi dan Persyaratan Ruang
Rawat Inap
30 Rawat gabung ibu dan
bayi
Ruang rawat gabung ibu dan bayi baru lahir dalam keadaan normal,
@ 2 m
2
/TT, minimal 1 TT ibu dan 1 TT bayi
Ruangan cukup untuk bed ibu, bed anak, bed site cabinet, lemari
31 KM/WC pasien rawat
inap
Ratio kamar mandi/WC pasien dibanding jumlah tempat tidur = 1:5
TT, dibedakan untuk pria dan wanita, minimal 2 buah @ 4 m
2

32 Ruang rawat inap
anak/bayi
Rawat inap anak/bayi, 6 m
2
/TT (1 TT)
33 Laki laki dewasa Rawat inap laki laki dewasa, 6 m
2
/TT 1 TT)
34 Perempuan dewasa Rawat perempuan dewasa, 6 m
2
/TT(1 TT)
35 Penyakit
menular/ruang isolasi

Rawat penyakit menular, 6 m2/TT (1 TT)
Pertimbangan pada saat penempatan pasien :
a. Kamar terpisah bila mungkin terjadi kontaminasi luas terhadap
lingkungan, misal: luka lebar dengan cairan keluar, diare,
perdarahan tidak terkontrol.
b. Kamar terpisah dengan pintu tertutup bila ada risiko transmisi
melalui udara ke kontak, misal: luka dengan infeksi kuman gram
positif.
c. Kamar terpisah atau terkelompok dengan ventilasi dibuang keluar
dengan exhauster fan ke area tidak ada orang lalu lalang, misal:
TBC.
d. Kamar terpisah dengan udara terkunci bila risiko terjadi transmisi
airborne luas, misal: varicella
e. Kamar terpisah bila pasien kurang mampu menjaga kebersihan
(anak, gangguan mental)
36 Dokter jaga 1 (satu) kamar untuk istirahat
37 Ruang jaga petugas ruang untuk petugas yang bertugas jaga malam pada Puskesmas
rawat inap/PONED, cukup untuk 1 bed dan 1 rak serta 1 kamar
mandi
74

e. Intensitas cahaya di setiap ruang adalah 100-200 lux, kecuali ruang
laboratorium, persalinan, UGD adalah 300 lux, sedangkan dapur 100 lux.
f. Kualitas udara ruang Puskesmas tidak berbau, terutama bebas bau gas H2S dan
amoniak.
g. Intensitas kebisingan ekuivalent (leq) pada lokasi Puskesmas tidak lebih dari 55
dB (A).

2.2.1.5. Persyaratan Sarana dan Fasilitas Sanitasi
1. Air Bersih.
a. Untuk kebutuhan karyawan dan pengunjung harus tersedia sebagai berikut :
1) Puskesmas non rawat inap 15-20 liter/orang/hari.
2) Puskesmas rawat inap 15-20 liter/orang/hari ditambah dengan 40-60
liter/orang/hari.
Air bersih untuk keperluan Puskesmas dapat diperoleh dari PDAM, sumber
air tanah atau sumber lain yang telah diolah sehingga memenuhi persyaratan
kesehatan.
b. Memenuhi syarat fisik, kimia, bakteriologis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
c. Distribusi ke ruangan-ruangan menggunakan sarana perpipaan.
2. Kamar Mandi dan Sarana Pembuangan Tinja (Jamban)
a. Memiliki kamar mandi dan peturasan
b. Kamar mandi dan WC harus terpisah antara lakilaki, wanita, karyawan dan
pengunjung
c. Tersedia cukup air bersih dan sabun
d. Terpelihara dalam keadaan bersih dan tidak bau
Lubang penghawaan ventilasi harus berhubungan langsung dengan udara
luar
e. Ada himbauan, slogan dan peringatan untuk memelihara kebersihan
f. Kamar mandi dan jamban tidak menjadi tempat perindukan vektor.
g. Sarana Pembuangan Tinja baik dan berfungsi bila sarana tersebut dalam
kondisi baik dan dapat difungsikan atau dimanfaatkan sesuai dengan
peruntukannya
3. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
a. Tersedia septik tank yang memenuhi syarat kesehatan.
b. Saluran air limbah harus kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi
penutup dengan bak kontrol setiap jarak 5 meter.
c. Limbah rumah tangga dibuang melalui saluran air limbah yang kedap air,
bersih, dari sampah dan dilengkapi penutup dengan bak kontrol setiap jarak
5 meter.
d. Pembuangan air limbah setelah SPAL dengan cara diresapkan ke dalam
tanah.
e. Limbah bekas cucian film harus ditampung dan tidak boleh dibuang ke
lingkungan serta dikoordinasikan dengan Dinas Kesehatan.
4. Sampah
a. Sampah infeksius harus dipisahkan dengan sampah non infeksius.
b. Setiap ruangan harus disediakan tempat sampah yang terbuat bahan yang
kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air, dan mudah dibersihkan serta
dilengkapi dengan kantong plastik sebagai berikut:
1) Untuk sampah infeksius menggunakan kantong plastik warna kuning.
75

2) Benda- benda tajam dan jarum ditampung pada wadah khusus seperti
botol.
3) Sampah domestik menggunakan kantorng plastik berwarna hitam,
terpisah antara sampah basah dan kering, dapat diolah sendiri atau pihak
ketiga untuk pemusnahannya.
c. Sampah infeksius dimusnahkan di dalam insinerator.
d. Sampah domestik dapat dikubur, dibakar ataupun diangkut ke Tempat
Pembuangan Sampah Akhir (TPA).

5. Wastafel
a. Tersedia di ruang pelayanan yaitu ruang UGD, ruang poli gigi, ruang
kesehatan ibu dan anak (KIA), ruang pengobatan, ruang periksa, ruang
suntik, ruang laboratorium, ruang radiologi dan ruang lain yang memerlukan
air.
b. Berfungsi dengan baik dan dilengkapi cek valve atau kran air model siku.
c. Dilengkapi sabun dan zat antiseptik.
d. Tersedia pengering tangan (hand towel/hand tissue)
e. Terpelihara dan bersih.
6. Fasilitas sanitasi dan keamanan lainnya.
a. Ketersediaan dan distribusi air perlu tersedia water tower yang tertutup.
b. Tersedia tabung pemadam kebakaran yang berfungsi dengan baik.
c. Tersedia ruangan khusus untuk penyimpanan perlengkapan kebersihan.
d. Tersedia tempat khusus genset yang kedap suara.
7. Instalasi
a. Pemasangan jaringan instalasi air minum, air limbah, gas, listrik/genset,
sistem penghawaan dan sarana komunikasi harus aman dan terlindung sesuai
ketentuan teknis yang berlaku.
b. Jika bangunan Puskesmas lebih tinggi dari 10 meter atau lebih tinggi dari
bangunan lain di sekitarnya harus dilengkapi dengan penangkal petir.
c. Instalasi untuk masing-masing peruntukan sebaiknya menggunakan kode
warna atau label.
d. Tidak terjadi hubungan silang dan aliran balik antara jaringan distribusi air
limbah dengan air bersih.
e. Ditata agar memenuhi syarat estetika.
f. Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan tikus.
8. Tersedia listrik dengan daya sesuai kebutuhan. Aliran listrik berfungsi baik, kabel
dan steker terpasang aman dan kokoh dan semua lampu berfungsi baik.
9. Wastafel dengan air mengalir.
a. Harus tersedia pada setiap ruangan periksa, ruang UGD, poli gigi, ruang KIA,
ruang pengobatan, ruang laboratorium dan ruang lainnya yang memerlukan
air.
b. Dilengkapi dengan dispenser sabun cair atau zat anti septik, khusus untuk
ruang pengobatan, UGD, tindakan, KIA-KB, persalinan, gigi dan mulut
dianjurkan dalam dispenser dengan pompa siku dan kran air siku.
c. Terpelihara dan selalu bersih.
d. Tersedia pengering tangan (hand towel/hand tissue).


76

Tatalaksana
1. Tata cara pemeliharaan sarana
a. Lantai dibersihkan dengan bahan anti septik minimal satu kali sehari.
b. Air Conditioner :
1) Secara periodik harus dimatikan dan diupayakan mendapat pergantian
udara segar dengan cara membuka seluruh pintu dan jendela setiap pagi
selama 1 jam.
2) Membersihkan saringan/filter udara AC secara periodik.
c. Pengendalian sumber kebisingan disesuaikan dengan sifat sumber :
1) Sumber genset dikendalikan dengan meredam dan membuat sekat yang
memadai.
2) Sumber dari lalu lintas dikurangi dengan menanam pohon/peninggian
tembok.
d. Pengambilan sampel air bak penampung dan pada kran terjauh yang dilakukan
minimal 2 kali/tahun, pada musin hujan dan kemarau.
e. Pembersihan baik air dan tempat perindukan lainnya dilakukan sekurang-
kurangnya 3 hari sekali untuk mencegah perkembanganbiakan nyamuk Aedes
Aegypti.
f. Penanganan limbah infeksius yang berasal dari UGD, laboratorium.dan ruang
bersalin harus direndam dalam larutan kaporit 3% selama satu malam, direbus
air mendidih selama 1 jam atau dipanaskan dengan autoclave selama 15 menit
dan kemudian dibakar atau ditanam di dalam tanah.
g. Pembersihan mebel dan sarana lainnya pada Puskesmas minimal dilakukan
satu kali sehari. Tempat duduk, slot pintu, wastafel yang berhubungan dengan
pasien dibersihkan/di lap dengan larutan alkohol 60%.
2. Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas
a. Penyusunan rencana kerja tahunan penyehatan lingkungan Puskesmas yang
merupakan bagian dari rencana kerja program penyehatan sarana tempat
umum yaitu :
1) Jenis kegiatan yang akan dilaksanakan seperti pemeliharaan kebersihan
dan pemeriksaan sampel air.
2) Sasaran/target tiap jenis kegiatan.
3) Jadwal pelaksanaan kegiatan.
4) Tenaga yang akan melaksanakan kegiatan, peralatan, bahan atau sarana
yang diperlukan (jenis dan jumlah).
5) Pembiayaan untuk tiap jenis kegiatan.
6) Pelaksanaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan.
7) Pencatatan pelaporan.
8) Evaluasi kegiatan.
2.3. Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan Puskesmas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan yang telah direncanakan.

2.2.1.6. Penanganan Sampah, Limbah dan Linen
a. Penanganan Sampah.
Ketentuan penanganan sampah:
1. Sampah infeksius harus dipisahkan dengan sampah non infeksius.
2. Setiap ruangan harus disediakan tempat sampah terbuat dari bahan yang
kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air, dan mudah dibersihkan serta
dilengkapi dengan kantong plastik dengan warna dan lambang sebagai
berikut:
77

a. Sampah infeksius menggunakan kantong plastik berwarna kuning.
Benda tajam dan jarum ditampung pada wadah khusus seperti safety
box. Sampah dimusnahkan di dalam insinerator atau dibawa ke
Puskesmas/RS terdekat yang memiliki insinerator.
b. Sampah domestik/umum menggunakan kantong plastik berwarna
hitam.Terpisah antara sampah basah dan kering, dapat diolah sendiri,
dikubur, dibakar atau diangkut/dibuang ke Tempat Pembuangan sampah
Akhir (TPA).
3. Jumlah tempat sampah minimum 1 (satu) buah tiap kamar atau setiap radius
10 meter dan radius 20 meter untuk ruang tunggu.Wadah sampah tertutup
dengan kantong plastik.
4. Tempat pengumpulan dan penampungan sampah sementara segera
didesinfeksi setelah dikosongkan.

b. Penanganan Limbah
1) Jenis dan definisi limbah Puskesmas
a) Limbah medis padat adalah limbah padat yang terdiri dari limbah infeksius,
limbah patologi, limbah benda tajam, limbah farmasi, limbah sitotoksis,
limbah kimiawi, limbah radioaktif, limbah container bertekanan dan limbah
dengan kandungan logam berat yang tinggi.
b) Limbah non medis padat adalah limbah padat yang dihasilkan dari kegiatan
diluar medis yang berasal dari dapur, perkantoran, taman dan halaman yang
dapat dimanfaatkan kembali apabila ada teknologinya.
c) Limbah cair adalah semua air buangan termasuk tinja yang berasal dari
kegiatan Puskesmas yang kemungkinan mengandung mikroorganisme,
bahan kimia beracun dan radioaktif yang berbahaya bagi kesehatan.
d) Limbah gas adalah semua limbah berbentuk gas yang berasal dari kegiatan
pembakaran di Puskesmas seperti insinerator, dapur, perlengkapan
generator, anestesi dan pembuatan obat sitotoksik.

2) Pengelolaan Limbah medis padat
Limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah tanpa
memperhatikan terkontaminasi atau tidaknya. Wadah harus anti bocor, anti tusuk
dan tidak mudah untuk dibuka
a) Manajemen limbah dan benda tajam
(1) Segera membuang limbah ke kontainer limbah.
(2) Limbah infeksius/ternoda darah dan cairan tubuh ke kantong plastik merah
(3) Limbah non infeksius/tidak ternoda darah atau cairan tubuh ke kantong
plastik hitam.
(4) Hati-hati menangani benda tajam.
(5) Tidak boleh memberikan ke orang lain limbah benda tajam.
(6) Tidak menyarungkan kembali jarum bekas pakai/membuang jarum bekas
ke safety box.
b) Penyuntikan yang aman:
(1) Untuk menghindari perlukaan atau kecelakaan kerja, maka semua benda
tajam harus digunakan sekali pakai.
(2) Tidak dianjurkan untuk menutup kembali jarum suntik tersebut, melainkan
langsung sajadibuang ke tempat penampungan sementaranya, tanpa
menyentuh atau memanipulasi bagian tajamnya seperti dibengkokkan,
dipatahkan atau ditutup kembali. Jika jarum terpaksa ditutup kembali
78

(recapping), gunakanlah cara penutupan jarum dengan satu tangan (single
handed recapping method) untuk mencegah jari tertusuk jarum, dengan
cara:
(a) Letakkan penutup jarum pada permukaan yang keras.
(b) Pegang semprit dengan satu tangan, masukkan ujung jarum kedalam
tutup dan ungkit tutup jarum hingga terangkat, awas jangan sampai
jatuh.
(c) Bila tutup sudah menutup ujung jarum, gunakan tangan yang lain
untuk mengencangkannya.
(3) Jarum suntik bekas pakai sebelum dibawa ke tempat pembuangan akhir
atau tempat pemusnahan, maka diperlukan suatu wadah penampungan
sementara yang bersifat:
(a) Kedap air dan tidak mudah bocor serta kedap tusukan.
(b) Dapat dipergunakan dengan satu tangan, agar pada waktu
memasukkan jarum tidak usah memeganginya dengan tangan yang
lain.Wadah ditutup dan diganti setelah bagian terisi dengan limbah
dan setelah ditutup tidak dapat dibuka kembali, sehingga isi tidak
tumpah.
(c) Limbah tajam ditangani bersama limbah medis. Wadah benda tajam
merupakan limbah medis dan harus dimasukkan ke dalam kantong
medis/kantong plastik yang kuat dan anti bocor atau kontainer warna
sebelum di insinerasi.
(d) Tempat perwadahan limbah medis padat infeksius dan sitotoksik
yang tidak langsung kontak dengan limbah harus segera dibersihkan
direndam selama 10 menit dengan larutan desinfektan dan dibilas
dengan air mengalir apabila akan digunakan kembali sedangkan
untuk kantong plastik yang telah dipakai dan kontak langsung dengan
limbah tersebut tidak boleh digunakan lagi.
(e) Penanganan limbah infeksius yang berasal dari poli dan ruang
bersalin harus direndam dalam larutan kaporit 3% selama 10 menit,
direbus mendidih selama 1 jam 20 menit atau dipanaskan dalam
autoclave selama 15 menit dan kemudian dibakar atau ditanam dalam
tanah.
(f) Pengangkutan limbah.
(1) Pengangkutan internal.
Berawal dari titik penampungan awal ke tempat pembuangan
atau ke incinerator (pengolahan on-site). Dalam pengangkutan
internal biasanya digunakan kereta dorong dan petugas pelaksana
dilengkapi dengan alat proteksi dan pakaian kerja khusus.
(2) Pengangkutan eksternal.
Yaitu pengangkutan sampah medis ketempat pembuangan di luar
(off-site). Pengangkutan eksternal memerlukan prosedur
pelaksanaan yang tepat dan harus dipatuhi petugas yang terlibat.
Prosedur tersebut termasuk memenuhi peraturan angkutan lokal.
Sampah medis diangkut dalam kontainer khusus, harus kuat dan
tidak bocor.
c) Cara dan teknologi pengolahan atau pemusnahan limbah medis padat disesuaikan
dengan kemampuan Puskesmas. Bagi Puskesmas yang tidak mempunyai
insinerator, maka limbah medis padatnya harus dimusnahkan melalui kerjasama
dengan rumah sakit lain atau pihak lain yang mempunyai insinerator selambat-
79

lambatnya dalam 24 jam apabila disimpan pada suhu ruang. Syarat tempat
penyimpanan limbah medis antara lain:
(1) Lokasi penyimpanan bebas banjir.
(2) Tidak rawan bencana.
(3) Berada diluar kawasan lindung.
(4) Sesuai dengan rencana tata ruang.

3) Pengelolaan Limbah Medis Non Medis Padat.
a. Dilakukan pemilahan limbah non medis padat antara limbah basah dan
limbah kering.
b. Terdapat minimal 2 (dua) buah wadah yang terbuat dari bahan yang kuat,
cukup ringan, tahan karat, kedap air, tertutup dan mempunyai permukaan
yang mudah dibersihkan misalnya fiberglass untuk setiap kamar.
c. Limbah tidak boleh dibiarkan dalam wadahnya melebihi 3 x 24 jam supaya
tidak menjadi perindukan vektor penyakit.
d. Limbah ditampung dalam kantong plastik warna hitam dan ada tali pengikat.
e. Limbah diikumpulkan di sentral penampungan sementara di TPS untuk
kemudian dibuang di Tempat Pembuangan Akhir.

4) Pengelolaan Limbah Cair.
Penyediaan Instalasi Pengolahan Limbah (IPL) dimaksudkan untuk
menjamin keamanan kualitas lingkungan khususnya limbah cair dan padat dari hasil
kegiatan Puskesmas terhadap masyarakat sekitarnya agar tidak terjadi pencemaran
lingkungan
Puskesmas memiliki Instalasi Pengolahan Limbah cair (SPAL) sendiri atau
bersama-sama secara kolektif dengan bangunan di sekitarnya yang memenuhi
persyaratan teknis:
(a) Saluran pembuangan air limbah/SPAL di Puskesmas dibuang ke septic tank
yang dilengkapi dengan sumur peresapan.Limbah cair medis bekas cucian
pasien harus dialirkan ke septic tank, kemudian diolah di IPAL sebelum
dibuang ke saluran umum.
(b) Air limbah dari dapur harus dilengkapi penangkap lemak dan saluran air
limbah harus dilengkapi/ditutup dengan grill.
(c) Limbah cair bekas cucian film harus ditampung dan tidak boleh dibuang ke
lingkungan serta dikordinasikan dengan dinas kesehatan
(d) Saluran air limbah harus tertutup, kedap air, limbah harus mengalir dengan
lancer, terpisah dengan saluran air hujan, bersih dari sampah dan dilengkapi
penutup dengan bak kontrol setiap jarak 5 (lima) meter.
(e) Pembuatan saluran air limbah setelah SPAL dengan cara diresapkan
kedalam bak resapan dalam tanah.
Kualitas effluent yang layak dibuang kedalam lingkungan harus memenuhi
persyaratan baku mutu. Semua limbah cair buangan Puskesmas harus masuk
kedalam bak penampungan pengelolaan limbah.
Puskesmas rawat inap memiliki IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah)
atau Pengolahan Limbah Cair. Semua air limbah Puskesmas dialirkan ke IPAL, dan
untuk air limbah dari ruang laboratorium, laundry dan instalasi gizi/dapur harus
dilakukan pengolahan pendahuluan (pre treatment) sebelum dialirkan ke IPAL.
Teknologi IPAL yang dipilih harus sudah terbukti efluen (keluaran) air
limbah hasil pengolahannya telah memenuhi Keputusan Menteri Negara Lingkungan
80

Hidup Nomor 58 Tahun 1995 tentang Baku Mutu Limbah Cair bagi Kegiatan
Rumah Sakit atau Peraturan Daerah Setempat.
Pengolahan limbah cair hanya akan efisien jika memenuhi persyaratan
sebagai berikut :
(a) Pengolahan primer : tempat penampungan air limbah pertama yang berasal
dari aktifitas harian (bekas cucian, makanan, bekas minuman dll)
(b) Purifikasi biologis sekunder: pengendapan sebagian besar mikroba (bakteri :
90-95 %), virus dan cacing. Pada tahap ini efluen masih mengandung bakteri
dan virus dalam konsentrasi efektif.
(c) Pengolahan tersier : teknik pengolahan dapat diterapkan jika lokasi
memungkinkan, apabila sebaliknya maka dilakukan teknik filtrasi pasir
cepat.
(d) Desinfeksi Klor : upaya penurunan konsentrasi bakteri patogen, efluen
tersier harus menjalani desinfeksi klor sampai kadar yang ditetapkan.
Desinfektan dimaksud yaitu Klordioksida (paling efisien), Natrium
Hipoklorit atau gas Klor atau desinfeksi dengan sinar ultraviolet.

Gambar 2.2 SPAL Puskesmas menurut Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi (BPPT)
dalam Materi Pelatihan Pengolahan Limbah Cair Tahun 1999-2010, Pusat Teknologi Lingkungan


5) Pengelolaan Limbah Gas.
Standar limbah gas (emisi) dari pengolahan pemusnah limbah medis padat
dengan insinerator mengacu pada Keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor
Kep-13.H/3/1995 tentang Baku Mutu Emisi Sumber Tidak Bergerak.


81

c. Pengelolaan Linen
1. Linen kotor tidak ditempatkan di lantai.
2. Linen bersih disimpan dalam lemari tertutup.
3. Penyimpanan linen bersih dipisahkan dengan linen steril .
4. Trolley linen bersih dan linen kotor dipisahkan.
5. Linen kotor ternoda darah atau cairan tubuh dipisahkan dengan linen kotor
tidak ternoda.

2.2.2. Sumber Daya Manusia (SDM)
Perencanaan SDM Kesehatan merupakan salah satu unsur utama yang
menekankan pentingnya upaya penetapan jenis, jumlah dan kualifikasi SDM sesuai
dengan kebutuhan pembangunan kesehatan. Untuk memantapkan sistim manajemen
SDM Kesehatan perlu dilakukan perencanaan, pengadaan, pendayagunaan dan
pemberdayaan profesi kesehatan sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor 004/MENKES/SK/I/2003 tentang Kebijakan dan Strategi Desentralisasi
Bidang Kesehatan.
Rasio dokter, perawat, bidan di Jawa Timur berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 81 Tahun 2001 tentang Pedoman
Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota serta
rumah sakit adalah sebagai berikut:
1. Rasio dokter dibandingkan jumlah penduduk 1:2500
2. Rasio perawat dibandingkan jumlah penduduk 1:100.000
3. Rasio bidan dibandingkan jumlah penduduk 100:100.000
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM
Kesehatan di tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit, maka pola
ketenagaan minimal untuk penyelenggaraan manajemen Puskesmas rawat jalan
sesuai standar minimal ketenagaan di Puskesmas.
Ketentuan umum mengenai sumber daya manusia di Puskesmas:
1. Puskesmas mempunyai kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman
termasuk SIP, SIB, SIPP dan SIA, dimana:
a. Fungsional tenaga dokter/dokter gigi harus mempunyai STR (Surat Tanda
Registrasi) dan SIP (Surat Ijin Praktek) yang masih berlaku.
b. Fungsional bidan Ahli maupun Trampil mempunyai Surat Ijin Bidan (SIB)/
Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIKB (Surat Ijin Kerja Bidan) yang masih
berlaku.
c. Fungsional perawat Ahli maupun Trampil mempunyai Surat Ijin Perawat
(SIP) dan Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIKP (Surat Ijin Kerja Perawat)
yang masih berlaku serta pernah bekerja selama 2 (dua) tahun.
d. Fungsional Tenaga Apoteker memiliki STRA (Surat Tanda Registrasi
Apoteker) dan SIPA (Surat Izin Praktek Apoteker) dan D3 Farmasi, Analis
Farmasi, S1 Farmasi dan Asisten Apoteker memiliki STR TTK (Surat Tanda
Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian) yang masih berlaku.
e. Fungsional nutrisionis telah mengikuti uji kompetensi dan memiliki STR.
2. Ada perencanaan dan hasil pengembangan kompetensi tenaga di Puskesmas.
3. Petugas teknis Puskesmas harus mengikuti pelatihan dalam bidang teknis yang
berkaitan. Pembuktian berupa: ijazah, Surat Keputusan pengangkatan pegawai,
sertifikat/surat keterangan pelatihan.
82

4. Dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana
pelayanan

Tabel 2.11 Ketenagaan dan Kompetensinya Berdasarkan Jenis Puskesmas
No Kompetensi
Jumlah tenaga ( orang)
Puskesmas
Rawat
Jalan
Puskesmas
Rawat InF
Puskesmas
Rawat Inap
PONED
1 Dokter 1 2 2
2 Sarjana Kesehatan /DIII Kesehatan 4 4 4
3 Sarjana/DIV/DIII Bidang Kesehatan
Lingkungan atau Teknik Kesehatan
Lingkungan
1 1 1
4 Sarjana/DIV/DIII Gizi 1 2 2
5 DIII Rekam Medik dan Informatika
Kesehatan
1 1 1
6 SMEA/SMA/SMK Ekonomi/ DIII Akuntansi 1 1 1
7 SMEA/SMA/SMK 7 9 9
8 Perawat (Poli umum, UGD, rwt inap,
PONED)
6 12 13
10 Bidan ( Poli KIA-KB, Bersalin/PONED) 2 5 9
12 Dokter Gigi 1 1 1
13 Perawat Gigi 1 1 1
14 Asisten Apoteker/ DIII Farmasi/ Sarjana
Farmasi
1 1 1
15 Apoteker 1 1 1
16 DIII/DIVAnalis kesehatan 1 2 2
Jumlah 29 43 48

Tabel 2.12 Rincian Ketenagaan dan Kompetensi Berdasarkan Jenis Puskesmas
No
Jenis
Ketenagaan
Kompetensi
(Ijazah)
Kompetensi
Tambahan
(Pelatihan)
Jumlah Tenaga ( orang)
Puskesmas
Rawat
Jalan

Puskesmas
Rawat Inap
Puskesmas
Rawat Inap
PONED
1 Kepala
Puskesmas
Dokter/ sarjana
di bidang
kesehatan yang
kurikulum
pendidikannya
mencakup
kesehatan
masyarakat.
a. Manajemen
Puskesmas.
b. Kepemimpinan
.
1

1 1
2 Kepala Tata
Usaha
Sarjana
Kesehatan /DIII
Kesehatan.
a. Penatalaksana
an
Kepegawaian.
b. Kearsipan.
1



1 1
3 Perencanaan
dan Evaluasi
(Fungsional
Administrasi
Kesehatan)
Sarjana
Kesehatan.
Penyusunan
rencana dan
evaluasi kegiatan
Puskesmas.
1 1 1
4 Promosi
Kesehatan
(Fungsional
Penyuluh
Kesehatan)
Sarjana/DIII
Kesehatan.
Penyuluh
Kesehatan

1 1 1
83

5 Penanggula-
ngan Penyakit
(Fungsional
Epidemiolog)
Sarjana/DIII
Kesehatan.
a. Epidemiologi.
b. Pengelola
program TB.
c. Petugas
program Kusta.
d. Entomologi
vektor Malaria.
e. Fogging untuk
petugas
Puskesmas
(IVD).
f. Entomologi
vektor IVD.
g. Pelatihan/
Praktek RHA
(Rapid Health
Assessment).
h. On The Job
Training
Pengelola
Program TB
Fasyankes.
i. Surveilans
PTM dan
faktor risiko
PTM.
1 1 1
No
Jenis
Ketenagaan
Kompetensi
(Ijazah)
Kompetensi
Tambahan
(Pelatihan)
Puskesmas
Rawat
Jalan

Puskesmas
Rawat Inap
Puskesmas
Rawat Inap
PONED
7 Kesehatan
Lingkungan
(Fungsional
Sanitarian)
Sarjana/DIV/DI
II Bidang
Kesehatan
Lingkungan
atau Teknik
Kesehatan
Lingkungan
Tehnis Kesehatan
Lingkungan.

1 1 1
8 Gizi
(Fungsional
Nutrisionis)
Sarjana/DIV/DI
II Gizi
a. Tatalaksana
Gizi Buruk.
b. Pemantauan
Pertumbuhan.
c. Konselor ASI.
1 2 2
9 Bendahara SMEA/SMA/
SMK Ekonomi/
D III Akuntansi
Manajemen Tata
Kelola Keuangan.
2 2 2
10 Urusan
Umum
SMEA/SMA/S
MK
Penyimpanan dan
Pengelolaan
Barang.
1 1 1
11 Kasir SMEA/SMA/S
MK
Pembukuan. 1 1 1
12 Loket SMEA/SMA/S
MK
Tidak ada 2 3 3
13 RR dan Kartu
Poli (Perekam
Medis
Trampil)
DIII Rekam
Medik dan
Informatika
Kesehatan
Pengelolaan
Rekam Medis.
1 1 1
14 Supir
Ambulans
SMP/SMA a. PPGD Awam
Umum.
b. Radiomedik.
c. Komunikasi.
1 2 2

84

15 Penjaga dan
Petugas
Kebersihan.
SMP/SMA Tidak ada 2 2 2
16 UGD dan Poli Umum
Fungsional
Dokter.
Dokter a. Pelatihan dan
magang PPGD
untuk
dokter/GELS
(General
Emergency Life
Support)/ATLS
(Advance
Traumatic Life
Support)/ACLS
(Advance
Cardiac Life
Support).
b. Tatalaksana
Gizi Buruk.
c. Tatalaksana
Penyakit
Menular
Langsung.
d. Tatalaksana
Penyakit
Menular
Bersumber
Binatang.
e. Program TB
Strategi DOTS
(Directly
Observed
Treatment Of
Short Course)
f. Pemberian Obat
secara Rasional.
g. IMS, VCT dan
PITC(Provider
Inisiated
Testing and
Conseling) HIV.
h. Tatalaksana
Penyakit Tidak
Menular dan
Faktor Risiko
PTM.
1

2

2

i. Pelatihan dan
Magang
PONED.
0 0 1
Fungsional
perawat Ahli
(Koordinator).
SI Kep.Ners
/DIV/DIII
Keperawatan
a. Asuhan
Keperawatan
b. PPGD untuk
Perawat /BLS
(Basic Life
Support)/BCLS
( Basic
Cardiac Life
Support).
1 1 1

Fungsional
Perawat
Trampil.
DIII
Keperawatan
2 3 3

85

No
Jenis
Ketenagaan
Kompetensi
(Ijazah)
Kompetensi
Tambahan
(Pelatihan)
Puskesmas
Rawat
Jalan

Puskesmas
Rawat Inap
Puskesmas
Rawat Inap
PONED
17 Poli Umum
Fungsional
Perawat
Trampil
DIII
Keperawatan
a. Konseling.
b. Perkesmas.
c. Tata laksana
Gizi Buruk.
d. PPGD untuk
perawat /BLS/
BCLS.
e. MTBS.
f. IMS.
2 2 2
18 Ruang Rawat Inap
Fungsional
Perawat
Trampil untuk
DIII
Keperawatan
Rasio jumlah
total perawat
dengan jumlah
tempat tidur
=1:2
a. Asuhan
keperawatan
b. PPGD untuk
Perawat/BLS
/BCLS.
c. Manajemen
d. Kinerja
Klinik.
0 3 3
19 Poli KIA-KB, Ruang Bersalin
Fungsional
Bidan Ahli
(Koordinator)
S1/DIV/DIII
Kebidanan
a. APN ( Asuhan
Persalinan
Normal)
termasuk
Inisiasi
Menyusu Dini
(IMD).
b. SDIDTK
(Stimulasi
Deteksi dan
Intervensi Dini
Tumbuh
Kembang).
c. MTBS/MTBM
(Manajemen
Terpadu
Balita Sakit/
Manajemen
Terpadu Bayi
Muda).
1 1 1
Fungsional
Bidan
Trampil
DIII Kebidanan 1 4 8
Pemegang program KB
Fungsional
Bidan
Trampil
DIII Kebidanan a. Konseling
Standarisasi
KB.
b. CTU
(Contraseptive
Technical
Update)
c. Konseling
PPIA
(Pencegahan
Penularan Ibu
Anak).
1 1 1

86

20 Ruang rawat gabung ibu dan anak (PONED)
Fungsional
Bidan Ahli
S1/DIV
Kebidanan
a. Pelatihan dan
magang
PONED.
b. APN ( Asuhan
Persalinan
Normal)
termasuk
Inisiasi
Menyusu Dini
(IMD).
c. MTBS/
MTBM
(Manajemen
Terpadu Balita
Sakit/Muda).
d. Penanganan
Bayi Berat
Badan Lahir
Rendah
(BBLR) dan
Asfiksi
0 0 1
Bidan
Fungsional
Trampil
DIII Kebidanan 0 0 1
No
Jenis
Ketenagaan
Kompetensi
(Ijazah)
Kompetensi
Tambahan
(Pelatihan)
Puskesmas
Rawat
Jalan

Puskesmas
Rawat Inap
Puskesmas
Rawat Inap
PONED
21

Poli Gigi Dan Mulut
Fungsional
Dokter Gigi
Dokter Gigi Pelayanan darurat
gigi /Basic
Emergency Care.
1 1 1
Fungsional
Perawat Gigi
Perawat Gigi Asuhan
Keperawatan Gigi
dan Mulut.
1 1 1
22 Kamar Obat
Tenaga
Teknis
Kefarmasian
Asisten
Apoteker /DIII
Farmasi/Sarjana
Farmasi
Pelayanan
Kefarmasian di
Puskesmas.


1

1 1
Fungsional
Apoteker
Apoteker 1 1 1
23 Laboratorium
(Fungsional
Pranata
Laboratorium
Kesehatan)
DIII/DIVAnalis
kesehatan
a. Pemantapan
Mutu Internal.
b. Phleobotomi.
c. On The Job
Training
Pemeriksaan
Mikroskopis
TB, HIV-AIDS
dan kusta,
malaria
(khusus
wilayah
endemis).
1 2 2

Keterangan:
1. Jumlah bidan di desa sesuai dengan jumlah desa di wilayah kerja Puskesmas
2. Tidak termasuk tenaga untuk Puskesmas Pembantu
3. Jenis dan jumlah tenaga di Puskesmas dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
4. Ratio jumlah total perawat dengan tempat tidur 1 perawat untuk 2 Tempat Tidur (TT)
Penambahan tenaga sesuai jumlah tempat tidur yang tersedia
87

5. FStandar Ketenagaan Puskesmas Rawat Inap PLUS/PONED, sama dengan standar
minimal ketenagaan di Puskesmas rawat inap, dengan penambahan Fungsional Dokter
Spesialis Kebidanan dan Kandungan dengan tupoksi melakukan bimbingan tehnis
terhadap Puskesmas Rawat Inap PONED


2.2.3. Peralatan
Peralatan Puskesmas adalah peralatan medis dan non medis termasuk
mebelair dan bahan habis pakai yang dimiliki Puskesmas untuk melaksanakan
kegiatan program di Puskesmas, yang mencakup rincian informasi mengenai
peralatan.
Ketentuan mengenai peralatan di Puskesmas:
1. Setiap peralatan yang digunakan untuk kegiatan harus mempunyai penanggung
jawab dalam hal penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang menjadi tanggung
jawabnya. Kinerja setiap penanggung jawab alat dievaluasi.
2. Setiap ruangan di Puskesmas mempunyai daftar inventaris. Seluruh sarana dan
prasarana yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah dalam
kondisi yang memenuhi syarat dalam jumlah, jenis dan kondisinya.
3. Penilaian Peralatan:
a. Berfungsi : jika alat yang dimiliki dapat digunakan untuk kegiatan pelayanan
kesehatan di Puskesmas.
b. Tidak berfungsi adalah: jika peralatan Laboratorium peralatan yang dimiliki
tidak dapat digunakan untuk kegiatan pelayanan kesehatan.
4. Setiap Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan pencegahan dan
penanggulangan kebakaran dan peralatan K3 (Keamanan dan Keselamatan
Kerja) untuk melindungi petugas dan orang di sekitarnya, yaitu:
a. Pemadam kebakaran.
b. Alat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K).
c. Set peralatan pencegahan infeksi/APD set, terdiri dari:
1) Sarung tangan.
2) Sepatu karet/alas kaki tertutup/sepatu boot.
3) Masker.
4) Kaca mata goggle/pengaman mata.
5) Apron plastik tebal/celemek/schort panjang 52 inci.
5. Puskesmas mempunyai prosedur baku untuk mengatasi terjadinya kecelakaan
dalam Puskesmas. Prosedur tersebut harus disertai dengan instruksi kerja yang
menjelaskan secara rinci tata cara mengatasi kecelakaan akibat kebakaran,
sengatan listrik, ledakan, tumpahan bahan kimia dan bahan infeksius.
6. Peralatan yang digunakan harus memenuhi standar mutu, keamanan dan
keselamatan.
7. Peralatan harus terjamin kebersihan dan sterilitasnya terutama untuk peralatan
yang kontak dengan cairan tubuh harus dievaluasi. Instrumen yang siap
digunakan harus dalam keadaan steril.
8. Peralatan harus terlihat bersih sehabis dipakai, langsung dicuci, atau disetrika,
disimpan pada tempatnya dengan rapi dan tertutup sehingga tidak ada debu
yang menempel. Semua peralatan harus bersih dari debu, kotoran, bercak dan
cairan, dll.
9. Penyimpanan alat kesehatan:
a. Alat yang dibungkus: Bungkusan steril disimpan dalam lemari tertutup di
bagian yang tidak terlalu sering dijamah, suhu udara sejuk dan kering atau
88

kelembaban rendah. Jika ragu-ragu akan sterilitas paket, maka alat itu
dianggap tercemar dan harus disterilkan kembali sebelum pemakaian.
b. Alat yang tidak dibungkus harus segera digunakan setelah dikeluarkan. Alat
yang tersimpan dalam wadah steril dan tertutup apabila yakin tetap steril
paling lama untuk 1 (satu) minggu, tetapi bila ragu-ragu harus disterilkan
kembali.
c. Jangan menyimpan alat dalam larutan. Simpan alat dalam keadaan kering.
Mikroorganisme dapat tumbuh dan berkembang biak pada larutan antiseptik
maupun desinfektan, sehingga dapat mengkontaminasi dan menyebabkan
infeksi.
10. Permukaan alat.
a. Permukaan instrumen metal harus bebas karat/cacat/terkelupas.
b. Permukaan peralatan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan/cacat.
c. Peralatan dari plastik atau kain pelapis harus utuh (tidak bocor/robek).
11. Roda peralatan jika ada harus lengkap dan berfungsi baik.
12. Pasokan oksigen harus dievaluasi secara berkala, dengan ketentuan:
a. Harus ada dua tabung oksigen dengan satu regulator dan pengukur aliran
untuk mengatur kadar oksigen.
b. Tabung oksigen cadangan harus selalu terisi penuh.
13. Pemeliharaan alat kesehatan di Puskesmas.
Pemeliharaan peralatan mempunyai tujuan mencegah resiko kerusakan
peralatan yang digunakan untuk diagnosis, pengobatan, pemantauan dan
perawatan pasien. Ketentuan pemeliharaan:
a. Peralatan harus dirawat/dipelihara dengan baik lengkap agar fungsinya tetap
terjaga serta dapat digunakan sesuai kebutuhan dan peraturan yang berlaku
sesuai dengan spesifikasi.
b. Setiap Puskesmas harus mempunyai prosedur baku disertai dengan instruksi
kerja yang menjelaskan secara rinci tata cara penggunaan alat.
c. Peralatan berfungsi bila dapat digunakan untuk kegiatan.
d. Seluruh kegiatan yang berkaitan dengan pemeliharaan, kalibrasi dan
perbaikan peralatan harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur dan instruksi
kerja yang ada. Prosedur dan instruksi kerja tersebut harus dievaluasi secara
berkala.
e. Peralatan medis yang digunakan di Puskesmas harus diuji dan dikalibrasi
secara berkala oleh pengkalibrasi yang berwenang.
f. Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan
secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan
Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak
tersedianya sarana dan alat.
g. Pemeliharaan dan kalibrasi peralatan berkala dan menjadi tanggung jawab
Puskesmas dan Dinas Kesehatan.
h. Dalam mempergunakan alat khusus seperti EKG, radiologi, inkubator, dll
sebelumnya harus dilakukan uji fungsi dan uji coba serta program pelatihan
untuk mempergunakannya.
14. Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis yang
memadai sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan.

89

Peralatan non medis di Puskesmas terdiri dari:
a. Kendaraan bermotor sesuai dengan kebutuhan pelayanan Puskesmas.
b. Perahu bermotor untuk Puskesmas keliling daerah tertinggal dan terpencil.
c. Alat-alat komunikasi :
1) Mampu mengadakan komunikasi keluar Puskesmas.
2) Berupa alat komunikasi internal dan eksternal baik berupa radio
komunikasi jarak sedang HF/VHF/UHF, telepon seluler, telepon dan
fax.
d. Mebelair.
1) Bersih dari debu, kotoran, cemaran, cairan dan lain-lain.
2) Jumlah dan jenis sesuai kebutuhan.
15. Ambulan
Sebagai sarana untuk melakukan evakuasi medik. Persiapan korban:
Stabilisasi fungsi vital korban sebelum evakuasi.
Jenis transportasi menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 882/Menkes/SK/X/2009 tentang Pedoman Penanganan
Evakuasi Medik dipilih berdasarkan kondisi korban serta jenis alat transportasi
yang tersedia.Ada 3 jenis ambulan di Puskesmas berdasarkan tujuan
penggunaannya, yaitu:
a) Ambulan operasional/transportasi, bertujuan mengangkut korban dari lokasi
kejadian ke sarana pelayanan kesehatan dengan pengawasan medik dan
dapat digunakan untuk operasional Puskesmas (pusling).
b) Ambulan gawat darurat (gadar), bertujuan mengangkut korban dari lokasi
kejadian ke sarana pelayanan kesehatan dengan pengawasan medik khusus.
c) Ambulan sepeda motor, yaitu sepeda motor yang digunakan seorang petugas
medis/perawat dengan membawa peralatan bantuan hidup dasar dengan
tujuan untuk mempercepat respon time dengan memberikan pertolongan
terlebih dahulu sambil menunggu ambulan datang.
Aturan mengemudi ambulan:
a) Sirene hanya boleh digunakan pada waktu bergerak dalam iringan
jenazah (konvoi) dengan mentaati peraturan lalu lintas tentang konvoi.
Bila tidak membentuk iringan hanya boleh mempergunakan lampu
rotator.
b) Kecepatan maksimum di jalan biasa 40 km/jam dan di jalan bebas
hambatan 80 km/jam.
c) Semua peraturan lalu lintas harus ditaati.

Tabel 2.13. Jenis dan Perbedaan Ambulan Puskesmas
No Uraian Ambulan Operasional/Transport Ambulan Gadar
1 Peruntukan Puskesmas rawat jalan dan rawat inap. Puskesmas rawat inap dengan UGD
24 jam.
2 Fungsi ambulan P3K, rujukan, dan transportasi petugas
dalam rangka melakukan pelayanan
kesehatan masyarakat di desa.
Pengangkutan penderita yang
memerlukan perawatan
khusus/tindakan darurat untuk
menyelamatkan nyawa dan
diperkirakan tidak akan timbul
kegawatan selama dalam perjalanan.
3 Hardware
a. Jenis kendaraan: roda empat atau lebih dengan peredam getaran lunak
b. Warna cat kendaraan:
(1) Putih atau kuning muda dengan pengenal khusus yang memantulkan cahaya.
(2) Tanda pengenal ambulan transportasi dari bahan yang memantulkan sinar. Tulisan
AMBULAN terbalik yang memantulkan cahaya hanya pada bagian depan. Sedangkan
90

disamping belakang kiri dan kanan terdiri dari: nama Puskesmas serta lambang emergency
internasional (untuk ambulan gawat darurat)
(3) Palang berwarna hijau di pintu kanan dan kiri
(4) Tulisan Institusi/Layanan hanya boleh diletakkan di samping belakang kiri dan kanan dengan
ukuran maksimal 10 x 50 cm
4 Persyaratan umum ambulan:
a. Sirine 1( satu) atau 2 (dua) nada
b. Lampu rotator warna biru terletak di tengah depan atap kendaraan
c. Dilengkapi AC, alat pengatur di ruangan pengemudi
d. Ruang dalam ambulan cukup tinggi sehingga infus dapat menetes dengan baik
e. Ruangan penderita mempunyai akses dengan tempat pengemudi.
f. Ruangan penderita cukup luas untuk sekurang-kurangnya 2 (dua) tandu.Tandu yang dimaksud
dapat dilipat
g. Pintu belakang tidak mengganggu keluar masuknya stretcher, dapat dibuka ke kiri dan ke kanan
(dua daun pintu, kupu tarung)
h. Buku petunjuk operasional dan buku petunjuk pemeliharaan kendaraan
i. Terdapat peta setempat di setiap jenis ambulan
5 Alat komunikasi Radiomedik di ruang pengemudi Radiomedik dan mobile phone di
ruang pengemudi
6 Sumber listrik 0 12 volt DC dengan stop kontak
7 Lampu ruangan Lampu ruangan cukup terang
dan bukan lampu neon
Lampu cukup terang, dapat
bergerak dan dilipat untuk
menerangi penderita
Mempunyai spot light untuk
korban
8 Luas ruang kendaraan 1 stretcher dan 1 petugas duduk Petugas dapat berdiri
9 Kualifikasi Petugas
a. Pengemudi 1 (satu) orang pengemudi/ non
medik dengan kemampuan BLS,
mengemudi dan komunikasi
1 (satu) orang pengemudi dengan
kemampuan BLS, mengemudi dan
pelatihan komunikasi medik/
radiomedik
b. Perawat 0 1 (satu) orang perawat dengan
kemampuan PPGD, pelatihan
komunikasi dan transportasi bayi
c. Dokter 0 1 (satu) orang dokter dengan
pelatihan GELS/PPGD dokter atau
tenaga lain dengan surat pelimpahan
tugas dan wewenang dari dokter
10 Isi kendaraan
a. Gantungan infus 2 (dua) buah terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat penderita
b. Air bersih dan penampungan limbah
c. Kotak/almari untuk obat dan peralatan.
d. Tempat duduk bagi petugas/pendamping di ruang penderita dapat dibuka/dilipat (captains seat).
e. Sabuk pengaman pasien, pengemudi maupun petugas.
f. Rescue tools (pelampung)
g. Kantong jenazah.
11 Perlengkapan medik
a Umum:
1) Set Pemeriksaan
umum:
(a) Tensimeter
(b) Stetoskop
(c) Senter
(d) Reflek
Hammer
+ +
2) Emergency kit 1 1
3) APD: 2 set + +

91

b Peralatan life saving + +
1) Airway and Breathing Set/ Peralatan resusitasi secara manual/otomatik lengkap bagi dewasa, anak
dan bayi
Tabung Oksigen
portable dan
peralatannya (
masker oksigen
dewasa dan anak,
regulator dan
flowmeter, nasal
canule oksigen)
1 1
Selang oksigen
dengan masker atau
kateter nasal
1 1
Suction unit 0 1
Bag valve mask
(ambubag dewasa
dan anak)
0 1
Pipa Endotrakheal
/ETT ( Endotracheal
Tube) bayi, anak,
dewasa
0 1
Pipa orofaring dan
nasofaring
0 +
Nasopharyngeal
tube/Mayo tube
0 +
2) Trauma set
a. Neck splint/collar
splint
1 1
b. Long spine board 1 1
c. Wound toilet set + +
(1) Bidai dan mitella
verband 5 cm
dan 10 cm
(2) Elastic verband
(3) Gunting verband
(4) Manset pengikat
(5) Plester
(6) Gurita
(7) Balut cepat
(8) Tongue spatel
(9) Pinset
(10) Arteri klem
(11) Pack luka bakar
(12) Kapas alkohol
(13) Syringe 2,5cc
s/d 20 cc
(14) Urine cathether

d. Minor surgery set 0 1
4 Transport evakuasi Stretcher Stretcher dan Scoop stretcher
5 Inkubator transport 0 1
6 Perlengkapan obat-obatan
1) Obat gawat darurat
Adrenalin, Lidokain,
Sulfas Atropin,
Ephedrin,
Dexamethason,
Aminofilin,
Dopamin
0 +
2) Infus set 0 +
92

3) Cairan infus normal
saline
0 +
7 Bidan kit 0 +

Jenis Peralatan di Puskesmas berdasarkan ruang dan program, dibedakan menjadi:
1. Peralatan Kefarmasian : 15 jenis
2. Peralatan Penyuluhan Kesehatan : 17 jenis
3. Peralatan Klinik Sanitasi : 22 jenis
4. Peralatan KIA :152 jenis
5. Peralatan Keluarga Berencana : 44 jenis
6. Peralatan Imunisasi : 32 jenis
7. Peralatan Gizi dan Laktasi : 27 jenis
8. Peralatan Poli Umum : 54 jenis
9. Peralatan UGD : 200-204 jenis
10. Peralatan Pengobatan Gigi dan Mulut : 47 jenis
11. Peralatan Laboratorium : 45-46 jenis
12. Peralatan Rawat Inap : 28 jenis
13. Peralatan Rawat Inap PONED : 194 jenis

2.2.3.1. Peralatan Kefarmasian
Peralatan kefarmasian adalah peralatan yang digunakan untuk melaksanakan
pelayanan kefarmasian.

Tabel 2.14 Peralatan Kefarmasian
No Jenis peralatan Jumlah Alat (Jenis)
1. Peralatan Kamar Obat 5
2. Peralatan Gudang Obat 3
3. Mebelair 5
4. Bahan Habis Pakai 2
Jumlah 15

Tabel 2.15 Rincian Peralatan Kefarmasian
No Jenis Peralatan Kefarmasian Jumlah alat yang berfungsi
baik
A Peralatan Kamar Obat
1. Penggerus obat 1
2. Blender obat 1
3. Timbangan obat 3
4. Jam/ARI sound timer 1
5. Tempat sampah 1
Jumlah 5 jenis

B Peralatan Gudang Obat
1. Palet 2
2. Rak obat 1
3. Lemari narkotika, adalah lemari untuk menyimpan
obat narkotika
1
Jumlah 3 jenis

C Mebelair kamar obat
1. Meja kerja biro 1
2. Kursi kerja 1
3. Rak kerja 1
4. Lemari simpan obat 1
93



2.2.3.2. Sarana Penyuluhan Kesehatan
A. Peralatan penyuluhan kesehatan
Adalah peralatan yang dipergunakan untuk membantu kelancaran kegiatan
penyuluhan kesehatan. Berfungsi, bila peralatan penyuluhan dapat dipergunakan
untuk kegiatan penyuluhan. Peralatan penyuluhan terdiri dari 17 jenis alat yang
berfungsi.
B. Media penyuluhan
Adalah media yang dipergunakan untuk memudahkan penyuluh menyampaikan
pesan kepada sasaran. Dimanfaatkan, bila media yang ada dimanfaatkan untuk
menyampaikan pesan kepada sasaran.Media penyuluhan terdiri dari 5 jenis.
Topik media penyuluhan terdiri dari program KIA/KB, Kesling, P2, Gizi, Gigi,
Pengobatan, Gawat Darurat (7 topik).

Tabel 2.16. Peralatan Penyuluhan
No Jenis Peralatan
Jumlah alat yang
berfungsi baik
A Set Peralatan penyuluhan ( Promosi Kesehatan )
1 Flip chart dan stands 1
2 LCD Projector 1
3 Laptop 1
4 Amplifier 1
5 Wireless Microphone 1
6 Kamera foto 1
7 Megaphone/Public address system 1
8 Portable generator (lapangan) 1
9 Radio 1
10 Papan Informasi 1
11 Papan data 1
12 Layar yang dapat digulung (screen) 1
13 VCD-DVD player 1
14 TV 1
15 Komputer 1
16 Printer 1
17 Lemari peralatan Promkes 1
Jumlah 17 jenis
B Media penyuluhan ( leaflet, Poster, lembar balik, CD, Spanduk ) 1 Paket


2.2.3.3. Peralatan Klinik Sanitasi
Peralatan Klinik Sanitasi adalah peralatan yang digunakan untuk
melaksanakan kegiatan sanitasi. Peralatan berfungsi, bila dapat digunakan untuk
kegiatan. Peralatan Klinik Sanitasi/Sanitarian kit terdiri dari 22 jenis alat yang
berfungsi



5. Komputer 1
Jumlah 5 jenis

D Bahan Habis Pakai Sesuai kebutuhan
1. Plastik obat
2. Kertas puyer
Jumlah 2 jenis
94

Tabel 2.17. Peralatan Klinik Sanitasi
No

Jenis Peralatan

Jumlah
A Peralatan Klinik Sanitasi/ Sanitarian Kit
1 Meteran 1
2 Komparator untuk mengukur kadar chlor (chlormeter ) 1
3 Pengukur cahaya (luxmeter) 1
4 Pengukur Kelembaban (higrometer) 1
5 Pipet tetes 3
6 Digital termometer 1
7 Tabung pengukur kekeruhan 1
8 Boks pendingin, tahan dingin 7 hari (cool box) 1
9 Botol sample air bermulut lebar 3
10 Botol sample air berpemberat 3
11 Lampu spiritus isi 120 cc 1
12 Lampu senter 1
13 Pengukur kebisingan (sound level meter) 1
14 Water tes kit 1
15 Pengukur PH (digital PH meter) 1
16 Derigen (wadah sampel) 1
17 Geolistrik (alat pemeriksa permukaan air tanah) 3
18 Digital chlorin test kit 3
19 Set cetakan jamban 1
20 APD untuk petugas pengelola limbah (sarung tangan panjang) sesuai kebutuhan
21 Trolly khusus untuk sampah umum
22 Perlengkapan pengambil sample makanan terdiri : 1
a. Sabun desinfeksi 1
b. Termos es 1
c. Tas pembawa sample/ tas lapangan 1
d. Sendok tahan karat 1
e. Sarung tangan steril 1
f. Kantong plastik steril 1
g. Pisau pemotong yang steril 1
h. Flysweep net (fly grill) 1
Jumlah 22 jenis

2.2.3.4. Peralatan Poli Kesehatan Ibu dan Anak
Adalah peralatan dan instrumen yang diperlukan untuk melakukan
pemeriksaan kehamilan dan nifas, pemeriksaan bayi dan anak serta melakukan
pertolongan persalinan di Puskesmas

Tabel 2.18 Peralatan Poli Kesehatan Ibu dan Anak
No Jenis Peralatan Poli KIA

Jumlah alat ( jenis)

1.
Set pemeriksaan kehamilan dan nifas
Alat medis 21
Alat non medis 10
2 Set pemeriksaan Bayi dan Anak
Alat medis 5
Alat non medis 6
Bahan habis pakai Poli KIA 15
3 Set persalinan normal
Partus set 5
Hechting set 5
Resusitasi set 2
4 Peralatan umum 20
95

5 Bahan habis pakai ruang bersalin 26
6 Bidan kit mobile
Partus set 5
Hechting set 5
Resusitasi set 2
Peralatan umum 25
Jumlah 152 jenis

Tabel 2.19. Rincian Peralatan Poli KIA
No Jenis Peralatan Poli KIA Jumlah alat yang
berfungsi baik
A Set Pemeriksaan Kehamilan Dan Nifas
1 Alat Medis:
a. Tensimeter air raksa 1
b. Stetoskop dewasa 1
c. Stetoskop janin Pinard/Laenec 1
d. Pocket Fetal Heart Rate Monitor (Doppler) 1
e. Termometer klinis 1
f. Reflek Hammer 1
g. Spekulum vagina (Sims) 2
h. Lampu Halogen 1
i. Bengkok 1
j. Bowel metal 1
k. Spekulum vagina (cocor bebek) besar, sedang dan kecil @1 3
l. Sudip lidah, logam, panjang 16,5 cm 2
m. Gunting pembalut (lister) 1
n. Korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23 cm (Cheattle) 1
o. Silinder korentang steril 1
p. Baki logam tempat alat steril 1
q. Toples kapas/kasa steril 1
r. Torniket karet 1
s. Ambubag/resusitator 1
t. Tabung oksigen besar/kecil 1
u. Tromol 20 cm 1
Jumlah 21 jenis

2 Alat Non Medis
a. Tempat tidur periksa/examination bed 1
b. Timbangan dewasa dengan pengukur tinggi badan (detecto) 1
c. Pita pengukur lengan atas (LILA) 1
d. Meteran/metline 1
e. Senter 1
f. Selimut 1
g. Lemari kaca (untuk menyimpan alat/obat) 1
h. Trolly 1
i. Meja (untuk petugas) 1
j. Kursi 2
Jumlah 10 jenis

B Set Pemeriksaan Bayi dan Anak
1 Alat Medis:
a. Temperatur axiller 1
b. Tensimeter anak 1
c. Stetoskop anak 1
d. ARI timer (Penghitung respirasi) 1
e. Spatula lidah 5
Jumlah 5 jenis

96

2 Alat Non Medis:
a. Timbangan berat badan bayi (Baby scale) 1
b. Microtoize 1
c. Pita pengukur LILA 1
d. Meteran 1
e. Skrining kit 1
f. Infantometer 1
Jumlah 6 jenis

3 Bahan Habis Pakai Poli KIA
a. Sarung tangan steril/ DTT 5 psg
b. Sabun antiseptik 1
c. Alkohol 70% 1 lt
d. Spuit disposible 1 ml,3 ml, 5 ml 1
e. Kassa steril/ DTT secukupnya
f. Jelly 1
g. Bayclin/ Chlorin 1lt
h. Safety box 1
i. Tempat Sampah 2
j. Plastik penutup instrumen steril 1
k. Perlak alas tidur 1
l. Sprei 2
m. Sarung bantal dan bantal 2
n. Hand towel/hand tissue 2
Jumlah 15 jenis

C Set Persalinan Normal
1 Partus Set 2 set
a. Bak Instrumen medium dengan tutup 2
b. Gunting episiotomy 14 cm 2
c. Gunting tali pusat 16 cm 2
d. Klem Kocher (penjepit tali pusat) 4
e. Klem Kocher pemecah ketuban 2
Jumlah 5 jenis

2 Hechting Set 2 set
a. Bak Instrumen kecil dengan tutup 2
b. Needle holder 14 cm 2
c. Gunting benang 14 cm 2
d. Pinset anatomis 14 cm 2
e. Pinset chirurgis 14 cm 2
Jumlah 5 jenis
3 Resusitasi Set
a. Penghisap lendir De Lee/ Bola karet 2
b. Resusitator (balon dan sungkup) 2
Jumlah 2 jenis

4 Peralatan umum:
a. Partus bed/Bed persalinan yang bisa dilepas 1
b. Meja resusitasi dengan lampu (Dop) 60 watt 1
c. Tromol untuk alat steril 1
d. Tromol kasa diameter 20 cm 1
e. Standar infus 2
f. Jam/ARI sound timer 1
g. Langseng dengan sarangan berlubang besar 1
h. Sterilisator listrik 2 pintu/table autoclave 1
i. Bak plastik tempat plasenta 2
j. Bowel metal dengan tutup 2
k. Bengkok 2
97

l. Nelaton kateter 14 cm 5
m. Kateter karet no. 10,12,14,16 (nelaton) Sesuai kebutuhan
n. Bengkok stainless steel 2
o. Gelas Ukur 2
p. Lampu sorot/lampu periksa halogen 1
q. Senter 1
r. Pispot sodok stainless steel 2
s. Meja trolley stainless steel 1
t. Tempat sampah injak dan bertutup 2
Jumlah 20 jenis

5 Bahan Habis Pakai Ruang Bersalin Sesuai kebutuhan
a. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat (ukuran 9 dan 11) 1 amplop
b. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0 1
c. Sarung tangan DTT/steril no 7,7 , 20
d. Sikat alat 1
e. APD (Apron panjang dan tebal, tutup kepala, kaca mata gogel & sepatu
boot)
2 set
f. Perlak, tebal, lunak 200X90 cm 1
g. Tabung suntik 2,5 atau 3 cc dengan jarum steril (sekali pakai)
h. Tabung suntik 10 ml dan jarum steril (sekali pakai), diameter 22, 14 cm 1
i. IV kateter (Abbocath no.18)/infus set 1
j. Benang/pita tali pusat 1
k. Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga (ukuran 9 dan 11) 1 amplop
l. Hand towel 6
m. Chlorin / Bayclin 2 lt
n. Safety box 1
o. Plastik penutup instrumen steril 2
p. Perlak alas tidur 2
q. Sprei 2
r. Sarung bantal dan bantal 2
s. Selimut 2
t. Sarung tangan bedah (panjang) 2 set
u. Duk 6
v. Kasa dan kapas
w. Deterjen
x. Gliserin
y. Alkohol 70% 1 lt
z. Sarung tangan rumah tangga 2
Jumlah 26 jenis

D Bidan Kit Mobile
1 Partus Set 1 set
a. Bak Instrumen medium dengan tutup 1
b. Gunting episiotomy 14 cm 1
c. Gunting tali pusat 16 cm 1
d. Klem kocher (penjepit tali pusat) 2
e. Klem kocher pemecah ketuban 1
Jumlah 5 jenis

2 Hechting Set 1 set
a. Bak Instrumen kecil dengan tutup 1
b. Needle holder 14 cm 1
c. Gunting benang 14 cm 1
d. Pinset anatomis 14 cm 1
e. Pinset chirurgis 14 cm 1
Jumlah 5 jenis

3 Resusitasi Set
98



2.2.3.5. Peralatan Keluarga Berencana (KB)
Adalah peralatan dan instrumen yang diperlukan sebelum melakukan
tindakan KB , yaitu insersi dan ekstraksi AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim),
serta implant.
Peralatan Insersi Dan Ekstraksi AKDR adapah alat yang dipergunakan untuk
kegiatan pelayanan kontrasepsi IUD (Intra Uterine Device) , sedangkan Peralatan
Implant adalah alat yang dipergunakan untuk melaksanakan kegiatan kontrasepsi
implant.

Tabel 2.20 Peralatan Pelayanan Keluarga Berencana
No Jenis peralatan
Jumlah alat
( Jenis)
1 Peralatan KB 24
2 Bahan Habis Pakai AKDR 14
3 Mebelair 2
4 Penunjang 4
Jumlah 44

Tabel 2.21 Rincian Peralatan Pelayanan Keluarga Berencana
No Jenis Peralatan Jumlah alat yang
berfungsi baik
A Peralatan KB
1. Bivalve speculum kecil 2
2. Bivalve speculum sedang 2
a. Penghisap lendir De Lee/Bola karet 1
b. Resusitator (balon dan sungkup) 1
Jumlah 2 jenis

4 Peralatan Umum Bidan Kit Mobile
1. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat (ukuran 9 dan 11) 1 amplop
2. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0 1 amplop
3. Sarung tangan DTT/steril no 7 3 set
4. Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga (ukuran 9 dan 11) 1 amplop
5. Sarung tangan bedah (panjang) 1
6. Kasa 1 dus
7. Kapas
8. Alkohol 70% 100 ml
9. Bayclin 1 btl kecil
10. Sikat alat 1
11. Handuk/ tissu 1
12. Senter 1
13. Bengkok 1
14. Nelaton kateter 14 cm 1
15. IV kateter (Abbocath no.18) 1
16. Benang/pita tali pusat 1
17. Infuse set 1
18. Tabung suntik 3 cc dengan jarum steril ( sekali pakai) 2
19. Cairan infus RL 1
20. Hb Sahli 1
21. Tensimeter 1
22. Stetoskop dewasa/anak 1
23. Stetoskop janin (Funandoscop) 1
24. ARI sound timer 1
25. Safety box 1
Jumlah 25 jenis
99

3. Bivalve speculum besar 2
4. Tenaculum 1
5. Sonde Uterus 1
6. Forcep/korentang 1
7. Gunting 1
8. Mangkok untuk larutan antiseptik 1
9. Lampu senter (sumber cahaya yang cukup untuk menerangi cervix) 1
10. Stetoskop 1
11. Tensimeter 1
12. Meja instrumen 1
13. Baki instrumen tertutup 1
14. Baki logam tempat alat steril 1
15. Meja ginekologi 1
16. Waskom bengkok 1
17. Sterilisator tekanan tinggi 1
18. Gunting lurus ujung tumpul 1
19. Meja periksa 1
20. Alat penyangga lengan 1
21. Pinset anatomi 1
22. Skalpel 1
23. Klem arteri, klem U 1
24. Mess bedah 1
Jumlah 24 jenis

B Mebelair:
1. Kursi 1
2. Meja biro 1
Jumlah 2 jenis

C Penunjang:
1. Ember untuk dekontaminasi 1
2. Penyekat ruangan 1
3. Tempat sampah medis 1
4. Tempat sampah non medis 1
Jumlah 4 jenis

D Bahan habis pakai AKDR Sesuai kebutuhan
1. Selimut
2. Kasa/kapas
3. Cairan antiseptik
4. IUD
5. Apron/celemek
6. Tutup kepala
7. Sarung tangan, no. 6 ,7,7
8. Kateter, karet no. 10,12,14,16 (nelaton)
9. Kain steril penutup nampan
10. Duk bolong
11. Implant
12. Anestesi local
13. Spuit disposable 3 cc
14. Safety box
Jumlah 14 jenis
Sumber dari: BP3K ( Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi )

2.2.3.6. Peralatan Imunisasi
Peralatan Imunisasi adalah sejumlah alat medis yang digunakan untuk
melaksanakan kegiatan imunisasi

100

Tabel 2.22 Peralatan Pelayanan Imunisasi
No Jenis peralatan
Jumlah Alat
(Jenis)
1 Kit Imunisasi 11
2 Peralatan Surveilans 2
3 Mebelair 3
4 Penunjang 3
5 Bahan Habis Pakai 13
Jumlah 32

Tabel 2.23. Rincian Peralatan Imunisasi
No Peralatan Imunisasi Jumlah alat
yang berfungsi
baik
A Kit Imunisasi adalah sejumlah alat medis yang dipergunakan untuk
melaksanakan kegiatan imunisasi

1. Pinset 4
2. Boks pendingin, tahan dingin 7 hari 1
3. Termos khusus, tahan dingin 12 jam 4
4. Termos vaksin, tahan dingin 3 hari 3
5. Vaksin carier 4
6. Lemari es biasa ( alat pembuat cool pack) 1
7. Cool pack 10
8. Lemari es penyimpan vaksin standar WHO /UNICEF atau lemari es
minyak tanah (tipe absorbsi) untuk daerah terpencil/kepulauan
1
9. Termometer pada lemari es 1
10. Freeze tag (alat pemantau suhu beku di lemari es) 1
11. Termometer Muller (untuk pemantauan suhu dalam kulkas) 1
Jumlah 11 jenis

B Peralatan Surveillans
1. Komputer 1
2. Printer 1
Jumlah 2 jenis
No Peralatan Imunisasi Standar
C Mebelair
1. Meja kerja biro 1
2. Kursi kerja 1
3. Kursi hadap 1
Jumlah 3 jenis

D Penunjang
1. Tas lapangan 1
2. Tempat sampah basah 1
3. Tempat sampah kering,bertutup 1
Jumlah 3 jenis

E Bahan habis pakai Sesuai kebutuhan
1. ADS (Auto Distruct Syringe) 0.05 ml, 0.5 ml, 5.0 m
2. Kapas
3. DPT-HB Combo
4. HB uniject
5. Polio
6. BCG
7. Pelarut BCG
8. Campak
9. Pelarut campak
10. DT
101

11. Td
12. TT (Tetanus Toxoid)
13. Safety box volume 5 liter
Jumlah 13 jenis


2.2.3.7. Peralatan Ruang Gizi dan Klinik Laktasi
Adalah sejumlah peralatan yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan
pelayanan gizi dan menyusui untuk Puskesmas Rawat Jalan maupun Rawat
Inap/PONED yang berfungsi dengan baik

Tabel 2.24 Peralatan Gizi dan Klinik Laktasi
No Jenis peralatan
Jumlah alat yang
berfungsi baik ( Jenis)
1 Set alat antropometri 5
2 Set penyuluhan gizi 5
3 Set peralatan Klinik Laktasi 5
4 Mebelair 6
5 Bahan Habis Pakai 6
Jumlah 27

Tabel 2.25. Rincian Peralatan Gizi dan Klinik Laktasi
No Jenis Peralatan
Jumlah Alat yang
Berfungsi Baik
A Set Alat Antropometri
1. Timbangan detecto/timbangan digital/uni scale 1
2. Baby scale (timbangan bayi) 1
3. Pengukur tinggi badan (mikrotoise) 1
4. Alat ukur panjang badan (length board) 1
5. Alat pengukur lingkar lengan atas (LiLA) 1
Jumlah 5 jenis

B Set Penyuluhan Gizi Sesuai kebutuhan
1. Software nutriclin
2. Poster-poster gizi
3. Food model
4. Leaflet diet
5. Buku Daftar Komposisi Bahan Makanan ( DKBM)
Jumlah 5 jenis

C Set Peralatan Klinik Laktasi
1. Boneka model payudara (tetek-tetekan) 1
2. Baby feeding tube Fr.3,5 panjang 35 cm 1
3. Cangkir dan tutupnya 1
4. Dispenser /termos air panas 1
5. Pompa payudara untuk ASI 1
Jumlah 5 jenis

D Mebelair
1. Meja biro 1
2. Kursi kerja 1
3. Kursi hadap 1
4. Lemari gantung (locker tempat leaflet) 1
5. Lemari kaca 1
6. Komputer set 1
Jumlah 6 jenis

102

E Bahan Habis Pakai Klinik Laktasi Sesuai kebutuhan
1. Disposible syringe 20 cc
2. Disposible syringe 10 cc
3. Disposible syringe 5 cc
4. Kassa steril beserta tempatnya (toples)
5. Tissue dan tempatnya
6. Sabun cuci
Jumlah 6 jenis


2.2.3.8. Peralatan Poli Umum
Peralatan Poli Umum adalah sejumlah alat medis yang dipergunakan untuk
melaksanakan pelayanan kesehatan di poli umum

Tabel 2.26 Peralatan Poli Umum
No Jenis Peralatan Jumlah Alat (Jenis)
1 Set pemeriksaan umum 19
2 Set pemeriksaan mata 7
3 CHN kit 17
4 Mebelair 7
5 Bahan Habis Pakai 6
Jumlah 54

Tabel 2.27 Rincian Peralatan Poli Umum
No Peralatan Poli Umum Jumlah alat yang
berfungsi baik
A Set Pemeriksaan Umum
1. Manset anak dengan velcro 1
2. Stetoskop duplex/simplex 1
3. Tensimeter, air raksa atau tensimeter, tanpa air raksa/pegas 1
4. Lampu senter/pen light 1
5. Kaca kepala 1
6. Kaca pembesar 1
7. Termometer klinis (mulut/ ketiak) dewasa 1
8. Termometer klinis (mulut/ ketiak/dubur) bayi 1
9. Palu pengukur refleks 1
10. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm 5
11. Sudip lidah, logam, panjang dan 16,5 cm 5
12. Jam/ARI sound timer (Pengukur waktu untuk mengukur nadi dan
pernafasan)
1
13. Torniquet karet 1
14. Timbangan dewasa atau timbangan dengan pengukur tinggi badan 1
15. Meteran 1
16. Alat pembaca foto rontgen (film viewer)
17. Tempat sampah medis bertutup 1
18. Tempat sampah non medis bertutup 1
19. APD (Kaca mata goggle, sarung tangan, masker) 1
Jumlah 19 jenis

B Set Pemeriksaan Mata
1. Lembar Optotip Snellen yang dilengkapi clock dial untuk
pemeriksaan visus
1
2. Lembar kartu tes baca 1
3. Bingkai uji coba trial lens (trial frame) 1
4. Lensa uji coba (trial lens set), untuk pemeriksaan visus 1
5. Tes buta warna (Buku Ishihara-Kanehara) 1
6. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1
103

7. Kartu tes penglihatan dekat 1
Jumlah 7 jenis

No Peralatan Poli Umum Jumlah
C CHN kit
1. Stetoskop Duplex Dewasa 1
2. Tensimeter 1
3. Palu pengukur refleks 1
4. Alat test darah/Hemoglobinometer 1
5. Pen light 1
6. Alat pengukur tinggi badan/Pita meteran (150 cm) 1
7. Timbangan Badan 1
8. Termometer air raksa 1
9. Nierbeken 1
10. Bak instrumen 1
11. Kom 1
12. Kom tutup 1
13. Bowel metal 1
14. Kaca Pembesar 1
15. Tas CHN kit 1
16. Hechting set,terdiri dari : 1
a) Gunting verban 1
b) Gunting jaringan 1
c) Gunting iris lurus 1
d) Pinset Anatomis 1
e) Pinset Chirurgis 1
f) Arteri klem 1
g) Scalpel/tangkai pisau operasi 1
h) Needle holder 1
17. Duk bolong 1
Jumlah 17 jenis

D Mebelair
1. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya (matras, bantal, sprei,
perlak dan sarung bantal)
1
2. Meja kerja biro 1
3. Kursi kerja pemeriksa 1
4. Kursi hadap pasien 1
5. Lemari simpan alat 1
6. Meja instrumen/alat 1
7. Komputer 1
Jumlah 7 jenis

E Bahan habis pakai sesuai kebutuhan
1. Masker
2. Sudip lidah disposable
3. Sarung tangan 61/2, 7, 71/2
4. Hand towel
5. Sabun cair
6. Safety box
Jumlah 5 jenis

104

2.2.3.9. Peralatan UGD
Peralatan UGD adalah sejumlah alat yang dipergunakan untuk
melaksanakan kegiatan gawat darurat di UGD

Tabel 2.28 Peralatan UGD
No Jenis Peralatan UGD
Jumlah Alat ( Jenis)
Puskesmas
Rawat Jalan
Puskesmas
Rawat
Inap/PONED
1. Set peralatan pemeriksaan di UGD 17 17
2. Set resusitasi dewasa 6 6
3. Resusitator Infant Set 2 2
4. Intubasi endotrakheal 11 11
5. Set imobilisasi 7 7
6. Peralatan umum 9 10
7. Oksigen set 14 14
8. Set tindakan 14 17
9. Minor surgery set 42 42
10. THT set 8 8
11. Peralatan bedah kecil mata 7 7
12. Set peralatan umum 25 25
13. Mebelair 8 8
14. Peralatan untuk dekontaminasi dan sterilisasi 11 11
15. Bahan habis pakai UGD 19 19
Jumlah 200 204

Tabel 2.29 Rincian Peralatan di UGD Puskesmas
No Jenis Peralatan UGD
Jumlah Standar
Puskesmas
Rawat Jalan
Puskesmas
Rawat Inap/
PONED
A Set peralatan pemeriksaan di UGD
1. Manset anak dengan velcro 1 1
2. Manset dewasa dengan velcro 1 1
3. Stetoskop duplex/simplex 1 1
4. Tensimeter, air raksa atau tensimeter, tanpa air
raksa/pegas
1 1
5. Lampu senter/pen light 1 1
6. Kaca pembesar 1 1
7. Termometer klinis (mulut/ketiak) dewasa 1 1
8. Termometer klinis (mulut/ketiak/dubur) bayi 1 1
9. Palu pengukur refleks 1 1
10. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm 5 5
11. Sudip lidah, logam, panjang dan 16,5 cm 5 5
12. Jam/ARI sound timer (Pengukur waktu untuk mengukur
nadi dan pernafasan)
1 1
13. Tourniquet karet 1 1
14. Timbangan dewasa atau timbangan dengan pengukur
tinggi badan
1 1
15. Meteran 1 1
16. Alat pembaca foto rontgen (film viewer) 1 1
17. APD (kaca mata goggle, sarung tangan, masker, apron,
sepatu tertutup, penutup kepala)
1 set 1 set
Jumlah 17 jenis 17 jenis


105

B Set Resusitasi Dewasa, adalah alat bantu pernapasan untuk
orang dewasa
1 set 1 set
1. Balon respirasi (mengembang sendiri)/Self inflating
bag/ambubag
1 1
2. Selang reservoar oksigen 1 1
3. Non rebreathing face mask 1 1
4. Aspirator 1 1
5. Slang penghisap lendir. 1 1
6. Pipa minum 1 1
Jumlah 6 jenis 6 jenis

C Resusitator Infant Set, adalah alat bantu pernapasan untuk bayi
baru lahir:
1 set 1 set
1. Sungkup untuk bayi cukup bulan dan kurang bulan/prematur
@1
2 2
2. Balon udara (neonatus) dengan katup penurun tekanan 1 1
Jumlah 2 jenis 2 jenis
D Peralatan intubasi endotrakheal , untuk membuka jalan nafas: 1 1
1. Nasopharyngeal tube 1 1
2. Oropharyngeal tube 1 1
3. Nasotrakheal tube 1 1
4. Orotracheal tube 1 1
5. Kanula dan masker oksigen untuk dewasa dan anak 1 1
6. Ambubag dewasa, anak dan bayi @1 3 3
7. Pipa endotrakeal (ETT) no 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 mm @1 4 4
8. Stylet no 1 untuk pemasangan ETT 1 1
9. Pelumas ( jelly) 1 1
10. Forceps magil 1 1
11. Laringoscope blade lurus dan blade bengkok untuk anak
dan dewasa minimal 1 untuk bermacam ukuran
10 10
Jumlah 11 jenis 11 jenis

E Set imobilisasi , terdiri dari:
1. Collar brace/neck collar dewasa dengan lubang ditengah
leher
1 1
2. Collar brace/neck collar anak 1 1
3. Splint 1 1
4. Long spine board 1 1
5. Soop stretcher 1 1
6. Spalk/bidai semua ukuran untuk tungkai, lengan, leher,
tulang punggung
1 1
Jumlah 7 jenis 7 jenis

F Oksigen set, adalah sejumlah peralatan yang digunakan untuk
terapi oksigen
1 set 1 set
1. Nasal kanula 1 1
2. Sungkup berbalon 1 1
3. Masker oksigen dewasa 1 1
4. Masker oksigen untuk anak 1 1
5. Partial rebreather mask 1 1
6. Venturi mask 1 1
7. Bag valve mask/sungkup katup berbalon anak 1 1
8. Bag valve mask/sungkup katup berbalon dewasa 1 1
9. Selang oksigen 1 1
10. Jackson Rees 1 1
11. Flowmeter/regulator/pengukur aliran oksigen (klep
pengatur oksigen dengan humidifier)
1 1
12. Tabung oksigen besar 1 1
13. Tabung oksigen kecil . 1 1
106

14. Trolley/dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 1
Jumlah 14 jenis 14 jenis

G Set Peralatan Umum UGD
1. Radiokomunikasi medik 1 1
2. Pispot fraktur/imobilisasi 1 1
3. Ambulan operasional 1 1
4. Ambulan gawat darurat 0 1
5. Tempat sampah injak bertutup (medis dan non medis) 2 2
6. Waskom stainless 1 1
7. Kursi roda 1 1
8. Kursi stool 1 1
9. Usungan/brankar/tandu lipat 1 1
Jumlah Peralatan Umum UGD 9 jenis 10 jenis

H Set tindakan
1. Stand lamp 1 1
2. Standar infus 1 1
3. Infusion pump 0 1
4. Syringe pump 0 1
5. Jet nebulizer 1 1
6. Suction pump /mesin penghisap lendir 1 1
7. Semprit, gliserin 1 1
8. Waskom cekung 1 1
9. Waskom bengkok 1 1
10. Paratus bertutup untuk spuit 1 1
11. Irigator dengan konektor nilon,lurus 1 1
12. Kateter, logam untuk wanita, no.12 1 1
13. Buli-buli dingin 1 1
14. Buli-buli panas 1 1
15. Inkubator bayi 0 1
16. Ember penampung cairan kotor 1 1
17. Pispot wanita, pria dan anak @1 3 3
Jumlah 14 jenis 17 jenis

I

Minor surgery set, adalah sejumlah alat medis yang digunakan
untuk melaksanakan kegiatan bedah di UGD

1. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/ tajam, 18
cm
1 1
2. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul, 18
cm
1 1
3. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/ tumpul, 18
cm
1 1
4. Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam, 18 cm 1 1
5. Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul, 18 cm 1 1
6. Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul, 18 cm 1 1
7. Gunting perban/ pembalut (Lister) 1 1
8. Gunting plester 1 1
9. Gunting lurus pembuka jahitan 1 1
10. Kateter logam untuk wanita, no 12
11. Klem arteri,12 cm lengkung dengan gigi 1 1
12. Klem arteri,12cm lengkung tanpa gigi 1 1
13. Klem arteri, 12 cm lurus dengan Klem arteri, 12 cm lurus
tanpa gigi
1 1
14. Klem pemegang jarum jahit dengan kunci (Baraquer) 1 1
15. Klem pemegang jarum jahit 1 1
16. Klem pemegang alat tenun 1 1
17. Korentang lengkung untuk alat steril 23 cm (Cheatle) 1 1
18. Korentang, penjepit sponge (Forester) 1 1
107

19. Silinder korentang steril
20. Klem agrave, 14 mm (isi 100) 1 1
21. Klem arteri, lurus (Kelly) 1 1
22. Klem arteri, 12 cm, lengkung dengan gigi 1 x 2 (Halstead-
Mosquito)
1 1
23. Klem arteri, 12 cm, lengkung tanpa gigi 1 x 2 (Halstead-
Mosquito)
1 1
24. Klem arteri, 12 cm, lurus dengan gigi 1 x 2 (Halstead-
Mosquito)
1 1
25. Klem arteri, 12 cm, lurus tanpa gigi 1 x 2 (Halstead-
Mosquito)
1 1
26. Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 1 1
27. Klem pemegang jarum jahit (Matheu Standar) 1 1
28. Klem pemegang silet (Baraquer) 1 1
29. Pinset anatomis 14,5 cm 1 1
30. Pinset anatomis 18 cm 1 1
31. Pinset bedah 14,5 cm 1 1
32. Pinset bedah 18 cm 1 1
33. Bengkok besar 1 1
34. Bengkok kecil (nier-bekken) 1 1
35. Bak instrumen tertutup 30X30 cm 1 1
36. Sonde pengukur dalam luka 1 1
37. Skalpel, tangkai pisau operasi 1 1
38. Toples kapas/kasa steril 1 1
39. Tromol kasa/kain steril ukuran 125 X 120 mm 1 1
40. Tromol kasa/kain steril ukuran 150 X 140 mm. 1 1
41. Baki logam tempat alat steril 1 1
42. Mangkok untuk larutan 10 cc 1 1
Jumlah 42 jenis 42 jenis

J THT Set, terdiri dari: 1 set 1 set
1. Ring THT 1 1
2. Hook THT 1 1
3. Aplicator kapas THT 1 1
4. Serumen extractor THT 1 1
5. Laringoscope blade lurus dan blade bengkok untuk anak
dan dewasa
4 4
6. Lampu kepala/slit lamp 1 1
7. Semprit karet untuk mengeringkan telinga 1 1
8. Semprit untuk telinga dan luka 1 1
Jumlah (c ) 8 jenis 8 jenis

K Peralatan pemeriksaan dan Bedah Kecil Mata , terdiri dari :
1. Tonometer 1 1
2. Spekulum mata (Weis) 1 1
3. Alat melebarkan punctum lakrimalis 1 1
4. Retraktor, pembuka kelopak mata, 13 cm (Desmares) 1 1
5. Retrakor, pengait untuk anak-anak 16 x 16 mm
(Langenbeck-Green)
0 1
6. Alat untuk mengeluarkan benda asing di mata 1 1
7. Pinset epilasi, untuk mencabut bulu mata 1 1
8. Pinset untuk insisi hordeolum/kalazion (Desmares) 1 1
9. Kuret untuk membersihkan hordeolum (Meyerhoofer) 1 1
10. Irisifek, dasboor (Bell) 0 1
11. Jarum irigasi 0 1
12. Pinset alat, bengkok (Remky) 0 1
13. Pinset penjahit, 0,25 mm (Colibri) 0 1
14. Sendok lensa mata 0 1
15. Sonde dengan mata, 14,5 cm 0 1
108

16. Spatula, alat untuk reposisi, SS (Wecker) 0 1
17. Tang pemasang dan pencabut agrave (Michel) 0 1
Jumlah Peralatan Bedah Kecil Mata 7 jenis 7 jenis

L Mebelair UGD
1. Meja kerja biro 1 1
2. Kursi kerja 1 1
3. Kursi hadap 1 1
4. Kursi tunggu 1 1
5. Lemari simpan alat/obat 1 1
6. Penyekat ruangan 1 1
7. White board 1 1
8. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya (matras, bantal,
sprei, perlak dan sarung bantal)
2 3
Jumlah 8 jenis 8 jenis

M Peralatan untuk dekontaminasi dan sterilisasi adalah peralatan
yang dipergunakan untuk melaksanakan dekontaminasi dan
sterilisasi alat.

1. Sterilisator tekanan tinggi (table autoclave) 1 1
2. Baki logam tempat alat steril 1 1
3. Korentang, penjepit sponge (forester) 1 1
4. Toples kapas/kasa steril 1 1
5. Tromol kasa/kain steril 25 X 120 mm) 1 1
6. Bak instrumen tertutup 1 1
7. Meja instrumen/alat 1 1
8. Lemari simpan instrumen/alat 1 1
9. Langseng dengan sarangan berlubang besar 1 1
10. Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT 1 1
11. Peralatan pembersihan dan pencucian alat
a. Ember plastik (kapasitas 30 liter) untuk membersihkan
dan mencuci peralatan
1 1
b. Waskom plastik (kapasitas 10 liter ) untuk
menyiapkan larutan klorin
1 1
c. Tempat sabun 1 1
d. Sikat alat 1 1
Jumlah 11 jenis 11 jenis

N Bahan habis pakai UGD Sesuai kebutuhan
1. Larutan klorin
2. Sarung tangan karet untuk mencuci tangan.
3. Sikat untuk cuci tangan
4. Jas dokter
5. Pakaian perawat jaga UGD
6. APD:
a. Masker
b. Sarung tangan no 6 , 7, 7 ,8
c. Apron/celemek plastik panjang 52 inchi
d. Sepatu tertutup
e. Penutup kepala
7. Kantong plastik untuk sampah biologis dan infeksius.
8. Kapas, kasa, cotton roll, cotton pellet
9. Disposible spuit berbagai ukuran (1 cc, 2 cc , 3 cc, 5 cc,
10 cc, 20 cc)

10. Jarum suntik disposible no 02, 12, 14, 18, 20, 23
11. Alkohol pads
12. Safety box untuk pembuangan jarum suntik bekas
13. Bahan habis pakai untuk infus:
a. Infus set dewasa
109

b. Infus set anak
c. Jarum infus
d. Wing needle (jarum berkateter) no 16, 18
e. Surflow, Abbocath no 16,18, 20
14. Bahan habis pakai untuk hechting:
a. Jarum jahit lengkung 1/2 lingkaran, penampang bulat
(bedah) no 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16
b. Jarum jahit lengkung 1/2 lingkaran, penampang
segitiga
c. Jarum jahit lengkung lingkaran
d. Jarum otot besar dan jarum otot kecil
e. Benang cat gut rol/karet ( 15 m) no 3.0, nilon no 3,0
dan silk no 3,0
f. Kapas pembalut 25 gr dan perban
g. Kasa hidrofil steril
h. Duk biasa, besar (274 x 183 cm), sedang (274 x 135
cm), kecil (114 x 91 cm)
i. Duk bolong besar, sedang dan kecil
j. Skalpel, mata pisau bedah no 10, 11, 15, 20
k. Plester
l. Kain balut segitiga (mitella) dan peniti
m. Pembalut

15. Kain penutup meja mayo
16. Bahan habis pakai untuk pemasangan kateter:
a. Folley catheter no 10, 12, 14, 16, 18
b. Kateter karet (Nelaton) no 10,12,14
c. Urine bag
d. Selang karet untuk anus
e. Jelly/cairan pelicin/minyak
17. Obat anestesi:
a. Lidokain injeksi infiltrasi 1 % atau Pehacain 2 %
b. Chloretil spray
18. Obat emergensi
a. Adrenalin 1:1000
b. Noradrenalin
c. Norepinefrin
d. Ephedrine
e. Sulfas atropine
f. Antihistamin
g. Hidrokortison vial
h. Aminophilin 240 mg/10 ml
i. Transamin
j. Dopamin
k. Diphenhidramin
l. Diazepam ampul
m. Antipiretika
n. Koagulantia
o. Anti kejang
p. Papaverin
q. Cairan infus Ringer Lactat, Na Cl 0,9 %, Glucose 5%,
40%
r. Infus set
s. Uterotonika
t. Mg SO4

19. Bahan habis pakai UGD
a. Endotracheal tube ( ETT ) 2.5, 3, 4
b. Sungkup/masker sederhana
c. Sungkup berbalon
d. NGT (selang lambung berbagai ukuran)
e. Selang penghisap lendir
110

f. Pipa minum
g. Kateter, selang penghisap lendir bayi
h. Cotton bud
i. Strip glukotest
j. Oksigen
k. Penjepit formulir askep/set formulir askep
Jumlah 8 jenis 8 jenis


2.2.3.10. Peralatan untuk Pengobatan Gigi dan Mulut
Peralatan Gigi dan Mulut (Dental Kit) adalah sejumlah alat medis yang
digunakan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan gigi di dalam maupun
di luar gedung Puskesmas .
Dental Unit adalah sejumlah alat medis yang dipergunakan untuk
melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan gigi di dalam gedung (statis/alat yang
tidak bergerak), meliputi kursi gigi, model tidur naik turun, pompa injakan kaki,
rangka bodi, unit gigi dengan landasan tetap. Peralatan untuk Pengobatan Gigi dan
Mulut terdiri dari :
a. Set Peralatan Poliklinik Gigi dan Mulut : 20 jenis
b. Mebelair : 4 jenis
c. Penunjang : 4 jenis
d. Peralatan untuk dekontaminasi dan sterilisasi : 11 jenis
e. Bahan Habis Pakai : 9 jenis
Jumlah : 47 jenis

Tabel 2.30 Peralatan untuk Pengobatan Gigi dan Mulut
No Jenis Peralatan untuk Pengobatan Gigi dan Mulut Jumlah alat yang
berfungsi baik
A Set Peralatan Poliklinik Gigi Dan Mulut
1 Kursi periksa gigi 1
2 Dental unit lengkap ( (high speed dan low speed) 1 set
3 Contra angle dan straight hand piece 1
4 Kompresor/tabung oksigen 1
5 Alat diagnostik dasar (Kaca mulut, Pinset dental, Sonde half moon, Sonde
lurus, Excavator)
10 set
6 Set alat tambal terdiri dari:
a) Plastis filling 3
b) Stoper semen 3
c) Burniser berbagai ukuran 3
d) Stoper amalgam 3
e) Spatula semen 3
f) Diamond Bor 1 set
g) Pelindung jari (finger sool) 1
h) Kaca pengaduk (glass slap) 1
i) Matriks Band + retainer 2
7 Perangkat alat skeling (scaling set) Sceler berbagai tipe@1 (Kuret, Hoe,
Sikle, Wing shape)
1 set
8 Peralatan set alat cabut 1 set
a. Tang cabut gigi dewasa 1set
b. Tang cabut gigi anak 1 set
c. Bein lurus 1 bh
d. Bein bengkok 1 set
e. Cryer 1 set
9 Periodontal probe 1 bh
10 Peralatan prostetik 1 set
a. Sendok cetak RA + RB berbagai ukuran 1 Set
111

b. Tang klammer 1
c. Tang potong 1
11 Tempat kapas 1
12 Sterilisator tekanan tinggi 1
13 Baki logam tempat alat steril 1
14 Korentang, penjepit spoge ( Forester) 1
15 Toples kapas/kasa steril 1
Jumlah 20 jenis

B Mebelair
1. Meja kerja biro 1
2. Kursi kerja 1
3. Kursi hadap 1
4. Lemari simpan alat/obat 1
Jumlah 4 jenis

C Penunjang
1. Tempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutup rapat 1
2. Tempat sampah tertutup 1
3. Jam/ARI sound timer 1
4. Jas dokter gigi 1
5. Waskom stainless 1
Jumlah 4 jenis

D Peralatan untuk dekontaminasi, pembersihan dan sterilisasi adalah peralatan
yang dipergunakan untuk melaksanakan dekontaminasi dan sterilisasi alat.

1. Sterilisator tekanan tinggi 1
2. Baki logam tempat alat steril 1
3. Korentang, penjepit sponge (forester) 1
4. Toples kapas/kasa steril 1
5. Tromol kasa/kain steril 25 X 120 mm) 1
6. Bak instrumen tertutup 1
7. Meja instrumen/alat 1
8. Lemari simpan instrumen/alat 1
9. Langseng dengan sarangan berlubang besar 1
10. Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT 1
11. Peralatan pembersihan dan pencucian alat
a. Ember plastik (kapasitas 30 liter) untuk membersihkan dan
mencuci peralatan
1
b. Waskom plastik (kapasitas 10 liter ) untuk menyiapkan larutan
klorin
1
c. Tempat sabun 1
d. Sikat alat 1
e. Sikat cuci tangan 1
Jumlah 11 jenis

E Bahan habis pakai untuk Pengobatan Gigi dan Mulut Sesuai kebutuhan
1. Larutan klorin
2. APD: masker, Sarung tangan no 6 , 7, 7
3. Kapas, kasa, cotton roll, cotton pellet
4. Spuit 2.5 cc atau 3 cc
5. Mata Bor (Round, inverted, Fissure)
6. Obat anestesi untuk gilut : Lidokain injeksi infiltrasi 1 % atau Pehacain
2 %, Chloretil spray

7. Obat emergensi gilut: Adrenalin
1:1000/Noradrenalin/Epinefrin/Norepinefrin

8. Obat untuk Pengobatan Gigi dan Mulut
a. Alkohol 70%
b. Povidon Iodine 10%
112

c. Na O Cl
d. Larutan Chlorin 3%
e. Aquadest
f. H2O2 liquid 3%
g. Yod Gliserin
h. Celluloid strip
i. Vaseline
j. Kertas Artikulasi
k. Matriks band dan retainer
l. Bahan cetak
m. Gibsum
n. Reamers file
9. Bahan tambal gigi:
a. Glassionomer
b. Composite resin
c. Fletzer
d. Temporary filling
e. Eugenol
f. TKF
g. ChKM
h. Cresophene/Rockles
i. Zinc Phosphat cement
j. Calxinol/Dycal
k. Root Canal Filling
l. Mummyfication paste
m. Arsen
n. Spongostan
o. Papper point
p. Guttap percha
Jumlah 9 jenis


2.2.3.11. Peralatan Laboratorium
Peralatan Laboratorium (sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012) adalah: sejumlah peralatan laboratorium
yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan laboratorium di Puskesmas
Berfungsi : jika alat yang dimiliki dapat digunakan untuk kegiatan pelayanan
laboratorium di Puskesmas. Tidak berfungsi adalah: jika peralatan Laboratorium
peralatan yang dimiliki tidak dapat digunakan untuk kegiatan pelayanan
Laboratorium.

Tabel 2.31 Peralatan Laboratorium
No Jenis Peralatan Laboratorium Puskemas
Rawat Jalan
Puskesmas
Rawat Inap/RI
PONED
1 Peralatan utama 12 13
2 Peralatan gelas 23 23
3 Mebelair 6 6
4 Peralatan K3 4 4
Jumlah 45 46


113

Tabel 2.32 Rincian Peralatan Laboratorium Puskesmas
No Jenis Peralatan Laboratorium Puskesmas Puskemas
Rawat Jalan
Puskesmas
Rawat Inap/ RI
PONED
A Peralatan utama
1. Fotometer /Chemistry analyzer 1 1
2. Hematologi analyzer 0 1
3. Urine analyzer 1 1
4. Mikroskop binokuler dengan kotak penyimpanan yang
berlampu
1 1
5. Mikropipet 5 ul,10 ul, 25 ul, 50 ul, 100 ul, 200 ul,
1000 ul, 5-50 ul, 100-500ul @1
1 set 1 set
6. Penangas air 1 1
7. Tabung reaksi (12 mm) secukupnya secukupnya
8. Sentrifus listrik dan tabung 1 1
9. Tabung Laju Endap Darah (LED) 1 1
10. Tell Kamer 1 1
11. Counter 1 1
12. Carik celup 1 set 1 set
Jumlah 12 jenis 13 jenis

B. Peralatan Gelas
1. Batang pengaduk 3 3
2. Beker glass 3 3
3. Botol pencuci 1 1
4. Sentrifuge mikrohematokrit 1 1
5. Urinometer (alat pengukur berat jenis urin) 1 1
6. Corong kaca 1 1
7. Erlenmeyer 2 2
8. Gelas pengukur (100ml) 2 2
9. Objek glass dan cover glass secukupnya secukupnya
10. Pipet berskala 1 ml, 10ml 1 1
11. Termometer 1 1
12. Table autoclave 1 1
13. Jam/ARI sound timer 1 1
14. Autoclik 1 1
15. Kaki tiga 1 1
16. Lemari es/refrigerator 1 1
17. Lampu spiritus isi 120 cc 1 1
18. Torniket karet 1 1
19. Rak pengering 1 1
20. Rak tabung reaksi 1 1
21. Ose 1 1
22. Spuit dispossible 3ml, 5 ml secukupnya secukupnya
23. Tips pipet/yellow tip secukupnya secukupnya
Jumlah 23 Jenis 23 Jenis

C Mebelair
1. Meja biro 1 1
2. Kursi hadap 1 1
3. Kursi kerja 1 1
4. Kursi untuk ambil darah 1 1
5. Meja kerja lapis formica 1 1
6. Rak tempat simpan alkes 1 1
Jumlah 6 jenis 6 jenis

D Peralatan K3
1. Pemadam kebakaran 1 1
2. Peralatan P3K 1 1
114


`
2.2.3.12. Peralatan Dapur
Peralatan Dapur adalah peralatan yang dipergunakan untuk melaksanakan
kegiatan di dapur.

Tabel 2.33 Peralatan Dapur
No Jenis Peralatan Dapur Puskemas
Rawat Jalan
Puskesmas Rawat
Inap/RI PONED
1 Peralatan besar 10 14
2 Peralatan kecil 10 10
3 Alat makan 10 10
4 Peralatan Khusus 9 9
Jumlah 39 43

Tabel 2.34 Rincian Peralatan Dapur
No Jenis Peralatan Dapur
Jumlah peralatan yang berfungsi
baik
Puskesmas
Rawat Jalan
Puskesmas
Rawat Inap/PONED
A Peralatan Besar
1. Dandang atau kukusan nasi (diameter 40
cm)/rice cooker (kapasitas 6 liter )
1 1
2. Panci 3 ukuran diameter 15 cm 1 1
3. Panci 3 ukuran diameter 30 cm 1 1
4. Panci 3 ukuran diameter 40 cm 1 1
5. Penggorengan diameter 40 cm 1 1
6. Troli untuk makanan 3 susun 1 1
7. Lemari penyimpanan makanan 1 1
8. Kompor elpiji portable, minimal 2 mata api 1 1
9. Tabung elpiji 1 1
10. Meja persiapan 1 1
11. Blender 0 1
12. Timbangan makanan 0 1
13. Lemari pendingin dua pintu 0 1
14. Rak makanan 0 1
Jumlah 10 jenis 14 jenis

B Peralatan Kecil
1. Pisau dapur 3 3
2. Sendok sayur 6 6
3. Sodet 2 2
4. Pembuka botol / kaleng 1 1
5. Cobek /ulekan 1 1
6. Serokan 2 2
7. Talenan 2 2
8. Saringan kelapa 1 1
9. Saringan teh 1 1
3. APD set/Set peralatan pencegahan infeksi, terdiri
dari:
a) Sarung tangan
b) Sepatu karet/alas kaki tertutup/sepatu boot
c) Masker
d) Kaca mata goggle/pengaman mata
e) Apron plastik tebal/celemek/schort panjang 52
inci
secukupnya secukupnya
4. Safety box Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Jumlah 3 jenis 3 jenis
115

10. Wajan datar diameter 18 cm 1 1
Jumlah 10 jenis 10 jenis
C Alat Alat Makan :
(Sebaiknya terbuat dari bahan yang mudah
dibersihkan / plastik, stainles steel, keramik )

1. Sendok dan garpu ( lusin ) 2 2
2. Piring makanan ( lusin ) 2 2
3. Gelas minum (lusin ) 2 2
4. Mangkuk sayur (lusin ) 2 2
5. Piring buah (lusin) 1 1
6. Piring kue cekung (lusin) 1 1
7. Cangkir bertutup (lusin) 1 1
8. Tutup gelas (lusin) 1 1
9. Tatanan gelas (lusin) 1 1
10. Nampan ( lusin) 1 1
Jumlah 10 jenis 10 jenis

D Peralatan khusus untuk membuat formula dan
makanan bayi

1. Termos 1 1
2. Blender 1 1
3. Gelas ukir 1 1
4. Sendok makan (lusin ) 1 1
5. Sendok teh (lusin ) 1 1
6. Panci kecil bertangkai diameter 15 cm 1 1
7. Piring dan gelas (lusin ) 1 1
8. Mangkok (lusin ) 1 1
9. Waskom plastik 1 1
Jumlah 9 jenis 9 jenis


2.2.3.13. Peralatan Rawat Inap
Peralatan Rawat Inap adalah sejumlah peralatan yang dipergunakan untuk
melaksanakan kegiatan rawat inap.

Tabel 2.35 Peralatan Rawat Inap
No Jenis Peralatan Rawat Inap Jumlah (Jenis)
1 Perlengkapan tenun pasien dewasa 11
2 Perlengkapan perawatan bayi ( 1 TT) 7
3 Mebelair 4
4 Bahan habis pakai 2
5 Penunjang 2
Jumlah 28

Tabel 2.36 Rincian Peralatan Rawat Inap
No Jenis Peralatan Rawat Inap Jumlah
A Perlengkapan tenun pasien dewasa
1. Kasur 6
2. Bantal 18
3. Sprei 18
4. Selimut dewasa 12
5. Handuk kecil (60X40 cm) 12
6. Sprei kecil (steek laken) 12
7. Lap mandi untuk pasien 12
8. Gordyn 8
9. Baju pasien 12
10. Taplak meja pasien 8
11. Sarung O2 4
116

Jumlah 11 jenis
No Jenis Peralatan Rawat Inap Jumlah
B Perlengkapan perawatan Bayi (1 TT)
1. Sprei 2
2. Gurita 4
3. Popok bayi 4
4. Baju bayi 4
5. Selimut bayi 3
6. Handuk kecil 12
7. Lap mandi untuk pasien 12
Jumlah 7 jenis

C Mebelair
1. Lemari tempat penyimpanan linen bersih yang tertutup 1
2. Tempat tidur 6
3. Lemari kecil/bed side cabinet 6
4. Kursi 6
Jumlah 4 jenis

D Bahan habis pakai Sesuai kebutuhan
1. Duk
2. Duk bolong
Jumlah 2 jenis

E Penunjang
1. Tempat sampah plastik untuk pasien 6
2. Pispot sodok stainless steel 3
3. Trolley stainless steel 1
4. Sikat kuku 6
Jumlah 4 jenis


2.2.3.14. Peralatan Rawat Inap PONED/PONED Kit
PONED kit adalah peralatan yang diperlukan untuk mendukung
pelaksanaan program/pelayanan kesehatan terhadap ibu hamil/ibu bersalin, nifas dan
bayi baru lahir di ruang bersalin Puskesmas Rawat Inap PONED.

Tabel 2.37 Peralatan Rawat Inap PONED/ PONED Kit
No Jenis Peralatan Rawat Inap PONED Jumlah (Jenis)
A Set Pemeriksaan kehamilan dan Nifas 11
B Pemeriksaan neonatus -
1. Set Pemeriksaan Neonatus 8
2. Peralatan umum 22
3. Bahan Habis Pakai 12
C Set Persalinan normal Ruang Bersalin, terdiri dari: -
1. Partus set 5
2. Hechting set 5
3. Peralatan umum 21
4. Bahan Habis Pakai Persalinan Normal 21
D Set peralatan neonatal/bayi baru lahir 11
E Bidan kit mobile -
1. Partus set 5
2. Hechting set 5
3. Resusitasi set 2
4. Peralatan umum 30
5. Laboratorium sederhana 8
F Persalinan dengan komplikasi (PONED) -
117

1. Komplikasi Neonatal:set resusitasi bayi baru lahir 13
2. Komplikasi Maternal 4
3. Set Penanganan Perdarahan 6
4. Set Kondom kateter 5
Jumlah 194

Tabel 2.38. Rincian Peralatan Rawat Inap PONED/PONED Kit
A Set Pemeriksaan Kehamilan dan Nifas Jumlah
a. Tensimeter air raksa 1
b. Stetoskop dewasa 1
c. Stetoskop janin Pinard/Laenec 1
d. Pocket Fetal Heart Rate Monitor (Doppler) 1
e. Termometer klinis 1
f. Reflek Hammer 1
g. Spekulum vagina (Sims) 2
h. Spekulum vagina (cocor bebek) besar, sedang dan kecil.@1 3
i. Korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23 cm (Cheattle) 1
j. Sudip lidah, logam, panjang 16,5 cm 2
k. Silinder korentang steril 1
Jumlah 11 jenis

B Set Pemeriksaan Neonatus
1 1) Temperatur axiller 1
2) Tensimeter anak 1
3) Stetoskop anak 1
4) ARI timer (Penghitung respirasi) 1
5) Spatula lidah
6) Timbangan Berat Badan Bayi (Baby scale) 1
7) Infantometer 1
8) Resusitator bayi 1
Jumlah 8 jenis

2 Peralatan Umum

a. Tempat tidur periksa/examination bed
1
b. Timbangan dewasa dengan pengukur tinggi badan (detecto) 1
c. Pita pengukur lengan atas (LILA) 1
d. Meteran/metline 1
e. Senter 1
f. Selimut 1
g. Lemari kaca (untuk menyimpan alat/obat) 1
h. Trolley 1
i. Meja (untuk petugas) 1
1 j. Kursi 2
k. Lampu Halogen 1
l. Bengkok 2
m. Bowel metal 2
n. Gunting pembalut (Lister) 1
o. Baki logam tempat alat steril 1
p. Toples kapas/kasa steril 1
q. Torniket karet 1
r. Ambubag/resusitator 1
s. Tabung oksigen besar/kecil 1
t. Tromol diameter 20 cm 1
u. Standar Infus 1
v. Baju kanguru 2
Jumlah 22 jenis

118

3 Bahan Habis Pakai Sesuai kebutuhan
a. Sarung tangan steril/ DTT 5 psg
b. Sabun antiseptik
c. Alkohol 70%
d. Spuit disposible 1 ml,3 ml, 5 ml
e. Kassa steril/ DTT
f. Kapas steril/ DTT
g. Jelly
h. Bayclin/ Chlorin
i. Safety Box
j. Tempat Sampah
k. Infus set
l. Abbocath no 18
Jumlah 12 jenis

C Set Persalinan Normal Ruang Bersalin 2 set
1 Partus Set 2 set
a. Bak Instrumen medium dengan tutup 2
b. Gunting episiotomy 14 cm 2
c. Gunting tali pusat 16 cm 2
d. Klem kocher (penjepit tali pusat) 4
e. klem kocher pemecah ketuban 2
Jumlah 5 jenis

2 Hechting Set 2 set
a. Bak Instrumen kecil dengan tutup 2
b. Needle holder 14 cm 2
c. Gunting benang 14 cm 2
d. Pinset anatomis 14 cm 2
e. Pinset chirurgis 14 cm 2
Jumlah 5 jenis

3 Peralatan Umum:
a. Partus bed/ Bed persalinan yang bisa dilepas 2
b. Meja resusitasi dengan lampu (Dop) 60 watt 1
c. Tromol untuk alat steril 1
d. Tromol kasa diameter 27 cm 1
e. Standar infus 2
f. Jam/ARI sound timer 1
g. Langseng dengan sarangan berlubang besar 1
h. Bak plastik tempat plasenta 2
i. Bowel metal dengan tutup 2
j. Bengkok 2
k. Nelaton kateter 14 cm 5
l. Kateter karet no. 10,12,14,16 (nelaton) @1
m. Bengkok stainless steel 2
n. Gelas Ukur 2
o. Lampu sorot/lampu periksa halogen 1
p. Senter 1
q. Pispot sodok stainless steel 2
r. Meja trolley stainless steel 1
s. Tempat sampah injak dan bertutup 2
t. Almari untuk menyimpan instrumen 1
u. Bed side cabinet 1
v. Oxygen tabung besar/ kecil 1
Jumlah 21 jenis


119

4 Bahan Habis Pakai Persalinan Normal Sesuai kebutuhan
1. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat (ukuran 9 dan 11) 1 amplop
2. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0 1
3. Sarung tangan DTT/steril no 7,7
4. Sikat alat 1
5. APD (Apron panjang dan tebal, tutup kepala, kaca mata goggle dan
sepatu boot)
2
6. Perlak, tebal, lunak (200X90 cm) 1
7. Tabung suntik 2,5 atau 3 cc dengan jarum steril (sekali pakai)
8. Tabung suntik 10 ml dan jarum steril (sekali pakai), diameter 22 dan
14 cm
1
9. IV kateter (Abbocath no.18)/infus set 1
10. Benang/pita tali pusat 1
11. Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga (ukuran 9 dan 11) 1 amplop
12. Hand towel 6
13. Larutan Chlorin/Bayclin 2 lt
14. Safety box 1
15. Plastik penutup instrumen steril 2
16. Perlak alas tidur 2
17. Sprei 2
18. Sarung bantal dan bantal 2
19. Selimut 2
20. Sarung tangan bedah (panjang) 2 set
21. Duk 6
Jumlah 21 jenis

D Peralatan Neonatal /Bayi Baru Lahir
1. Inkubator 1
2. Meja tindakan resusitasi: meja datar dengan matras set dan lampu 60
watt (Boh lamp)/dengan pemanas (infant radiant)
1
3. Lampu pemanas/infant warmer 1
4. Tensimeter/sphygmomanometer bayi 1
5. Stetoskop duplek bayi dan neonatus @1 2
6. Timbangan bayi 1
7. Balon sungkup (Resusitator) 1
8. Alat penghisap lendir De Lee (baru dan bersih) 3
9. Bola karet penghisap lendir 1
10. Termometer klinik/elektrik 1
11. Meteran bayi 1
12. Couvese 1
13. Pengukur panjang bayi (Infantometer) 1
14. Sonde lambung 2
15. Oksigen tabung kecil 1
Jumlah 15 jenis

E Bidan Kit Mobile
1 Partus Set 1 set
a. Bak Instrumen medium dengan tutup 1
b. Gunting episiotomy 14 cm 1
c. Gunting tali pusat 16 cm 1
d. Klem kocher (penjepit tali pusat) 2
e. Klem kocher pemecah ketuban 1
Jumlah 5 jenis

120

2 Hechting Set 1 set
a. Bak Instrumen kecil dengan tutup 1
b. Needle holder 14 cm 1
c. Gunting benang 14 cm 1
d. Pinset anatomis 14 cm 1
e. Pinset chirurgis 14 cm 1
Jumlah 5 jenis

3 Resusitasi Set
a. Penghisap lendir De Lee/Bola karet 1
b. Resusitator (balon dan sungkup) 1
Jumlah 2 jenis

4 Peralatan Umum Bidan Kit Mobile
a. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat (ukuran 9 dan 11) 1 amplop
b. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0 1 amplop
c. Sarung tangan DTT/steril no 7 3 set
d. Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga (ukuran 9 dan 11) 1 amplop
e. Sarung tangan bedah (panjang) 1
f. Kasa 1 dus
g. Kapas
h. Alkohol 70% 100 ml
i. Bayclin 1 btl kecil
j. Sikat alat 1
k. Handuk/hand towel 1
l. Senter 1
m. Bengkok 1
n. Nelaton kateter 14 cm 1
o. IV kateter (Abbocath no.18) 1
p. Benang/pita tali pusat 1
q. Infus set dewasa 1
r. Tabung suntik 3 cc dengan jarum steril ( sekali pakai) 2
s. Cairan infus RL 1
t. Hb sahli 1
u. Tensimeter 1
v. Stetoskop dewasa/ anak 1
w. Stetoskop janin (Funandoscope) 1
x. Safety box kecil 1
y. Tas bidan kit mobile 1
z. Wing needle no 25 dan 27 G@2 4
aa. Infus set anak 1
bb. Duk steril 60X60 cm 2
cc. Apron plastik tebal 1
dd. Sheet plastik 1
Jumlah 30 jenis

5 Lab sederhana:
1. Hemoblobin meter elektronik 1
2. Autoclick Device 1
3. Tes celup hCG ( tes kehamilan) 1
4. Tes celup urinalisis glucose dan protein 1
5. Sarung tangan rumah tangga 1 set
6. Baju/Kantong metode kangguru 1
7. Handuk kecil/hand towel 2
8. Sonde lambung 1
Jumlah 8 jenis

121

F Persalinan Dengan Komplikasi ( Puskesmas Rawat Inap PONED) Jumlah
1 Komplikasi Neonatal: Set resusitasi /I nfant Resuscitation Set/alat
bantu pernapasan untuk bayi baru lahir, terdiri dari
1set
a. Selang reservoir oksigen 1
b. Sungkup resusitasi/masker oksigen untuk bayi cukup bulan ( neonatus,
anak dan bayi kurang bulan/premature @1
3
c. Balon udara/respirasi (neonatus) dengan katup penurun tekanan,
mengembang sendiri
1
d. Laringoskop pediatri 1
e. Pipa endotrakeal ukuran 2 , 3, 31/2, 4 @1 4
f. Nasogastric tube neonatus ukuran 3, 5, 8 3
g. Tabung oksigen kecil dengan regulator 1
h. Aspirator/kateter penghisap lendir 1
i. Pulse oksimeter neonatus 1
j. Inkubator 1
k. Meja tindakan resusitasi: meja datar dengan matras set dan lampu 60
watt (Boh lamp))
1
l. Infant Radiant/Infant Warmer 1
m. Phototherapy 1
Jumlah 13 jenis

2 Komplikasi Maternal
a. Ekstaktor vakum Manual untuk persalinan patologis per vaginam 1
b. Infus pump 1
c. Syringe pump 1
d. Tabung oksigen besar 1
Jumlah 4 jenis

3 Set Penanganan Perdarahan:
a. Hechting set 1 set
b. Spekulum Sims 2
c. Ring tang 3
d. Kogel tang 1
e. Tampon tang 1
f. Gunting panjang 1
Jumlah 6 jenis

4 Set Kondom Kateter (kondom, nelaton kateter, benang, kasa gulung,
cairan infus)
5 jenis


Peralatan lain:
Lain-lain Pemadam kebakaran 1 1
Obat P3K 1 1
Generator listrik
portable dengan
kapasitas sekitar
200-500W 2000-5000W

Tata Usaha 1. Set ATK 1 1
2. Komputer set 1 1
3. Mesin ketik manual 1 1
4. Filling kabinet 1 1
5. Papan data 1 1
6. White board 1 1
7. Lemari/rak arsip 2 2

Pertemuan 1. Kursi kerja 35 50
2. Meja kerja 1 biro 1 1
3. Sound system 1 1
122


Loket 1. Set ATK 1 1
2. Sound system 1 1
3. Rak arsip 2 2
4. Komputer set 1 1
Laundry 1. Kereta dorong 1 1
2. Meja setrika 1 1
3. Lemari
penyimpanan
1 1
4. Perlengkapan
kebersihan



2.2.4. Pelayanan Kefarmasian dan Obat
2.2.4.1. Pelayanan Kefarmasian
1. Deskripsi
Pelayanan kefarmasian adalah pelayanan yang berorientasi kepada
penyediaan obat yang bermutu sesuai pedoman/standar, termasuk pelayanan
farmasi yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat.Suatu pelayanan
langsung yang bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan
farmasi dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu
kehidupan pasien sesuai Peraturan Pemerintah RI nomor 51 tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian.

2. Kegiatan Kefarmasian
Obat dan bahan habis pakai harus terjamin ketersediaannya dan distribusinya
untuk mendukung pelayanan di Puskesmas
a. Kegiatan di dalam gedung
1) Pelayanan farmasi yang sesuai standar baik dalam keadaan biasa maupun
dalam keadaan gawat darurat, sesuai dengan keadaan pasien maupun
fasilitas yang tersedia
a) Pengkajian dan pelayanan resep (pelayanan farmasi klinis)
b) Pelayanan informasi obat
c) Konseling penggunaan obat
d) Visite petugas farmasi terkait dengan penggunaan obat (terutama di
Puskesmas rawat inap)
2) Perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi dan penyerahan
perbekalan farmasi
3) Penyelenggaraan pelayanan farmasi yang meliputi penyiapan,
pencampuran, penyampaian obat, pemantauan obat dalam hal dosis,
indikasi efek samping, perhitungan kadar dan harga
4) Penyediaan informasi dan edukasi terkait dengan kefarmasian bagi tenaga
kesehatan dan pasien
5) Penyediaan bahan/alat steril untuk keperluan kegiatan medis dan
perawatan tertentu,dalam Puskesmas perawatan (jika diperlukan)
b. Kegiatan di luar gedung
1) Pelayanan kefarmasian pada kegiatan bakti sosial/pengobatan massal
2) Pelayanan kefarmasian pada kegiatan Puskesmas keliling
3) Pelayanan kefarmasian yang bersifat insidentil (pada kegiatan
penanggulangan bencana)

123

2.2.4.2. Obat-obatan
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada manajemen/pengelolaan obat
a. Mempunyai alur pelayanan obat
Ada tulisan kamar obat pada ruang pelayanan kefarmasian
Resep:
1. Setiap penerimaan resep harus diteliti terlebih dahulu dan setelah diterima
diberi nomor urut.
2. Resep harus lengkap, terdiri dari:
a) Nomor urut resep.
b) Kop Puskesmas: nama, alamat dan no telp Puskesmas.
c) Dokter penulis resep: Nama dokter, Nomor NIP/SIP
d) Tanggal penulisan resep.
e) Nama pasien.
f) Umur.
g) Alamat pasien.
h) Nama obat, bentuk sediaan, dosis, jumlah obat dan umur serta cara
pemakaiannya.
3. Resep narkotik dan psikotropik dipisah, diberi garis dan direkap untuk
dilaporkan.
4. Resep racikan dikerjakan dalam mortir dan stamfer yang selalu
dibersihkan/dicuci dan dikeringkan sehabis dipakai.

b. Penyerahan obat:
1. Sebelum obat diserahkan maka harus dilakukan pengecekan terakhir tentang
nama pasien, jenis obat serta kemasannya
2. Penyerahan obat harus disertai dengan pemberian informasi kepada pasien
maupun keluarga pasien dalam hal penggunaan dan penyimpanan obat serta
berbagai aspek pengetahuan tentang obat (seperti bila obat tersisa dan lupa
minum obat) demi meningkatkan kepatuhan dalam penggunaan obat.
Pemberian obat
3. Informasi obat yang diberikan kepada pasien (Buku Pedoman Pemberian
Informasi Obat), meliputi:
a) Dosis obat.
b) Frekuensi pemakaian obat
c) Lama pengobatan.
d) Cara pemakaian.
e) Efek samping.
f) Kontra indikasi.
g) Cara penyimpanan obat sesuai aturan.
4. Etiket obat:
a) Etiket berisi informasi sesuai dengan resep dokter.
b) Tulisan pada etiket jelas dan mudah terbaca.
c) Etiket warna putih untuk obat dalam dan warna biru untuk obat luar.
d) Etiket harus mencantumkan nama pasien, tanggal dan cara pemakaian
serta aturan pemakaian obat.

124










c. Pencatatan dalam rekam medis pasien beserta dosis obat yang diberikan.
d. Pengelolaan meliputi perencanaan, penyimpanan dan penyerahan serta distribusi
obat ke unit pelayanan.
e. Pencatatan, pelaporan dan pengarsipan mengenai pemakaian obat dan efek
samping obat.
f. Pemantauan terapi obat dan pengkajian penggunaan obat.
g. Pengaturan persediaan dan perencanaan obat.
h. Obat kadaluarsa dan rusak disimpan secara terpisah/diserahkan ke Gudang
Farmasi Kabupaten/Kota (GFK) dengan Berita Acara Penyerahan.
i. Penataan obat:
1. Ruang dalam kondisi bersih, tidak lembab, cukup ventilasi dan penerangan.
2. Mempunyai meja untuk peracikan, plastik obat yang ada tulisannya, kertas
puyer, etiket dan tempat sampah tertutup.
3. Etiket/label pada tempat penyimpanan obat harus lengkap dan tertib, untuk
mempermudah pengambilan obat dan mencegah kesalahan pengambilan obat.
4. Penyimpanan obat:
a) Obat disimpan di dalam wadah asli atau wadah yang sesuai
b) Obat golongan narkotika disimpan dalam lemari obat yang ter kunci
c) Obat disusun teratur rapi dalam rak/lemari obat dengan sistimatika
penyimpanan obat sesuai dengan abjad (alfabetis) dengan sistim FIFO
(First In First Out) dan FEFO (First Expire First Out). Hal ini berguna
untuk mengetahui dengan cepat obat yang rusak dan kadaluarsa
d) Gudang obat memiliki palet dan rak untuk mencegah agar obat tidak
lembab dan rusak
e) Puskesmas rawat jalan dan rawat inap harus memiliki lemari narkotika
berkunci dan terkunci sebagai tempat penyimpanan obat-obatan narkotika
dan psikotropika
f) Terdapat lemari pendingin yang berfungsi dengan baik untuk
penyimpanan obatsuppositoria, vaksin atau sera
g) Tidak dijumpai binatang pengerat, rayap dan kecoa

Jenis obat-obatan yang harus tersedia di Puskesmas:
I. Jenis obat yang terdapat di Puskesmas sesuai DOEN untuk Puskesmas 2011,
terdiri dari :
1. Analgesik, antipiretik, anti inflamasi non steroid dan anti pirai
1.1. Analgesik narkotik
1.2. Analgesik non narkotik
1.3. Antipirai
2. Anestetik
2.1. Anestetik lokal
2.2. Anestetik umum dan oksigen
Puskesmas
Jl.
Kab/Kota..Telp..

Tanggal ..
Nama:..
Aturan pakai:
x..tab/caps/sendok takar
Sebelum/sesudah makan

Puskesmas
Jl.
Kab/Kota..Telp.

Tanggal ..
Nama:..

Aturan pakai:
Obat luar

125

2.3. Obat untuk prosedur pre operatif
3. Anti alergi dan obat untuk anafilaksis
4. Anti dotum dan obat lain untuk keracunan umum dan khusus
5. Antiepilepsi-antikonvulsi
6. Antiinfeksi :
2.1. Antelmintik
2.2. Antibakteri
1) Beta laktam
2) Antibakteri lain (Tetrasiklin, Kloramfenikol, Sulfa Trimetoprim,
Makrolid)
3) Anti infeksi khusus (Anti lepra, anti tuberculosis, antiseptik
saluran kemih)
4) Antifungi (sistemik dan topikal)
5) Antiprotozoa (antiamoeba, antimalaria).
7. Anti Migren (profilaksis dan serangan akut)
8. Anti Parkinson
9. Obat yang mempengaruhi darah (antianemia, obat yang mempengaruhi
koagulasi).
10. Diagnostik (test fungsi dan test kulit)
11. Desinfektan dan antiseptik
12. Obat dan bahan untuk gigi dan mulut
13. Diuretik.
14. Hormon, obat endokrin lain dan kontraseptik (anti diabetes oral dan
parenteral, kontraseptik, hormon tiroid dan antitiroid, kortikosteroid )
15. Kardiovaskuler (anti angina, anti aritmia, anti hipertensi, anti agregasi
platelet, gagal jantung, obat untuk syok, anti hiperlipidemia)
16. Obat topikal untuk kulit (anti bakteri, anti fungi, anti inflamasi dan anti
pruritik, anti scabies dan anti pedikulosis, kaustik, keratolitik dan
keratoplastik)
17. Larutan elektrolit, nutrisi dan lain-lain (oral, parenteral dll )
18. Obat untuk mata (anestetik lokal, anti mikroba, midriatik, miotik dan anti
glaukoma)
19. Oksitosik dan relaksan uterus
20. Psikofarmaka (anti ansietas dan anti insomnia, anti depresi dan anti mania,
anti obsesi kompulsi, anti psikosis)
21. Obat untuk saluran cerna (antasida dan anti ulkus, anti emetik, anti
hemoroid, anti spasmodik, obat untuk diare, katartik)
22. Obat untuk saluran nafas (anti asma, antitusif, ekspektoran)
23. Obat yang mempengaruhi sistem imun (serum dan immunoglobulin, vaksin)
24. Obat untuk Telinga, Hidung dan Tenggorokan
25. Vitamin dan mineral









126


II. Obat emergensi dan bahan habis pakai yang harus tersedia dalam
jumlah cukup pada ruang Unit Gawat Darurat adalah:
1. Adrenalin 1:1000
2. Noradrenalin
3. Norepinefrin
4. Ephedrine
5. Sulfas atropine
6. Antihistamin
7. Hidrokortison vial
8. Aminophilin 240mg/10 ml
9. Transamin
10. Dopamin
11. Diphenhidramin
12. Diazepam ampul
13. Antipiretika
14. Koagulantia
15. Anti kejang
16. Papaverin
17. Cairan infus Ringer Lactat, Na Cl 0,9 %, Glucose 5%, 40%
18. Infus set
19. Uterotonika
20. MgSo4
III. Obat yang tersedia untuk Bidan sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 900/MENKES/SK/VII/2002
tanggal 25 Juli 2002, adalah:
1. Roborantia
2. Vaksin
3. Syok anafilaktik
a) Adrenalin 1:1000
b) Antihistamin Hidrokortison
c) Aminophilin 240 mg/10 ml
4. Sedativa
5. Antibiotika
6. Cairan infus
7. Uterotonika
8. Antipiretika
9. Koagulantia
10. Anti kejang
11. Glycerin
12. Obat luka
13. Dopamin
14. Obat penanganan asfiksia pada bayi baru lahir
15. Cairan desinfektan (termasuk Chorine)






127

2.2.4.3 Alat Habis Pakai Laboratorium
A. Persyaratan Reagen
Reagen yang diperlukan disesuaikan dengan metode yang digunakan untuk tiap
pemeriksaan di laboratorium Puskesmas. Penanganan dan penyimpanan reagen harus
sesuai persyaratan antara lain:
a. Perhatikan tanggal kadaluarsa dan suhu penyimpanan.
b. Pemakaian reagen dengan metode First Expired First out sesuai urutan penerimaan.
c. Sisa pemakaian reagens tidak diperbolehkan dikembalikan ke dalam sediaan induk
d. Perhatikan perubahan warna, adanya endapan, kerusakan yang terjadi pada sediaan
reagen.
e. Segera tutup kembali botol sediaan reagen setelah digunakan.
f. Lindungi label dari kerusakan.
g. Tempatkan reagen dalam botol berwarna gelap dan lemari supaya tidak terkena
cahaya matahari secara langsung.
h. Reagen harus terdaftar di Kementrian Kesehatan.
i. Reagen ditentukan berdasarkan jens peralatan dan jenis pemerikasaan serta metodenya
(lihat Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat).

2.2.5. Pembiayaan dan Manajemen Keuangan
1. Pembiayaan
Untuk terselenggaranya berbagai upaya kesehatan perorangan dan upaya
kesehatan masyarakat yang menjadi tanggung jawab Puskesmas, perlu ditunjang
dengan pembiayaan yang cukup. Sumber pembiayaan Puskesmas yaitu
a. Pemerintah. Sumber pembiayaan yang berasal dari pemerintah terutama adalah
pemerintah pusat, pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota seperti Jamkesmas,
Jampersal, Jamkesda, Bantuan Operasional Keuangan (BOK)
b. Pendapatan Puskesmas.Pendapatan Puskesmas adalah kontribusi yang
seluruhnya atau sebagian dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas
pelayanan kesehatan yang diterima yang besarannya telah ditentukan oleh
pemerintah daerah masing-masing (restribusi). Pendapatan bisa dimanfaatkan
sesuai dengan peraturan yang berlaku di daerah.
c. Sumber lain yang sah dan tidak mengikat, seperti PT. ASKES, PT. Jamsostek
dan Bantuan Luar Negeri (BLN)
2. Manajemen keuangan
Manajemen Keuangan adalah kegiatan yang meliputi perencanaan, penarikan dan
pengelolaan, penggunaan, pengendalian serta dana organisasi.
Manajemen Keuangan berfungsi untuk memberikan informasi keuangan sebagai
bahan pengambilan keputusan.

2.3. STANDAR UPAYA KESEHATAN
Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang
dilakukan secara terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dalam bentuk pencegahan penyakit,
peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit dan pemulihan kesehatan oleh pemerintah
dan/atau masyarakat.
Puskesmas mempunyai hubungan koordinatif, kooperatif dan fungsional dengan
sarana pelayanan kesehatan lain.
Puskesmas wajib berpartisipasi dalam penanggulangan bencana, wabah penyakit,
pelaporan penyakit menular dan penyakit lain yang ditetapkan oleh tingkat nasional dan
128

daerah serta dalam melaksanakan program prioritas pemerintah. Lingkup upaya
kesehatan Puskesmas meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP). yang saling berkaitan
UKM adalah setiap kegiatan yang dilakukan oleh Puskesmas untuk memelihara
dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah
kesehatan di masyarakat. UKM mencakup upaya-upaya promosi kesehatan, pemeliharaan
kesehatan, pemberantasan penyakit menular, kesehatan jiwa, pengendalian penyakit tidak
menular, penyehatan lingkungan dan penyediaan sanitasi dasar, perbaikan gizi
masyarakat, pengamanan sediaan farmasi termasuk obat tradisional dan alat kesehatan,
pengamanan penggunaan zat aditif (bahan tambahan makanan) dalam makanan dan
minuman, pengamanan narkotika, psikotropika, zat adiktif dan bahan berbahaya, serta
penanggulangan bencana dan bantuan kemanusiaan.
UKP adalah setiap kegiatan yang dilakukan oleh Puskesmas untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan
kesehatan perorangan. UKP mencakup upaya-upaya promosi kesehatan perorangan,
pencegahan penyakit, pengobatan rawat jalan, pengobatan rawat inap, pembatasan dan
pemulihan kecacatan yang ditujukan terhadap perorangan. Dalam UKP juga termasuk
pengobatan tradisional dan alternatif serta pelayanan kebugaran fisik dan kosmetika.
Kedua upaya kesehatan tersebut bersinergi dan dilengkapi dengan berbagai upaya
kesehatan penunjang.
Berdasarkan program, upaya kesehatan dikelompokkan menjadi:
a) 1.Upaya Kesehatan Wajib
Upaya kesehatan wajib merupakan kegiatan yang harus ada dalam pelayanan di
Puskesmas, meliputi:
a. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana serta Anak Remaja
d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
f. Upaya Pengobatan, terdiri dari:
1) Upaya Pengobatan Dasar
2) Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
3) Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
4) Upaya Pelayanan Laboratorium
2. Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya Kesehatan Pengembangan dapat bervariasi sesuai dengan kekhususan atau
permasalahan kesehatan di wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di
masing-masing Puskesmas, meliputi:
a. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Sekolah.
c. Upaya Kesehatan Usia Lanjut
d. Upaya Kesehatan Kerja
e. Upaya Kesehatan Tradisional
f. Upaya Kesehatan Olah Raga
g. Upaya Kesehatan Indera (mata dan telinga)
h. Upaya Kesehatan Jiwa

2.3.1. Upaya Kesehatan Wajib
2.3.1.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
a. Deskripsi
129

Promosi kesehatan Puskesmas adalah upaya Puskesmas melaksanakan
pemberdayaan kepada masyarakat untuk mencegah penyakit dan meningkatkan
kesehatan setiap individu, keluarga serta lingkungannya secara mandiri dan
mengembangkan upaya kesehatan berbasis masyarakat.
Tujuan promosi kesehatan di Puskesmas adalah agar masyarakat mau dan
mampu menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) sebagai bentuk
pemecahan masalah-masalah kesehatan yang dihadapinya, baik masalah kesehatan
yang diderita maupun yang berpotensi mengancam, secara mandiri. Disamping itu,
petugas kesehatan Puskesmas diharapkan mampu menjadi teladan bagi pasien,
keluarga dan masyarakat untuk melakukan PHBS.
Pemberdayaan masyarakat adalah segala upaya fasilitasi yang bersifat non
instruktif, untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat, agar
mampu mengidentifikasi masalah, merencanakan dan melakukan pemecahannya
dengan memanfaatkan potensi setempat.
Antara promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan dua hal
yang tidak dapat dipisahkan. Promosi kesehatan selalu bertujuan akan adanya
kemampuan dan kemauan masyarakat untuk bertindak yaitu yang disebut sebagai
masyarakat yang berdaya, sedangkan pemberdayaan masyarakat selalu harus diawali
dengan pemberian informasi yang terus menerus.
Tujuan pemberdayaan masyarakat adalah meningkatkan kemandirian
masyarakat dan keluarga dalam bidang kesehatan, sehingga masyarakat akan dapat
berkontribusi dalam meningkatkan derajat kesehatan.
Pemberdayaan masyarakat merupakan suatu proses, salah satu bentuk proses
pemberdayaan masyarakat saat ini adalah berkembangnya kegiatan Desa Siaga.
Keberhasilan Proses pemberdayaan dapat dilihat dengan terwujudnya berbagai
Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) di masyarakat.
UKBM adalah upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat yang dibentuk
dari, oleh , untuk dan bersama masyarakat. Jenis-jenis UKBM antara lain Posyandu,
Poskesdes, Poskestren, Pos UKK, Posbindu PTM dan lain-lain.

b. Kegiatan Upaya Promosi Kesehatan

Tabel 2.39. Kegiatan Promosi Kesehatan di dalam Gedung Puskesmas
No Lokasi Kegiatan di dalam Gedung
1 Tempat
Pendaftaran

Penyebaran informasi melalui media poster, leaflet yang bisa dipasang
didepan loket pendaftaran. Adapun jenis informasi yang disediakan,
yaitu :
Informasi kesehatan yang menjdi isu pada saat itu
Peraturan kesehatan seprti larangan merokok, dilarang meludah
sembarangan, membuang sampah pada tempatnya, dll.
No Lokasi Kegiatan di dalam Gedung
2 Poliklinik Petugas menjawab pertanyaan pasien berkenaan dengan penyakitnya
atau obat yang harus ditelannya. Tetapi jika hal ini belum mungkin
dilaksanakan, maka dapat dibuka klinik khusus bagi pasien rawat jalan
yang memerlukan konseling.(sudah dirujuk ke klinik bagian konsultasi)
Disediakan pula media promosi : lembar balik, poster, gambar atau
model anatomi atau leaflet yang bisa dibawa pulang pasien
3 Ruang
tunggu
Dipasang media poster, leaflet, media penyuluhan lain tentang penyakit
dan pencegahannya dan kotak saran.
4 Ruang
pelayanan
KIA & KB
a) Petugas menjawab pertanyaan pasien berkenaan dengan pelayanan
yang didapatkannya. Jika belum mampu dapat dilimpahkan ke klinik
khusus
130

b) Memasang poster atau disediakan leaflet tentang berbagai penyakit
yang menyerang bayi dan balita, (resiko tinggi ibu hamil bayi dan
balita) pentingnya memeriksakan kehamilan teratur, pentingnya
tablet Fe bagi bumil, pentingnya imunisasi lengkap pada bayi, dll
5 Ruang rawat
inap
a. Menggunakan lembar balik, gambar atau foto
b. Penggunaan bahan bacaan (Biblioterapi) dengan cara dipinjamkan ke
pasien
c. Penyuluhan kelompok bagi keluarga pasien, dengan metode yang
bersifat menghibur seperti permainan, simulasi dan menggunakan
media flipchart, poster atau standing banner. Penyuluhan kelompok
di dalam ruangan bisa digunakan laptop, LCD dan layar untuk
menayangkan gambar atau film
d. Pemanfaatan ruang tunggu dengan pemasangan poster, penyediaan
boks leaflet
e. Pendekatan keagamaan dengan mengajak pasien untuk berdoa
6 Laboratorium Meningkatkan kesadaran pasien, pengunjung dan para pengantarnya
akan pentingnya melakukan pemeriksaan laboratorium melalui
pemasangan poster dan penyediaan leaflet yang bisa dibawa pulang.
7 Kamar obat Meningkatkan kesadaran tentang manfaat obat generik, kedisiplinan
dan kesabaran dalam penggunaan obat sesuai petunjuk dokter
Pemasangan poster dan penyediaan leaflet tentang informasi
kesehatan serta pemutaran tape recorder
8 Tempat
pembayaran
Penyampaian salam hangat dan ucapan selamat jalan semoga cepat
sembuh dan bertambah sehat
9 Klinik
khusus
Layanan konseling, misalnya klinik gizi, klinik sanitasi, klinik
konsultasi remaja,dll
10 Tempat parkir Promosi kesehatan dapat berupa pemasangan baliho/billboard di area
lapangan parkir
11 Taman Jika memungkinkan mempromosikan taman obat keluarga dan
karangkitri (jenis tanaman dengan kandungan gizinya), dll
12 Dinding Dipasang spanduk pada momen tertentu asal tidak merusak keindahan
gedung
13 Pagar
pembatas
kawasan
Puskesmas
Dipasang spanduk pada momen tertentu misalnya kampanye hari-hari
kesehatan, namun harus diperhitungkan agar tidak merusak keindahan
pagar Puskesmas
14 Kantin/kios
di kawasan
Puskesmas
Ditampilkan pesan terkait konsumsi gizi seimbang, dll bisa dalam
bentuk poster
15 Tempat
Ibadah
Pemasangan poster dan penyediaan leaflet. Pesan yang disampaikan
sebaiknya pesan untuk kesehatan jiwa, pentingnya menjaga kebersihan /
kesehatan lingkungan
c. Kegiatan di luar gedung
1. Kunjungan rumah
2. Penyuluhan kesehatan
3. Pemberdayaan masyarakat dalam PHBS
4. Pembinaan Desa Siaga Aktif (Pengenalan kondisi desa, Survey Mawas Diri,
Musyawarah Masyarakat Desa, perencanaan partisipatif, Intervensi ,dll)
5. Pembinaan UKBM (Poskesdes, Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Posbindu
PTM, Poskestren, Pos UKK, dll)




131

2.3.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
a. Deskripsi
Upaya kesehatan lingkungan merupakan suatu kegiatan yang bertujuan untuk
mengetahui kondisi kesehatan lingkungan pada obyek atau sasaran yang diawasi, agar
terwujud kualitas lingkungan yang lebih sehat sehingga dapat melindungi masyarakat dari
segala kemungkinan kejadian yang dapat menimbulkan gangguan dan/atau bahaya
kesehatan menuju derajat kesehatan lingkungan dan masyarakat yang lebih baik.
Penyehatan lingkungan adalah upaya untuk meningkatkan kualitas lingkungan dan
pencegahan terhadap penurunan kualitas lingkungan melalui upaya promotif, preventif,
penyelidikan, pemantauan, terhadap tempat-tempat umum, lingkungan pemukiman,
lingkungan kerja, angkutan umum, dan lingkungan lainnya. terhadap subtansi yaitu air,
udara, tanah, limbah padat, cair, gas, kebisingan/getaran pencahayaan, habitat vektor
penyakit, radiasi, kecelakaan, makanan/ minuman, dan bahan - bahan berbahaya.
Kondisi atau keadaan lingkungan merupakan faktor penentu utama derajat kesehatan
masyarakat dalam suatu wilayah, melalui upaya pengawasan dampak kualitas lingkungan
yang merupakan proses pengamatan, pencatatan, pengukuran, pendokumentasian secara
verbal dan visual menurut prosedur standar tertentu terhadap satu atau beberapa komponen
lingkungan dengan menggunakan satu atau beberapa parameter sebagai tolok ukur yang
dilakukan secara terencana, terjadwal dan terkendali dalam satu siklus waktu tertentu, yang
menekankan kegiatannya pada sumber, ambient (lingkungan), pemaparan, dan dampak pada
manusia.

b. Kegiatan Upaya Kesehatan Lingkungan

Tabel 2.40. Kegiatan upaya Kesehatan Lingkungan di dalam dan di luar Gedung Puskesmas
Jenis Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Upaya
Kesehatan
Lingkungan
1. Pemetaan dan pemantauan sasaran
program penyehatan lingkungan,
sehingga tersedianya data program
penyehatan lingkungan dan
terpetakannya penyebaran hasil
kegiatan program
2. Membuat laporan dan feed back
terhadap stakeholder, sehingga
tersusunnya pelaporan dokumen
penting lainnya serta gambaran di
daerah
3. Melakukan pelayanan konseling
bidang penyehatan lingkungan melalui
program kilinik sanitasi Puskesmas.
4. Melaksanakan pemicuan sekaligus
melakukan pendampingan pasca
pemicuan dalam rangka program
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM), agar adanya perubahan
perilaku masyarakat dan peningkatan
akses terhadap air minum dan sanitasi
dasar oleh masyarakat dengan
terlaksananya sanitasi secara total
5. Melakukan penatalaksanaan
manajemen KLB/bencana berbasis
lingkungan di tingkat Kecamatan.
6. Penatalaksanaan strategi adaptasi
1. Membantu mekanisme
penyediaan dan pengelolaan air
bersih dan sanitasi lingkungan
berbasis komunitas masyarakat
2. Melakukan inspeksi sanitasi
terhadap Tempat Pengelolaan
Sementara (TPS) sampah dan
Tempat Pengelolaan Akhir (TPA)
sampah. perumahan, sarana air
bersih, Tempat Tempat Umum,
prioritas, tempat pengelolaan
makanan, tempat pengelolaan
pestisida, sarana sanitasi dasar,
termasuk pembinaan pekerja
tempat umum dan industri kecil
dalam mendukung Kesehatan
Keselamatan Kerja (K3),
sehingga termonitornya kondisi
higiene sanitasi sasaran kegiatan,
keluarnya rekomendasi teknis,
meningkatkan kualitas sanitasi
dan terciptanya kewaspadaan dini
3. Melakukan koordinasi lintas
program dan lintas sektor di
tingkat kecamatan sehingga
terbentuknya jejaring dan
kerjasama antara sektor terkait
132

sektor kesehatan terhadap dampak
perubahan iklim.
7. Penatalaksanaan ijin operasional
pemberantasan hama (pes control).
dalam menangani masalah
kesehatan lingkungan.
4. Melakukan strategi adaptasi
sektor kesehatan terhadap dampak
perubahan iklim.
5. Melakukan pembinaan dan
monitoring terhadap Puskesmas
dan jaringannya, sehingga
terlaksananya fungsi Puskesmas
Pembantu dan Ponkesdes sesuai
dengan tupoksinya
6. Melakukan pembinaan dalam
upaya menurunkan risiko
terjadinya angka kesakitan akibat
kondisi lingkungan dengan
melakukan intervensi yang tepat
antara lain dengan Pemberantasan
Sarang Nyamuk (PSN), sehingga
hilang atau berkurangnya
breading place yang menjadi
sumber berkembang biaknya
binatang penular penyakit.


2.3.1.3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
a. Deskripsi
1) Upaya pelayanan kesehatan ibu adalah upaya pemerintah dalam rangka
meningkatkan kesehatan wanita yang berkaitan dengan fungsi keibuannya
untuk mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya, dan akselerasi
penurunan Angka Kematian Ibu (AKI), yang dimulai sejak periode usia
subur, kehamilan, persalinan, nifas dan meneteki.
2) Upaya pelayanan kesehatan anak adalah upaya pemerintah dalam rangka
meningkatkan kesehatan anak untuk mencapai derajat kesehatan yang
setinggi-tingginya, memiliki kebugaran jasmani, kecerdasan intelektual,
emosional dan spiritual melalui upaya pemenuhan, peningkatan dan
perlindungan hak anak, mulai dari terwujudnya bayi lahir sehat dengan lahir
normal, mempertahankan hidup, tumbuh dan berkembang secara optimal
sejak usia dini, usia sekolah, masa pubertas sampai usia dewasa.
3) Upaya kesehatan remaja adalah upaya pemerintah dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan remaja melalui peningkatan pengetahuan,
sikap dan perilaku tentang kesehatan remaja.
4) Upaya kesehatan remaja dilaksanakan dengan prinsip kemitraan dan harus
mampu membangkitkan, mendorong keterlibatan dan kemandirian remaja.
Pelaksanaan pembinaan kesehatan remaja dilaksanakan terpadu lintas
program dan lintas sektor, pemerintah dan sektor swasta, serta LSM, sesuai
dengan peran dan kompetensi masing-masing sektor secara efektif dan
efisien sehingga mencapai hasil yang optimal.
5) Upaya pelayanan Keluarga Berencana (KB) adalah upaya Pemerintah dalam
mengendalikan laju pertambahan penduduk dengan menjarangkan atau
merencanakan jumlah dan jarak kehamilan dengan menggunakan
kontrasepsi dan akselerasi penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) melalui
133

pencegahan Kehamilan yang Tidak Diinginkan (KTD) dengan menggunakan
kontrasepsi, termasuk penanganan komplikasi, efek samping dan kegagalan.

b. Kegiatan upaya kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

Tabel 2.41. Kegiatan KIA-KB di dalam dan di luar Gedung Puskesmas Rawat Jalan
Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Pelayanan
Kesehatan
Ibu
1. Pemeriksaan antenatal (ANC terpadu), natal
dan post natal
2. Pelaksanaan kelas ibu (ibu hamil dan ibu
balita)
3. Pertolongan persalinan normal
4. Perawatan nifas
5. Penyuluhan
6. Rujukan
7. Bimbingan (konseling)gizi
8. Pelayanan penanganan vaginitis, servisitis,
adneksitis dan ekstirpasi kista kelenjar
Bartholini
9. Melaksanakan deteksi dini kanker leher
rahim (IVA) dan payudara (sarar)
10. Pemberian surat keterangan kelahiran dan
kematian
1. Pelayanan ante natal pada
kehamilan normal
2. Pelayanan ibu nifas normal
3. Pelayanan ibu menyusui
4. Melaksanakan deteksi dini
kanker leher rahim dan
payudara (sarari)
5. Pelaksanaan kelas ibu (ibu
hamil dan ibu balita)

Pelayanan
Kesehatan
Anak
1. Pemeriksaan kesehatan neonatal, bayi, anak
balita dan anak prasekolah
2. Pemantauan tumbuh kembang anak (SDIDTK)
3. Imunisasi
4. MTBM dan MTBS
5. Konseling kesehatan anak
6. Rujukan

1. Kunjungan rumah (KN)
2. Imunisasi rutin sesuai program
pemerintah (Posyandu)
3. Pemantauan tumbuh kembang
bayi, anak balita dan anak pra
sekolah/SDIDTK (Posyandu,
TK, PAUD)
4. Konseling dan penyuluhan
(Posyandu, kunjungan rumah)
Pelayanan
Kesehatan
Remaja
1. KIE
2. Pelayanan medis
3. Konseling
4. Rujukan
1. Skreening remaja yang sekolah
dan yang tidak sekolah
2. KIE untuk remaja yang
sekolah dan yang tidak sekolah
3. Konseling untuk remaja yang
sekolah dan yang tidak
sekolah.
Pelayanan
Keluarga
Berencana
(KB)
1. Pelayanan dan konseling KB
2. Pelayanan KB kafetaria (IUD, implant,
suntik, pil, kondom)
3. Pelayanan efek samping dan komplikasi
4. Penyuluhan
5. Pelayanan dan konseling pada calon
pengantin wanita, masa pra hamil dan masa
antara dua kehamilan
6. Pelayanan PPIA
7. Pelayanan IVA dan Pap Smear
8. Rujukan
1. Konseling dan penyuluhan
(Posyandu, kunjungan rumah)
2. Pelayanan KB dengan Tim KB
Keliling (TKBK)
3. Pelayanan dengan momen
khusus (contoh Safar TNI KB
Kes)
4. Pendataan sasaran KB ( 4 T,
Unmetneed, keluarga miskin)
5. Pelayanan dan konseling pada
calon pengantin wanita, masa
pra hamil dan masa antara dua
kehamilan
Keterangan:
4T : Terlau Tua, Terlalu Muda, Terlalu Sering, Terlalu dekat
Unmetneed : Calon akseptor yang menjadi sasaran KB tetapi belum mengikuti KB
134


2.3.1.4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
a. Deskripsi
Dalam Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 disebutkan bahwa upaya
perbaikan gizi masyarakat bertujuan untuk meningkatkan mutu gizi perseorangan
dan masyarakat, antara lain melalui perbaikan pola konsumsi makanan, perbaikan
perilaku sadar gizi dan peningkatan akses dan mutu pelayanan gizi dan kesehatan
sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi.
Di masyarakat, upaya perbaikan gizi dilakukan oleh para petugas gizi
Puskesmas bersama-sama dengan masyarakat setempat. Kegiatannya dilakukan di
dalam gedung maupun di luar gedung dan bekerjasama dengan lintas program
maupun lintas sektor.

b. Kegiatan Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Tabel 2.42. Kegiatan Perbaikan Gizi Masyarakat di dalam dan di luar Gedung Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam
Gedung
Kegiatan di luar Gedung
Perbaikan Gizi
Masyarakat
1. Klinik gizi (pojok gizi)
2. Konsultasi gizi
3. Melaksanakan program
kesehatan gizi Masyarakat
dengan sasaran ibu hamil, ibu
nifas, bayi dan balita
4. Bayi baru lahir mendapatkan
IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
dan dilanjutkan dengan
memfasilitasi dan motivasi
ASI eksklusif
5. Pemberian tablet tambah
darah untuk ibu hamil
6. Pengukuran Lingkar Lengan
Atas (LILA) ibu hamil
7. Pemberian kapsul vitamin A
untuk bayi, balita dan bufas
8. Perawatan gizi buruk yang
ditemukan
9. Pencatatan monev gizi buruk
10. Penyuluhan kelompok di
ruang tunggu

1. Pemberian kapsul vitamin A
2. Memotivasi ibu post partum untuk segera
memberikan ASI eksklusif
3. Penimbangan setiap bulan dan
pemantauan pertumbuhan bayi, anak
balita di Posyandu
4. Pengukuran tinggi badan/panjang badan
bayi dan balita
5. Penyuluhan, pemantauan status gizi dan
konsultasi gizi di meja IV (empat)
6. Pemetaan kadarzi
7. Monitoring garam beryodium
8. Penyuluhan kelompok di Posyandu
9. Pemberian makanan pendamping ASI
pada usia 6-24 bulan yang Bawah Garis
Merah (BGM) dari GAKIN
10. Investigasi/Pelacakan kasus gizi buruk
11. Pemberian PMT penyuluhan di
Posyandu
12. Balita gizi buruk mendapat perawatan
13. Pemberian tablet tambah darah pada
Bumil
14. Balita gizi buruk dan ibu hamil KEK
(Kurang Energi Kronis) mendapat PMT
Pemulihan.


135

2.3.1.5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
2.3.1.5.1. Upaya Pencegahan Penyakit
a. Deskripsi
Jawa Timur sebagai wilayah rawan wabah dan bencana, sehingga
diperlukan kegiatan surveilans epidemiologi. Pengertian surveilans epidemiologi
adalah kegiatan pengamatan secara terus menerus terhadap suatu kasus pada suatu
wilayah, yang kegiatannya meliputi: pengumpulan, penyajian, analisis data kesakitan
dan kematian penyakit menular dan tidak menular termasuk dalam keadaan khusus
misalnya terjadi bencana
Setiap kejadian bencana baik bencana alam maupun karena ulah manusia
atau kedaruratan komplek akan menimbulkan krisis kesehatan. Mengingat hal
tersebut perlu kesiapsiagaan baik di Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Desa
untuk penanggulangan bencana dan masalah kesehatan. Meliputi upaya surveilans,
pencegahan serta masalah kesehatan (wabah dan bencana).

b. Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit

Tabel 2.43. Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit di dalam dan di luar Gedung Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Upaya
pencegahan
penyakit
menular
dan tidak
menular.

1. Pengamatan perkembangan
penyakit (data kesakitan dan
kematian), baik menular maupun
penyakit tidak menular menurut
karakteristik epidemiologi (waktu,
tempat dan orang) dalam rangka
kewaspadaan dini serta respon
Kejadian Luar Biasa (KLB)
2. Membuat pemetaan, daerah
kantong, rawan PD3I dengan
indikator cakupan imunisasi
(kurang dari target yang
ditentukan). Dengan disertai
analisis faktor penyebabnya
3. Melakukan screening TT WUS
dan atau memberikan imunisasi
4. Pelayanan konseling
5. Membuat pencatatan dan
pelaporan kegiatan
6. Membuat pemetaan daerah rawan
bencana dan jalur evakuasi
7. Melakukan Sistem Kewaspadaan
Dini KLB
8. Melakukan deteksi dini dan
diagnosa dini PTM (Penyakit
Tidak Menular)

1. Penyelidikan epidemiologi bila terjadi KLB
2. Melakukan pelacakan dan menentukan daerah
fokus penyakit potensi KLB (kolera, pes Bubo,
IVD, Campak, Polio, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian influenza H5N1, penyakit
Antraks, Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A
baru (H1N1), Meningitis, Demam kuning
Cikungunya dengan membuat pemetaan
3. Melakukan screening TT WUS dan atau
memberikan imunisasi di Posyandu
4. Melakukan pencarian kasus penderita secara
aktif (pelacakan kasus, kunjungan rumah,
pelacakan kontak sweeping)
5. Melakukan pelacakan dalam upaya
penanggulangan KLB
6. Pelayanan imunisasi di Posyandu, Ponkesdes
dan Pustu
9. Penyuluhan kepada masyarakat melalui
kegiatan yang ada di desa / kelurahan setempat
10. Melaksanakan surveilans faktor risiko PTM
melalui Posbindu (Pos Pembinaan Terpadu)
atau UKBM yang ada di masyarakat
11. Melakukan koordinasi lintas sektor dan tokoh
masyarakat dalam rangka pencegahan dan
pengendalian penyakit menular dan tidak
menular
12. Membuat Rapid Health Assesment


2.3.1.5.2. Upaya Pemberantasan Penyakit
a. Deskripsi
Adapun penyakit menular tertentu yang dapat menimbulkan wabah adalah
Kolera, Pes, Demam Berdarah Dengue, Campak, Polio, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks, Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru
(H1N1), Meningitis, Yellow Fever dan Chikungunya.
136

Penyakit menular masih merupakan salah satu masalah kesehatan di Jawa
Timur. Hal ini diperlukan upaya penemuan kasus sedini mungkin dan pengobatan
secara cepat dan tepat. Beberapa penyakit menular tersebut antara lain :
1) Penyakit Kusta, masih merupakan masalah kesehatan karena 30% penderita Kusta
yang ada di Indonesia berasal dari Jawa Timur. Saat ini penderita terdaftar per 31
Desember 2012 sejumlah 5570 orang. Salah satu upaya kita untuk menurunkan
angka kesakitan kusta dengan meningkatkan advokasi, kerjasama Lintas Sektor/
Lintas Program dan penyuluhan pada masyarakat melalui media cetak/ elektronik.
Dengan kegiatan tersebut diatas diharapkan dapat menurunkan stigma di masyarakat
serta angka kecacatan pada penderita baru.
2) Tuberculosis (TB), di Jawa Timur merupakan provinsi kedua (14%) setelah Jawa
Barat sebagai penyumbang kasus TB di Indonesia. Pada tahun 2009 jumlah kasus
TB yang berhasil ditemukan di Jawa Timur sebanyak 36.999 kasus. Permasalahan
secara umum pada program TB adalah angka penemuan kasus baru masih dibawah
target, hal ini dapat diasumsikan bahwa masih banyak penderita TB yang berobat ke
unit pelayanan kesehatan yang lain tanpa menggunakan strategi DOTS maka
dampaknya akan muncul kasus Multi Drug Resisten (MDR). Bagi pasien dengan
pemeriksaan dahak positif maka dapat diberikan obat TB dalam bentuk lepas
(Puskesmas rawat inap) dan dipantau oleh petugas TB sampai pasien melanjutkan
pengobatan TB di Puskesmas terdekat alamat pasien.
3) Pneumonia, kejadian Pneumonia di Indonesia pada balita diperkirakan antara 10% -
20% per tahun.Tahun 2013 P2 ISPA menetapkan target penemuan penderita
Pneumonia balita per tahun pada suatu wilayah kerja sebesar 90% dari 10% jumlah
balita yang ada di wilayah kerja
4) Diare, merupakan salah satu penyebab angka kematian dan kesakitan tertinggi pada
anak, terutama pada anak di bawah umur 5 tahun (balita). Angka insiden
(kesakitan) Diare di Indonesia pada tahun 2006 (survei P2 Diare) 423 per 1000
penduduk, sedangkan episode Diare balita adalah 1,0 - 1,5 kali pertahun. Program
P2 Diare menetapkan angka 10% dari perkiraan jumlah penderita sebagai target
penemuan penderita Diare per tahun pada suatu wilayah kerja.
5) Infeksi Virus Dengue (IVD)
Penyakit ini merupakan salah satu penyakit endemis di Indonesia dengan angka
kesakitan yang cenderung meningkat dari tahun ke tahun serta sering menimbulkan
KLB di berbagai Kabupaten/Kota. Strategi utama adalah melakukan upaya preventif
dengan pemutusan mata rantai penularan melalui gerakan Pemberantasan Sarang
Nyamuk (PSN) Plus tanpa mengabaikan peningkatan kewaspadaan dini dan
penanggulangan KLB serta penatalaksanaan penderita.
6) Filariasis (Penyakit Kaki Gajah, Elephantiasis)
Penyakit menular menahun yang disebabkan oleh cacing filaria yang menyerang
saluran dan kelenjar getah bening. Penyakit ini dapat merusak sistem limfe,
menimbulkan pembengkakan pada tangan, kaki, glandula mammae dan skrotum,
menimbulkan cacat seumur hidup serta stigma sosial bagi penderita dan
keluarganya.
Penyakit menular masih merupakan masalah kesehatan masyarakat, Prevalensi
penyakit tidak menular yang juga mengalami peningkatan, yaitu penyakit jantung dan
pembuluh darah, penyakit kanker, penyakit diabetes melitus, penyakit degeneratif serta
gangguan akibat kecelakaan dan cedera. Kecenderungan ini dipacu oleh berubahnya
gaya hidup masyarakat modernisasi, urbanisasi penduduk antar kawasan atau negara
yang tidak mengenal batas, sehingga gobalisasi hampir di semua aspek kehidupan baik
sosial budaya, ekonomi, politik, ilmu pengetahuan dan teknologi.
137

b. Kegiatan Pemberantasan Penyakit

Tabel 2.44. Kegiatan Pemberantasan Penyakit di dalam dan di luar gedung Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Upaya
pemberan
tasan
penyakit
menular dan
tidak
menular

1. Melakukan pemeriksaan dan
tatalaksana penderita Pneumonia
Balita, Diare, TB , Kusta dan IVD.
Melakukan penjaringan suspek TB,
IVD, Kusta, IMS, HIV dan
Malaria.
2. Melakukan pemeriksaan dan
tatalaksana penderita penyakit
Tidak menular
3. Melakukan pemeriksaan dan
tatalaksana penderita Pes,
leptospirosis, Frambusia, Malaria
(Bagi daerah khusus/ endemis).
4. Melakukan rujukan diagnosis
(pada TB) dan rujukan kasus
(Pneumonia Balita, Diare, TB ,
Kusta dan IVD) yang tidak bisa
ditangani di Puskesmas
5. Pengambilan obat dan pengawasan
menelan obat (TB dan Kusta)
6. Pelayanan konseling
7. Membuat pencatatan dan pelaporan
kegiatan
8.Melakukan Sistem Kewaspadaan
Dini KLB
1. Melakukan pencarian kasus penderita
secara aktif (pelacakan kasus,
kunjungan rumah dan pelacakan
kontak)
2. Melakukan pelacakan kasus mangkir
(TB, Kusta)
3. Pemeriksaan jentik berkala (PJB) di
rumah-rumah atau tempat-tempat
umum
4. Penyuluhan kepada masyarakat
melalui kegiatan yang ada di
desa/kelurahan setempat
5. Melakukan koordinasi lintas sektor
dan tokoh masyarakat dalam rangka
pencegahan dan pengendalian
penyakit menular dan tidak menular
6. Melaksanakan fogging
7. Melakukan pelacakan dalam upaya
penanggulangan KLB.




2.3.1.6. Upaya Pengobatan dan Penanganan Gawat Darurat
Upaya Pengobatan di Puskesmas terdiri dari :
1. Upaya Pengobatan
2. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
3. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
4. Upaya Pelayanan Laboratorium

2.3.1.6.1. Upaya Pengobatan
a. Deskripsi
Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh dokter
berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan pemeriksaan.
Dalam proses pengobatan terkandung keputusan ilmiah yang dilandasi oleh
pengetahuan dan keterampilan untuk melakukan intervensi pengobatan yang
memberi manfaat maksimal dan resiko sekecil mungkin bagi pasien. Hal tersebut
dapat dicapai dengan melakukan pengobatan yang rasional. Pengobatan rasional
menurut WHO 1987 yaitu pengobatan yang sesuai indikasi, diagnosis, tepat dosis
obat, cara dan waktu pemberian, tersedia setiap saat dan harga terjangkau.
Tujuan pengobatan adalah mengupayakan kesembuhan dan pemulihan
pasien secara optimal melalui prosedur dan tindakan yang dapat
dipertanggungjawabkan.


138


b. Kegiatan Upaya Pengobatan

Tabel 2.45. Kegiatan Upaya Pengobatan di dalam dan diluar Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Pengobatan 1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan
dan tatalaksana penderita
2. Melakukan pencatatan rekam medik
pasien
3. Pengobatan medik dasar di
Puskesmas sesuai pedoman
4. Melakukan perawatan luka
5. Penyuluhan tentang penyakit dan
pola hidup sehat
6. Konseling medik umum
7. Deteksi dini
8. Menerima rujukan
9. Melakukan rujukan kasus
spesialistik
10. Menerbitkan surat keterangan
sakit/sehat yang ditanda tangani
dokter
11. Melakukan rehabilitasi
1. Penyuluhan tentang penyakit
2. Pengobatan sederhana secara massal
dibawah pengawasan dokter
Puskesmas
3. Deteksi dini pada keluarga dan
masyarakat
4. Screening penyakit tertentu
5. Pertolongan pertama pada kecelakaan
atau gawat darurat penyakit
6. Pengobatan pada waktu Puskesmas
keliling


2.3.1.6.2. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
a. Deskripsi
Upaya penanganan kegawatdaruratan adalah pelayanan medik dasar yang ditujukan
untuk membantu pasien mengatasi kegawatan jalan nafas, pernafasan, peredaran darah dan
kesadaran. Puskesmas non perawatan dapat memberikan pelayanan gawat darurat kepada
masyarakat yang menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan.
Tujuan penanganan kegawatdaruratan adalah mencegah kecacatan dan kelemahan.
Kriteria :
1) Unit Gawat Darurat (UGD) harus dipimpin oleh dokter terlatih PPGD dokter/GELS
sebagai kepala UGD yang bertanggung jawab atas pelayanan di UGD dibantu tenaga
medis keperawatan dan tenaga lainnya yang telah mendapat pelatihan Penanggulangan
Gawat Darurat (PPGD) dengan kemampuan melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD).
2) Dokter melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
3) Ada jadwal jaga harian bagi dokter, perawat dan petugas non medis yang bertugas di
UGD.
4) Tenaga di Puskesmas mampu melakukan teknik pertolongan kegawatdaruratan,
mengenali tanda-tanda mengancam nyawa serta menyadari kapan harus merujuk
penderita.
5) Puskesmas memberi pelayanan pasien gawat darurat sesuai kompetensi dan sarana
yang ada.
6) Pasien dengan kegawatdaruratan harus selalu diobservasi dan dipantau oleh tenaga
terampil dan mampu.
7) Ada ketentuan tertulis indikasi tentang pasien yang dirujuk ke rumah sakit lain. Apabila
petugas, peralatan dan sarana serta kondisi pasien diluar kemampuan Pukesmas maka
pasien dapat dirujuk ke rumah sakit.
8) Ada ketentuan tertulis tentang indikasi rujukan pendamping pasien ditransportasi
139

9) Pasien yang dipulangkan harus mendapat petunjuk dan penerangan yang jelas
mengenai penyakit dan pengobatan selanjutnya.
10) Pelayanan evakuasi medik dapat dilakukan pada kejadian sehari-hari dan pada saat
terjadi bencana dengan memperhatikan Sistem Penanggulangan Gawat Darurat
Terpadu (SPGDT).
11) Pelayanan evakuasi medik saat bencana/evakuasi korban massal harus berdasarkan
hasil triase (seleksi korban berdasarkan tingkat kegawatdaruratannya untuk
memberikan prioritas pelayanan), dimana:
a) Korban label merah, dievakuasi ke rumah sakit kelas A/B
b) Korban label kuning, dievakuasi ke rumah sakit kelas B/C
c) Korban label hijau, dievakuasi ke Puskesmas
d) Korban label hitam, perlu diidentifikasi, dievakuasi ke rumah sakit A/B yang
memiliki bagian forensik (sesuai dengan ketentuan Keputusan Bersama
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/MENKES/SKB/IX/2001dan Nomor Pol.KEP/40/IX/2004 tentang
Pedoman Penatalaksanaan Identifikasi Korban Mati pada Bencana Massal)
12) Pelayanan evakuasi medik untuk korban gawat darurat harus selalu disertai petugas
pendamping yang terampil ( dokter/tenaga keperawatan).

b. Kegiatan Upaya Penanganan Kegawatdaruratan

Tabel 2.46. Kegiatan Upaya Penanganan Kegawatdaruratan di dalam dan d iluar Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Penanganan
Kegawatdaruratan
1) Pemeriksaan awal kasus-
kasus gawat darurat untuk
menilai tingkat kegawatan
dan memberi tindakan
prioritas berdasarkan SOP
2) Diagnosis dan penanganan
permasalahan dalam upaya
penyelamatan jiwa,
mengurangi kecacatan dan
kesakitan penderita
a) Melakukan pembalutan,
pembidaian dan
resusitasi
b) Mengatasi renjatan/syok
hipovolemik
c) Melakukan observasi
penderita
d) Memberikan antidotum
apabila diperlukan
e) Pelayanan gawat darurat
oleh petugas segera
setelah pasien sampai di
UGD
3) Memberikan bantuan hidup
dasar dan bantuan hidup
lanjut tertentu
4) Membantu pasien mengatasi
kegawatan sirkulasi
pembuluh darah dan
kesadaran, pernafasan serta
1) Melakukan pelatihan Bantuan Hidup
Dasar kepada masyarakat awam
umum dan awam khusus
2) Membantu pasien mengatasi
kegawatan sirkulasi pembuluh darah
dan kesadaran, pernafasan serta jalan
nafas.
3) Melaksanakan simulasi evakuasi
bencana
4) Pelayanan gawat darurat pada situasi
bencana

140

jalan nafas
5) Melakukan resusitasi dan
stabilisasi serta pertolongan
sementara/tindakan darurat
sebelum korban di evakuasi/
transportasi ke Rumah Sakit
rujukan
6) Mampu melakukan
penanganan KLB
7) Pemberian terapi anti diabetes
parenteral (insulin)
8) Mampu melakukan bedah
minor/ tindakan operatif
terbatas sesuai kompetensi
9) Memberikan penyuluhan
penanganan gawat darurat
awam umum


2.3.1.6.3. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
a. Deskripsi
Upaya pelayanan kesehatan gigi dan mulut adalah upaya pencegahan dan
pengobatan penyakit serta pemulihan dan peningkatan kesehatan gigi dan mulut
yang dilaksanakan atas dasar hubungan antara dokter gigi dan atau tenaga kesehatan
gigi lainnya dengan individu/masyarakat yang membutuhkannya

b. Kegiatan Pengobatan Gigi dan Mulut

Tabel 2.47. Kegiatan Upaya Pengobatan Gigi Dan Mulut di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Pengobatan
Gigi dan
Mulut
1) Promotif preventif: Dental Health
Education (DHE), kontrol plak,
aplikasi topikal dan penumpatan
pit fissure
2) Kuratif
Pencabutan tanpa komplikasi,
penumpatan gigi, perawatan
saluran akar untuk gigi yang
berakar satu, terapi periodontal,
pembuangan karang gigi,
penyakit mulut dan rujukan
3) Pelayanan darurat dasar
a) Mengurangi rasa sakit
b) Pembersihkan karang gigi
c) Penambalan sementara
d) Ekstraksi gigi
e) Fissure sealant
f) Restorasi tumpatan
g) Perawatan saluran akar
h) Perawatan penyakit/ kelainan
jaringan mulut
i) Menghilangkan traumatik
oklusi
1) Pelayanan Upaya Kesehatan Gigi
Sekolah (UKGS)
2) Pelayanan Kesehatan Gigi
Masyarakat (UKGM), salah bentuk
UKBM (posyandu balita, Bina
Keluarga Balita, Poskestren, Saka
Bakti Husada dll)


141

2.3.1.6.4. Upaya Pelayanan Laboratorium
a. Deskriptif
Laboratorium Puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan di Puskesmas
yang melaksanakan pengukuran, penetapan dan pengujian terhadap bahan yang
berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebaran penyakit, kondisi
kesehatan, atau factor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan
masyarakat (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun
2012).

b. Kegiatan Upaya Pelayanan Laboratorium

Tabel 2.48. Kegiatan Upaya Pelayanan Laboratorium di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Pelayanan
Laboratori
um
1) Menyelenggarakan pemeriksaan
laboratorium yang bermutu
berdasarkan etika profesi.
2) Melaksanakan rujukan spesimen
secara horisontal antar Puskesmas di
wilayahnya.
3) Melaksanakan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3)
Laboratorium Puskesmas untuk
menghindari bahaya/resiko terhadap
petugas laboratorium
4) Melaksanakan kegiatan pemantapan
mutu, baik eksternal maupun
internal untuk menjamin ketepatan
hasil pemeriksaan
5) Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan hasil pemeriksaan
6) Menyelenggarakan pelayanan di
bidang diagnostik dengan cara
memberikan dan melakukan
interpretasi hasil laboratorium yang
bermanfaat untuk pengelolaan
pasien,
1) Pemeriksaan Hemoglobin terhadap
ibu hamil.
2) Pengambilan sampel air untuk
pemantauan kualitas air minum di
lingkungan.


Puskesmas rawat jalan minimal mampu melakukan pemeriksaan dibawah ini:
1) Pemeriksaan darah (12 pemeriksaan), meliputi pemeriksaan hemoglobin, Laju
Endap Darah, hematokrit, hitung lekosit, eritrosit dan trombosit, pemeriksaan
sediaan hapus darah tepi, masa perdarahan, masa pembekuan darah, golongan
darah, pemeriksaan sediaan malaria dan gula darah acak.
2) Pemeriksaan urin (2 pemeriksaan), meliputi:
Makroskopis; warna, kejernihan, bau, volume, PH, berat jenis, reduksi,
protein, urobilin, bilirubin, benda keton.
Mikroskopis; sedimen serta tes kehamilan.
3) Pemeriksaan tinja (2 pemeriksaan), berupa:
Makroskopis: warna, konsistensi, darah, lendir, pus, cacing dewasa dan tes
darah samar.
Mikroskopis: telur cacing, amoeba, kista, epitel, eritrosit, lekosit dan sisa
makanan (lemak, karbohidrat dan protein).
4) Pemeriksaan sputum: Basil Tahan Asam (BTA).
142

2.3.2. Upaya Kesehatan Pengembangan
2.3.2.1. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
a. Deskripsi
Keperawatan kesehatan masyarakat adalah suatu bidang dalam keperawatan
kesehatan yang merupakan perpaduan antara keperawatan dan kesehatan masyarakat dengan
dukungan peran serta aktif masyarakat, serta mengutamakan pelayanan promotif, preventif
secara berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitatif secara
menyeluruh dan terpadu, ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat
sebagai suatu kesatuan yang utuh, melalui proses keperawatan untuk meningkatkan fungsi
kehidupan manusia secara optimal sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya.
Prioritas sasaran Perkesmas adalah keluarga rawan terutama yang berpenghasilan
rendah. Keluarga rawan adalah keluarga yang rentan terhadap masalah kesehatan
(Vulnerable group), terutama keluarga yang mempunyai ibu hamil/nifas/menyusui
(termasuk balitanya), usia lanjut, penderita penyakit kronis baik menular maupun tidak
menular. Kegiatan keperawatan kesehatan masyarakat, meliputi kegiatan di dalam maupun
di luar gedung Puskesmas baik Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan atau Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).

b. Kegiatan Perkemas
Tabel 2.49. Kegiatan Perkesmas di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Perkesmas 1) Penemuan kasus baru (deteksi dini)
pada pasien rawat jalan
2) Pelaksanaan anamnesa pemeriksaan
tertentu
3) Penyuluhan/pendidikan kesehatan
4) Pemantauan keteraturan berobat
5) Rujukan kasus/masalah kesehatan
kepada tenaga kesehatan lain
6) Pemberian nasehat (konseling)
keperawatan
7) Kegiatan yang merupakan tugas
limpah sesuai pelimpahan kewenangan
yang diberikan dan atau prosedur yang
telah ditetapkan (contoh: pengobatan,
penanggulangan kasus gawat darurat,
dll)
8) Menciptakan lingkungan terapeutik
dalam pelayanan kesehatan di gedung
9) Pertemuan berkala staf keperawatan
setiap bulan untuk mendiskusikan hal-
hal yang berkaitan dengan penyediaan
pelayanan keperawatan. Hasil
pertemuan dicatat dan disimpan
dengan baik
10) Pemeriksaan kelengkapan peralatan
yang akan digunakan, obat-obatan,
kartu kunjungan dan buku register




Melakukan kunjungan ke
keluarga/kelompok/masyarakat untuk
melakukan asuhan keperawatan di
keluarga/kelompok/masyarakat
1) Asuhan keperawatan kasus yang
memerlukan tindak lanjut di rumah
(individu dalam konteks keluarga).
Merupakan asuhan keperawatan
individu di rumah dengan melibatkan
peran serta aktif keluarga. Kegiatan
yang dilakukan antara lain :
a) Penemuan suspek/ kasus kontak
serumah
b) Penyuluhan/pendidikan kesehatan
pada individu dan keluarganya
c) Pemantauan keteraturan berobat
sesuai program pengobatan
d) Kunjungan rumah (home
visit/home health nursing) sesuai
rencana
e) Pelayanan keperawatan dasar
langsung (direct care) maupun
tidak langsung (indirect care)
f) Pemberian nasehat (konseling)
kesehatan/keperawatan
g) Pencatatan dan pelaporan seperti
kartu keluarga dan pencatatan
posyandu
2) Asuhan keperawatan keluarga rawan
dan miskin.
Merupakan asuhan keperawatan yang
143




ditujukan pada keluarga rawan
kesehatan/keluarga miskin yang
mempunyai masalah kesehatan yang di
temukan di masyarakat dan dilakukan di
rumah keluarga.
Kegiatannya meliputi,
a) Identifikasi keluarga rawan
kesehatan/keluarga miskin dengan
masalah kesehatan di masyarakat
b) Penemuan dini suspek/kasus kontak
serumah
c) Pendidikan/penyuluhan kesehatan
terhadap keluarga (lingkup keluarga)
d) Kunjungan rumah (home visit/home
health nursing) sesuai rencana
e) Pelayanan keperawatan dasar
langsung (direct care) maupun tidak
langsung (indirect care)
f) Pelayanan kesehatan sesuai rencana,
misalnya memantau keteraturan
berobat pasien dengan pengobatan
jangka panjang
g) Pemberian nasehat (konseling)
kesehatan/keperawatan di rumah
h) Pencatatan dan pelaporan

2.3.2.2. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
a. Deskripsi
Upaya pemerintah dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal dengan meningkatkan kemampuan hidup sehat peserta didik dalam lingkungan
hidup sehat, sehingga peserta didik dapat belajar, tumbuh dan berkembang secara harmonis
dan optimal menjadi sumber daya manusia yang lebih berkualitas.
Anak usia sekolah merupakan sasaran strategis untuk pelaksanaan program
kesehatan, selain jumlahnya yang besar (30%) dari jumlah penduduk, mereka juga
merupakan sasaran yang mudah dijangkau karena terorganisir dengan baik. Pada umumnya
peserta didik tingkat dasar lebih banyak terkait dengan masalah perilaku hidup bersih dan
sehat, sedangkan pada peserta didik tingkat lanjutan berkaitan dengan perilaku berisiko.
Pelayanan kesehatan di sekolah diutamakan pada upaya peningkatan kesehatan dalam
bentuk promotif dan preventif.

b. Kegiatan UKS

Tabel 2.50. Kegiatan UKS di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Kesehatan
Sekolah
1) Pemeriksaan kesehatan rujukan
hasil penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan kesehatan berkala
pada peserta didik tingkat dasar
(SD/MI/SDLB) dan tingkat
lanjutan (SMP/MTs,
SMA/MA/SMK dan SLLB)
2) Penyuluhan dan konseling
kesehatan
1) Penjaringan kesehatan peserta didik
tingkat dasar SD/MI/SDLB) dan tingkat
lanjutan (SMP/MTs, SMA/MA/SMK dan
SLLB) pada anak yang baru masuk
(murid kelas I)
2) Pemeriksaan kesehatan berkala pada
peserta didik tingkat dasar
(SD/MI/SDLB) dan tingkat lanjutan
(SMP/MTs, SMA/MA/SMK dan SLLB)
3) Penyuluhan dan konseling kesehatan
144

2.3.2.3. Upaya Kesehatan Usia Lanjut
a. Deskripsi
Upaya pemerintah dalam rangka mengusahakan masa tua yang berbahagia dan
masa tua yang berguna, sehingga para usia lanjut tidak menjadi beban bagi
masyarakat yang mencakup upaya preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif.
Dalam penanganan masalah usia lanjut, perlu dilakukan pendekatan yang tepat, team
work (koordinasi) dan keterpaduan (diagnosa dan pengobatan).

b. Kegiatan Upaya Kesehatan Usia Lanjut

Tabel 2.51. Kegiatan Upaya Kesehatan Usia Lanjut di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Pelayanan
kesehatan
usia lanjut
1) Pelayanan kesehatan usia lanjut
secara holistik, meliputi:
a) Kesehatan umum
b) Kesehatan jiwa
c) Gizi pada usia lanjut
d) Kesehatan indera (mata dan
telinga)
e) Keperawatan kesehatan
dasar
2) Penyuluhan kesehatan
masyarakat berusia lanjut

1) Pemeriksaan dan pembinaan kesehatan
oleh Puskesmas melalui Posyandu
lansia
2) Olah raga/kesegaran jasmani bagi
lansia
3) Keperawatan kesehatan dasar
(bantuan, bimbingan, penyuluhan dan
pengawasan)
4) Penyuluhan yang berkaitan dengan
masalah kesehatan usia
lanjut,misalnya penyakit jiwa, jantung,
syaraf, mata, telinga dll

2.3.2.4. Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
a. Deskripsi
Upaya kesehatan dalam rangka memberikan perlindungan kesehatan dan
keselamatan kerja kepada masyarakat pekerja di wilayah kerja Puskesmas.

b. Kegiatan Upaya Kesehatan Kerja

Tabel 2.52. Kegiatan UKK di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Kesehatan
Kerja
1) Penilaian dan pengendalian
risiko
2) Pemeriksaan kesehatan sebelum
bekerja, berkala dan khusus
(sebelum mutasi, setelah cuti
sakit/cuti panjang, kejadian luar
biasa) dan purna bakti
(menjelang pensiun/PHK)
3) Diagnosis dini dan pengobatan
segera penyakit akibat
kerja/kecelakaan akibat kerja
4) Pelayanan instalasi gawat
darurat
5) Pelayanan kesehatan umum,
kuratif dan rehabilitasi
6) Promosi kesehatan di tempat
kerja
7) Tindakan preventif bagi
manajemen dan kendali bahaya
1) Pengumpulan data dasar
2) Pemetaan jenis usaha, jumlah pekerja
dan perkiraan faktor risiko dan
besarnya masalah/penilaian besaran
masalah
3) Pertemuan koordinasi tingkat
kecamatan dengan lintas sektor
4) Pertemuan dengan pengusaha dan
serikat pekerja
5) Pelatihan pekerja dan pengusaha oleh
Puskesmas
6) Kunjungan lapangan
7) Menentukan tindakan perbaikan
8) Pemberian motivasi pengusaha
9) Memfasilitasi pembentukan Pos
UKK sektor formal dan informal


145

dari risiko kesehatan dan
keselamatan kerja.
8) Pencegahan kecelakaan
9) Surveilans kesehatan kerja dan
lingkungan kerja
10) Pencatatan, pelaporan serta
dokumentasi

2.3.2.5. Upaya Kesehatan Olahraga
a. Deskripsi
Upaya yang bertujuan untuk meningkatkan kesehatan dan kebugaran
jasmani masyarakat, dilaksanakan melalui aktivitas fisik, latihan fisik dan/atau
olahraga, serta mengutamakan pendekatan preventif dan promotif, tanpa
mengabaikan pendekatan kuratif dan rehabilitatif.

b. Kegiatan Upaya Kesehatan Olahraga

Tabel 2.53. Kegiatan Kesehatan Olahraga di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam gedung Kegiatan diluar gedung
Kesehatan
Olahraga
1) Perencanaan kesehatan olahraga,
mencakup identifikasi masalah,
penyusunan usulan kesehatan
olahraga, mengajukan usulan
kesehatan olahraga dan
penyusunan rencana pelaksanaan
kegiatan
2) Pelaksanaan dan pengendalian
mencakup pengorganisasian,
penyelenggaraan dan
pemantauan
3) Penilaian mencakup pengawasan
dan pertanggungjawaban
1) Pembentukan, bimbingan teknis dan
pengawasan upaya kesehatan
olahraga pada kelompok olahraga
2) Skrining kesehatan
3) Pengukuran tingkat kebugaran
jasmani siswa Sekolah Dasar,
Madrasah Ibtidaiyah (MI), Sekolah
Menengah Pertama, Madrasah
Tsanawiyah (MTs), Sekolah
Menengah Atas, Madrasah Aliyah
(MA)
4) Rujukan kesehatan olahraga
5) Penyuluhan

2.3.2.6. Upaya Kesehatan Tradisional
a. Deskripsi
Upaya kesehatan tradisional adalah cara menanggulangi masalah/gangguan
kesehatan individu, keluarga, dan masyarakat dengan perawatan dan pengobatan
tradisional yang diselenggarakan secara komprehensif, mencakup upaya promotif
(pencegahan), kuratif (pengobatan penyakit) dan upaya rehabilitatif (pemulihan).

b. Kegiatan Upaya Kesehatan Tradisional

Tabel 2.54. Kegiatan Kesehatan Tradisional di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Kesehatan
Tradisional
1) Melakukan pelayanan
dan pembinaan upaya
kesehatan tradisional
dengan metoda akupuntur,
akupresur dan ramuan.
2) Menginventarisasi
pengobat tradisional yang
ada di wilayah kerjanya.
1) Membina pengobatan tradisional di wilayah
kerja melalui forum sarasehan/KIE.
2) Kultural.
3) Membina dan mengembangkan self care
(pengobatan di rumah) dengan cara
tradisional.
4) Pemantauan praktek pengobat tradisional.
5) Menggerakkan dan membina TOGA
bersama tim Penggerak PKK Kecamatan.
146

2.3.2.7. Upaya Kesehatan Indera
2.3.2.7.1. Upaya Kesehatan Mata
a. Deskripsi
Ruang lingkup pelayanan kesehatan mata di Puskesmas dibatasi pada
pelayanan kesehatan mata dasar, yang bisa dilaksanakan di Puskesmas dengan
merujuk kasus-kasus yang tidak bisa ditangani ke Rumah Sakit.

b. Kegiatan Upaya Kesehatan Mata
Pelayanan kesehatan indera penglihatan di dalam gedung dapat dilakukan
dengan mengintegrasikan dalam upaya kesehatan wajib Puskesmas

Tabel 2.55. Kegiatan Kesehatan Mata di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Kesehatan
Mata
1) Penyuluhan kesehatan indera
penglihatan
2) Penjaringan kasus-kasus penyakit
mata, kebutaan serta gangguan
penglihatan
3) Pemeriksaan dan tindakan medis
pelayanan kesehatan indera
penglihatan,yang meliputi antara lain:
a) Mengukur dan menentukan tajam
penglihatan (visus)
b) Melakukan pemeriksaan segmen
depan mata dengan loupe dan
lampu senter
c) Pemeriksaan lapang pandangan
dengan metode konfrontasi atau
kampus sederhana
d) Mengukur tekanan bola mata
dengan tonometer schiotz
e) Memeriksa dan menentukan ada
tidaknya kelainan penglihatan
warna dengan tes Ishihara-
Kanehara
f) Melakukan tindakan bedah kecil
(kalazion dan hordoelum)
g) Memeriksa dan menangani
penyakit mata luar
h) Melakukan pertolongan pertama
pada kedaruratan mata
4) Rujukan kasus penyakit mata ke Balai
Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM)
dan ke RSUD
5) Operasi katarak oleh tim ahli (Dokter
Spesialis Mata dan perawat terlatih
mata) bekerjasama dengan tim
Puskesmas yang sudah mendapat
pelatihan teknis mata dapat
dikembangkan di Puskesmas rawat
inap
1) Penyuluhan kesehatan kepada
masyarakat, anak sekolah,
kelompok pekerja non formal
dan usia lanjut
2) Penjaringan kasus/deteksi dini
gangguan penglihatan dan
kebutaan oleh kader, guru UKS
dan petugas kesehatan
3) Pengobatan kasus penyakit mata
serta pertolongan pertama pada
kedaruratan mata, dapat
dilakukan oleh dokter Puskesmas
atau tenaga perawat Puskesmas
dengan bimbingan dokter
Puskesmas
4) Rujukan kasus ke Puskesmas




147

2.3.2.7.2. Upaya Kesehatan Telinga
a. Deskripsi
Ruang lingkup bahasan pada pedoman pelayanan kesehatan Indera Pendengaran di
Puskesmas ini dibatasi pada pelayanan kesehatan THT dasar yang bisa dilaksanakan di
Puskesmas dengan merujuk kasus-kasus yang tidak bisa ditangani ke Rumah Sakit.

b. Kegiatan Upaya Kesehatan Telinga
Pelayanan kesehatan Indera Pendengaran di dalam gedung dapat dilakukan dengan
mengintegrasikan dalam upaya kesehatan wajib Puskesmas. Kegiatan diluar gedung
terutama mengacu pada upaya promotif dan preventif serta penjaringan kasus dengan
melibatkan peran serta masyarakat dalam rangka menciptakan kemandirian masyarakat.

Tabel 2.56. Kegiatan Kesehatan Telinga di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Kesehatan
Telinga
1) Penyuluhan kesehatan indera
pendengaran
2) Penjaringan kasus-kasus gangguan
pendengaran dan ketulian melalui
rawat jalan,
3) pengobatan dan pada unit-unit
pelayanan lainnya
4) Pemeriksaan dan tindakan medik
masalah gangguan pendengaran
5) Pengobatan kasus-kasus gangguan
pendengaran
6) Merujuk kasus-kasus gangguan
pendengaran dan ketulian kepada
fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih tinggi
1) Penyuluhan kesehatan kepada
masyarakat umum, masyarakat
sekolah, kelompok pekerja yang
beresiko terhadap gangguan
pendengaran dan lain-lain
2) Penjaringan kasus-kasus gangguan
pendengaran dan ketulian di
masyarakat dan sekolah oleh kader,
dokter kecil, guru UKS dan petugas
kesehatan yang sudah dilatih
3) Pengobatan kasus-kasus gangguan
pendengaran dan pertolongan
pertama pada kedaruratan telinga
dapat dilakukan oleh dokter dan
perawat Puskesmas
4) Rujukan kasus ke Puskesmas atau
fasilitas yang lebih tinggi

2.3.2.7.3. Upaya Kesehatan Jiwa
a. Deskripsi
Upaya kesehatan jiwa adalah upaya yang memungkinkan fisik, mental dan sosial
individu berkembang secara optimal dan selaras dengan perkembangan orang lain.
Konsep pelayanan kesehatan jiwa adalah merupakan pelayanan berbasis Puskesmas
dimana upaya pelayanan rawat jalan dan/atau rawat inap atau yang berciri adanya :
1. Mewujudkan sistem informasi kesehatan jiwa sebagai dasar perencanaan melalui
pencatatan pelaporan berjenjang dari Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan Dinkes
Provinsi
2. Mewujudkan pola kerja sama layanan primer-layanan sekunder dalam upaya
penanganan pelayanan kesehatan jiwa secara utuh yang meliputi organobiologi (badan),
psikoedukatif (jiwa) dan sosiokultural (sosial)
3. Mewujudkan pola kerja sama layanan primer-layanan sekunder dalam ruang lingkup
penanganan secara promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
4. Melaksanakan deteksi dini pada kasus jiwa
Konsep pelayanan mengutamakan peran tenaga perawat yang terlatih dalam bidang
kesehatan jiwa dan tenaga kesehatan yang ada lainnya sebagai pelaksana dalam hal
deteksi dini, promosi dan prevensi dengan terapi terbatas atas supervisi dari dokter yang
telah terlatih. Pendelegasian kewenangan ini tetap mengikuti ketentuan yang berlaku.
148

Supervisi yang dilakukan oleh dokter meliputi koreksi diagnosis dan terapi dan
perawatan lanjutan dilakukan secara terjadwal setiap 1 (satu) minggu sekali.

b. Kegiatan Upaya Kesehatan Jiwa

Tabel 2.57. Kegiatan Kesehatan Jiwa di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Kesehatan
Jiwa
1) Penyuluhan kesehatan jiwa dan
kegiatan pembinaan hidup sehat
kepada masyarakat.
2) Deteksi secara dini adanya masalah
kesehatan yang ada dalam
masyarakat atau pada pasien yang
datang ke Puskesmas serta
menegakkan diagnosis gangguan
jiwa.
3) Penemuan kasus gangguan jiwa
4) Diagnosis dini, pemeriksaan dan
pengobatan psikofarmaka kasus
penyakit jiwa segera/dini
5) Pertolongan pertama pada kasus
kedaruratan jiwa
6) Merujuk kasus ke fasiltas dengan
tingkat yang lebih tinggi seperti
Rumah Sakit atau lembaga non
kesehatan yang ada di masyarakat
7) Melakukan upaya rehabilitatif
dengan kegiatan yang bersifat
medis, edukatif, vokasional dan
sosial yang bertujuan memulihkan
kemampuan fungsional penderita
8) Pembinaan pelaksanaan pelayanan
kesehatan jiwa yang bersumberdaya
masyarakat
1) Penyuluhan dan kegiatan
pembinaan hidup sehat
2) Penjaringan kasus gangguan jiwa
di masyarakat (terutama kasus
pasung)
3) Keperawatan kesehatan jiwa
4) Pelayanan kesehatan jiwa yang
bersumberdaya masyarakat
(community-based services)
5) Merujuk kasus ke fasiltas dengan
tingkat yang lebih tinggi seperti
rumah sakit atau lembaga non
kesehatan yang ada di masyarakat



149

BAB 3
STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP


Puskesmas rawat inap di Jawa Timur terdiri dari Puskesmas rawat inap dan
Puskesmas rawat inap PONED.

3.1 STNDAR PUSKESMAS RAWAT INAP
Puskesmas rawat inap dikembangkan dalam rangka meningkatkan
jangkauan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu dan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat pada pelayanan rawat inap
Puskesmas rawat inap adalah Puskesmas yang mempunyai penambahan
fasilitas berupa rawat inap dengan tempat tidur minimal 6 (enam) dan maksimal 25
(dua puluh lima) buah, untuk dapat memberikan layanan kesehatan rawat inap setiap
hari selama 24 (dua puluh empat) jam kepada masyarakat dalam waktu tidak lebih
dari 5 (lima) hari, serta sebagai Pusat rujukan antara pelayanan Puskesmas ke
rumah sakit.
Kriteria pengembangan Puskesmas rawat jalan menjadi Puskemas rawat inap
yaitu:
1. Letak Puskesmas 10 km atau 1 jam perjalanan dari rumah sakit.
2. Kondisi sosial ekonomi sebagian besar masyarakat rendah.
3. Memenuhi kriteria standar Puskesmas rawat inap.
4. Tingkat kebutuhan masyarakat pada layanan rawat inap yang tinggi.
Standar yang berlaku pada Puskesmas rawat jalan juga berlaku pada Puskesmas
rawat inap, dengan penambahan:

3.1.1 Standar Manajemen dan Administrasi
Standar manajemen dan administrasi Puskesmas rawat inap sama dengan
Puskesmas rawat jalan dengan beberapa tambahan, yaitu:
1. Tujuan
Tujuan Puskesmas rawat inap sama dengan tujuan Puskesmas rawat jalan,
ditambah dengan meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
rawat inap yang murah dan bermutu.
2. Struktur Organisasi
Struktur organisasi Puskesmas rawat inap sama dengan struktur organisasi
Puskesmas rawat jalan dengan menambahkan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP), terdiri dari UKP rawat jalan dan UKP rawat inap.













150

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS RAWAT INAP




































Gambar 3.1 Stuktur Organisasi Puskesmas Rawat Inap
Keterangan:
Kepala Puskesmas berada pada eselon IVa
Kepala Tata Usaha berada pada eselon IVb
Garis pertanggung jawaban
Polindes sebagai UKBM tetapi bertanggung jawab langsung kepada Kepala
Puskesmas

3. Uraian tugas, sama dengan Puskesmas rawat jalan dengan penambahan: uraian tugas
koordinator upaya rawat inap (hal 25)
4. Jenis Pelayanan, sama dengan jenis pelayanan Puskesmas rawat jalan dengan
penambahan:
a. Pelayanan kegawatdaruratan 24 (dua puluh empat) jam dan 7 (tujuh) hari dalam
seminggu.
b. Pelayanan rawat inap.
Kepala Puskesmas
rawat inap

UKS/UKGS dan
ARU
Perbaikan gizi
Kesehatan jiwa
Kesehatan Kerja
Promkes dan
Pemberdayaan
Masyarakat
Kesling
Kesehatan indera
Kesehatan olah
raga
Kesehatan Usila
Battra






Koordinator Puskesmas
Pembantu


Poli umum
Poli KIA/KB
Poli gigi
Klinik gizi
UGD
Laboratorium
Kamar obat
Gudang obat
Ambulan
operasional
Radiologi
Perkesmas
Pusling


Kepala Tata
Usaha
Koordinator Upaya Kesehatan
Masyarakat (Pengendalian dan
Surveilans)
Koordinator
Upaya Kesehatan
Perorangan

Penanggung Jawab


Kepegawaian
dan Umum
Koordinator
Ponkesdes

Keuangan SP2TP
Polindes


Koordinator
Upaya Kesehatan
Masyarakat
(Pemberdayaan)
Penanggung Jawab

Imunisasi
P2 DBD
P2 Diare
P2 TB
P2 Kusta
P2 ISPA
Wabah/Surveilans
Napza
PTM





Penanggung Jawab


Koordinator
Upaya rawat inap

Penanggung Jawab

Rawat inap
Keperawatan
Laboratorium
Ambulan
gadar

Polindes


Koordinator Tim Mutu
151

c. Pelayanan penunjang klinik
1) Pelayanan laboratorium : kimia klinik.
2) Pelayanan radiologi : bila ada sumber daya pendukung.
3) Pelayanan EKG : bila ada sumber daya pendukung.
5. Jam Kerja, sama dengan jam kerja Puskesmas rawat jalan dengan perkecualian, untuk
pelayanan kegawatdaruratan, rawat inap berlangsung 24 jam dan laboratorium 24 jam
(on call).
6. Rekam Medik, sama dengan rekam medik Puskesmas rawat jalan dengan
penambahan:
a. Asuhan keperawatan rawat inap.
b. Resume keperawatan rawat inap.
7. SOP, sama dengan SOP Puskesmas rawat jalan dengan penambahan pada halaman 28.
8. Pencatatan, pelaporan dan visualisasi data, sama dengan Puskesmas rawat jalan
dengan penambahan pada halaman 40.

3.1.2. Standar Sumber Daya
Standar Sumber Daya Puskesmas rawat inap sama dengan standar Sumber Daya
Puskesmas rawat jalan dengan beberapa tambahan.
1. Bangunan dan Ruang
Standar bangunan Puskesmas rawat inap sama dengan bangunan Puskesmas rawat
jalan dengan perubahan kebutuhan air bersih untuk karyawan dan pengunjung sebanyak
15-20 liter/orang/hari ditambah dengan 40-60 liter/orang/hari.Khusus untuk Puskesmas
yang mempunyai alat radiologi, maka pintu ruang radiologi, dilapisi dengan plat timbal
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Standar ruang Puskesmas rawat inap sama dengan Puskesmas rawat jalan dengan
minimal penambahan ruang rawat inap yang terdiri dari:
a. Ruang rawat gabung ibu dan bayi : 2 TT
b. Ruang rawat inap anak : 1 TT
c. Ruang rawat inap wanita : 1 TT
d. Ruang rawat inap laki-laki : 1 TT
e. Ruang rawat inap penyakit menular : 1 TT
f. Luas bangunan disesuaikan dengan jumlah tempat tidur (TT). Bangunan
minimal adalah 50 m
2
per tempat tidur.
g. Perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai untuk ruang perawatan
dan ruang isolasi sebagai berikut

Nama Ruang Ruang Perawatan Minimal Ruang Isolasi Minimal
Ruang bayi 2 m
2
/TT 3,5 m
2
/TT
Ruang rawat dewasa/anak 4,5 m
2
/TT 6 m
2
/TT
Kamar mandi dan WC
a. Jumlah kamar mandi dan WC untuk pengunjung = 1 : 10
b. Rasio kamar mandi/WC dengan tempat tidur = 1 : 5
c. Bebas serangga dan tikus
Ruang perawatan mempunyai persyaratan:
a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak berdebu
c. Tidak berbau
d. Pencahayaan cukup
e. Suhu nyaman, sekitar 26-27 0C (dengan AC)atau suhu kamar (tanpa AC)
f. Tidak lembab
152

g. Tidak bising
Ruang pelayanan Puskesmas rawat inap sama dengan Puskesmas rawat jalan
dengan tambahan pada halaman 69.

2. Penanganan Limbah
Penanganan limbah Puskesmas rawat inap sama dengan penanganan limbah
Puskesmas rawat jalan dengan penambahan:
a. Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL), yaitu suatu bangunan instalasi yang mampu
mengolah limbah cair klinis yang berbahaya menjadi aman untuk dibuang di alam atau
badan air.
Pengolahan limbah cair hanya akan efisien jika memenuhi persyaratan sebagai
berikut:
1) Pengolahan primer : tempat penampungan air limbah pertama yang berasal dari
aktifitas harian (bekas cucian, makanan, bekas minuman dll)
2) Purifikasi biologis sekunder:pengendapan sebagian besar mikroba bakteri : 90-
95%, virus dan cacing. Pada tahap ini efluen masih mengandung bakteri dan
virus dalam konsentrasi efektif.
3) Pengolahan tersier: teknik pengolaman dapat diterapkan jika lokasi
memungkinkan, apabila sebaliknya maka dilakukan teknik filtrasi pasir cepat.
4) Desinfeksi Klor: upaya penurunan konsentrasi bakteri pathogen, efluen tersier
harus menjalani desinfeksi klor sampai kadar yang ditetapkan. Desinfentant
dimaksud yaitu : Klor dioksida (paling efisien), natrium hipoklorit atau gas klor.
Atau desinfeksi dengan sinar ultraviolet.
b. Air limbah yang berasal dari Puskesmas rawat inap harus diolah di Instalasi
Pengolahan Air Limbah (IPAL), bila tidak mempunyai IPAL harus dikelola sesuai
ketentuan yang berlaku melalui kerjasama dengan pihak lain atau pihak yang
berwenang.
c. Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan lancar.
d. Limbah cair bekas cucian film harus ditampung dan tidak boleh dibuang ke
lingkungan serta dikoordinasikan dengan Dinas Kesehatan.
3. Sumber Daya Manusia (SDM), sama dengan sumber daya manusia Puskesmas
rawat jalan dengan penambahan pada lampiran 13.
4. Peralatan, sama dengan peralatan Puskesmas rawat jalan, dengan tambahan pada
lampiran 16.

3.1.3. Standar Upaya Kesehatan
Standar upaya kesehatan Puskesmas rawat inap sama dengan upaya kesehatan
Puskesmas rawat jalan dengan penambahan Upaya Rawat Inap
1. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
Upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana pada Puskesmas rawat inap
sama dengan Puskesmas rawat jalan, dengan penambahan pelayanan rawat gabung ibu
dan anak, dengan kegiatan:
a. Pertolongan Persalinan
b. Pelayanan asuhan kebidanan ibu nifas normal
c. Perawatan bayi
d. Pelayanan ibu menyusui
e. Penyuluhan
f. Bimbingan gizi
g. Asuhan Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) untuk stabilisasi dan perbaikan suhu badan
h. Perawatan bayi dalam inkubator
153

Perawatan bayi baru lahir dengan kondisi sehat (berat badan normal, partus tanpa
penyakit/komplikasi) harus rawat gabung (rooming in) dengan ibunya.
2. Upaya Pengobatan dan Penanganan Kegawatdaruratan
Upaya pengobatan dan penanganan kegawatdaruratan pada Puskesmas rawat inap
sama dengan upaya pengobatan dan penanganan kegawat daruratan Puskesmas rawat
jalan, ditambah dengan:
a. Pelayanan rawat inap
1) Pelayanan, penilaian disability, penggunaan obat, EKG dan defibrilator
2) Pelayanan medis dan pelayanan penunjang untuk observasi dan diagnosa
penyakit
3) Melakukan rujukan jika tidak mampu menangani pasien
4) Pemulangan
b. Penanganan gawat darurat 24 (dua puluh empat) jam sehari dan 7 (tujuh) hari
seminggu dengan kemampuan melakukan pemeriksaan awal kasus-kasus gawat
darurat, melakukan resusitasi dan stabilisasi sesuai dengan standar
3. Upaya Pelayanan Laboratorium
Pelayanan dilakukan 24 jam (dua puluh empat) on call. Kemampuan pemeriksaan,
sama dengan laboratorium Puskesmas, ditambah pemeriksaan:
a. Kimia klinik : gula darah puasa, 2 jam post prandial, gula darah sewaktu, bilirubin,
SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, asam urat, trigliserida, kolesterol total, HDL, LDL,
protein dan total albumin globulin. Minimal gula darah puasa dan 2 (dua) jam post
prandial, kolesterol, trigliserida dan asam urat
b. EKG, bila sumber daya memungkinkan
c. Radiologi, bila sumber daya memungkinkan. Pelayanan yang dilakukan wajib
menjamin keamanan bagi pasien, petugas dan lingkungan, harus memenuhi
persyaratan ruangan, bangunan, peralatan serta sumberdaya manusia sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1014/MENKES/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
Sarana Pelayanan Kesehatan
4. Upaya Rawat Inap
Upaya keperawatan Puskesmas rawat inap sama dengan Puskesmas rawat jalan,
dengan penambahan kegiatan di dalam gedung:
1. Perawat jaga siap 24 jam sehari di Unit Gawat Darurat serta di ruang rawat
inap
a. Mampu asuhan keperawatan mengacu kepada standar praktek
keperawatan yang berlaku dan ditujukan pada pasien dan atau keluarganya
b. Perawat bertanggung jawab terhadap semua aspek pemberian asuhan
keperawatan
c. Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan
2. Catatan asuhan keperawatan meliputi merawat dan memberikan asuhan
keperawatan untuk pasien dengan penyakit yang dapat dilayani oleh dokter
umum di unit rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat
3. Asuhan keperawatan
a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Rencana keperawatan, termasuk mengatur jadwal harian dan mingguan,
mengawasi pemeliharaan kartu-kartu, buku catatan dan laporan kegiatan
d. Rincian dan tindakan keperawatan yang diberikan
e. Evaluasi
f. Rencana kepulangan pasien (resume keperawatan)
154

4. Tenaga keperawatan harus menghormati hak dan kewajiban pasien
serta kode etik keperawatan
5. Tindakan keperawatan sesuai dengan standar praktek keperawatan dan
etika profesi, didokumentasikan sebagai bukti pelaksanaan tugas
tenaga keperawatan.
6. Pertemuan berkala staf keperawatan setiap bulan untuk mendiskusikan
hal-hal yang berkaitan dengan penyediaan pelayanan keperawatan.
Hasil pertemuan harus dicatat dan disimpan dengan baik.
7. Membimbing dan mengawasi petugas penunjang pelayanan/tenaga non
perawatan.



3.2. STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP DENGAN PONED
Dalam rangka mendekatkan akses penanganan gawat darurat obstetri dan
neonatal Puskesmas perawatan perlu dilengkapi dengan program pengembangan
PONED.
Puskesmas Rawat Inap dengan PONED adalah Puskesmas Rawat Inap yang
mempunyai kemampuan serta fasilitas dalam Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Dasar. Puskesmas siap memberikan pelayanan 24 jam terhadap ibu
hamil, bersalin dan nifas serta bayi baru lahir dengan komplikasi baik yang datang
sendiri atau atas rujukan kader masyarakat, bidan di desa, Puskesmas Pembantu dan
Puskesmas.
Kriteria pengembangan Puskesmas rawat inap menjadi Puskesmas rawat inap
dengan PONED :
1. Puskesmas rawat inap dengan sarana pertolongan persalinan yang sudah
berfungsi baik.
2. Mempunyai fungsi sebagai sub senter rujukan.
a. Melayani sekitar 50.000-100.000 penduduk yang tercakup oleh Puskesmas
(termasuk penduduk diluar wilayah Puskesmas rawat inap dengan PONED),
kecuali Puskesmas di kepulauan.
b. Jarak tempuh dari lokasi pemukiman sasaran, pelayanan dasar dan
Puskesmas biasa ke Puskesmas mampu PONED paling lama 1 (satu) jam
dengan transportasi umum setempat, mengingat waktu pertolongan hanya 2
jam untuk kasus perdarahan.
c. Berada dalam waktu tempuh lebih dari 2 (dua) jam ke rumah sakit
d. Dapat dilalui oleh sarana transportasi umum

Persyaratan Puskesmas PONED:
1. Ada telaahan kebutuhan Puskesmas Perawatan mampu PONED dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Mempunyai tanah yang tidak bermasalah
3. Ada kesanggupan daerah untuk memenuhi ketenagaan , biaya operasional dan
pemenuhan sarana rumah dinas bagi petugas PONED Puskesmas (Tim PONED
harus berada dalam satu lokasi)


155

Kriteria Puskesmas PONED :
1. Puskesmas PONED Aktif
a. Puskesmas rawat inap mempunyai Tim PONED yang lengkap (dokter, bidan dan
atau perawat),
b. Minimal 1 orang dokter dan 1 orang bidan terlatih PONED yang bertempat tinggal
di sekitar lokasi Puskesmas PONED.
c. Mempunyai PONED kit siap pakai, suasana aseptik dan tersedia air bersih
mengalir.
d. Mampu menangani kasus kegawatdaruratan maternal dan neonatal.
e. Mempunyai obat dan bahan habis pakai cukup
f. Mempunyai biaya operasional
g. Ada SK tentang penunjukan menjadi Puskesmas Rawat Inap dengan PONED dari
Bupati/Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Puskesmas PONED Tidak Aktif
Tidak memenuhi kriteria Puskesmas PONED Aktif.

Standar yang berlaku pada Puskesmas rawat inap juga berlaku pada Puskesmas rawat
inap dengan PONED dengan penambahan.

3.2.1 Standar Manajemen dan Administrasi
1. Kelembagaan
Menjadi keharusan bahwa Puskesmas mempunyai surat berupa pengesahan tentang
status Puskesmas rawat inap dengan PONED sebagai institusi/sarana kesehatan yang
ditanda tangani oleh Bupati/Walikota atas usulan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Tujuan, sama dengan tujuan Puskesmas rawat inap dengan penambahan:
a. Menyelamatkan kasus kegawatdaruratan kebidanan dan neonatal dengan
memberikan pertolongan pertama, stabilisasi serta mempersiapkan rujukan ke
Rumah Sakit PONEK
b. Mencegah kematian ibu dan bayi.
3. Uraian tugas, sama dengan uraian tugas Puskesmas rawat inap, dengan penambahan
Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik kegawatdaruratan obstetri
dan neonatal dengan penuh tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.

Tabel 3.1.Pembagian tugas Petugas Kesehatan/Tim PONED
No Tenaga Medis Jumlah Tugas Umum Tugas Khusus
1. Dokter 1 orang Penyelenggaraan
pelayanan medis
- Menegakkan diagnosa dan
menentukan terapi serta
tindakan pada kasus kegawat
daruratan maternal dan
neonatal
- Operator pada tindakan
obstetri dan neonatal sesuai
kewenangannya
- Melakukan rujukan jika
diperlukan
2. Bidan Pelaksana 1 orang Pelayanan asuhan
kebidanan
Melaksanakan asuhan pada ibu
hamil, bersalin, nifas serta bayi
baru lahir.
3. Bidan/Perawat 1 orang Asuhan
Kebidanan/Keperawatan
Membantu persiapan dan
pelaksanaan tindakan obstetri
dan neonatal/keperawatan

156

4. Jenis Pelayanan, sama dengan jenis pelayanan Puskesmas rawat inap dengan
penambahan: Pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal, dengan ruang lingkup
meliputi :
a. Pemantauan kemajuan persalinan
b. Pengendalian infeksi
c. Tatalaksana kegawatdaruratan medik Maternal Neonatal
d. Tatalaksana perdarahan pada kehamilan muda
e. Tatalaksana perdarahan post partum
f. Tatalaksana hipertensi dalam kehamilan dan pre eklampsi/eklampsi
g. Tatalaksana persalinan macet
h. Tatalaksana ketuban pecah sebelum waktunya dan sepsis
i. Tatalaksana infeksi nifas
j. Tatalaksana asfiksia pada bayi baru lahir
k. Tatalaksana gangguan nafas pada bayi baru lahir
l. Tatalaksana Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
m. Tatalaksana hipotermi
n. Tatalaksana hipoglikemi pada bayi baru lahir
o. Tatalaksana ikterus/hiperbilirubinemia neonatus
p. Tatalaksana kejang pada neonatus
q. Tatalaksana infeksi neonatus
r. Tatalaksana stabilisasi, rujukan dan transportasi bayi baru lahir
s. Tatalaksana persiapan umum sebelum tindakan kegawatdaruratan obstetri
neonatal

5. Rujukan
Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan dengan prosedur rujukan yang aman ke
rumah sakit PONEK untuk kasus emergensi yang tidak dapat ditangani di Puskesmas.
Pada kasus PONED yang tidak mampu ditangani, penderita mendapat penanganan awal
dan kondisi penderita distabilkan, selanjutnya akan dirujuk ke Rumah Sakit PONEK
(Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif) Kabupaten/ Kota dan setelah
sembuh dikembalikan ke Puskesmas dengan surat rujukan balik.
6. SOP, sama dengan SOP Puskesmas rawat Jalan, dengan penambahan SOP Puskesmas
rawat inap dan SOP Rawat Inap PONED


3.2.2. Standar Sumber Daya
1. Bangunan dan ruang
Bangunan dan ruangan Puskesmas rawat inap dengan PONED sama dengan Puskesmas
rawat inap dengan penambahan ( lihat hal 63):
a. Ruang Bersalin
b. Ruang Perawatan Pasca Persalinan/Rawat Gabung
2. Sumber daya manusia, sama dengan Puskesmas rawat inap dengan perubahan sumber
daya manusia
a. Mempunyai tim PONED yang terdiri dari minimal seorang dokter umum dan
seorang bidan yang sudah mengikuti pelatihan PONED dan magang di Rumah
Sakit dengan bimbingan dokter spesialis
b. Tim mau bekerja minimal 2 (dua) tahun setelah mengikuti pelatihan dan harus siap
memberi pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal selama 24 jam
c. Tim PONED bertempat tinggal di sekitar lokasi Puskesmas, dengan waktu
tempuh maksimal 15 menit ke Puskesmas.
157

3. Obat-obatan
Obat-obatan Puskesmas rawat inap dengan PONED sama dengan Puskesmas rawat inap,
dengan penambahan:
a. Untuk perdarahan post partum : Oksitosin parenteral/injeksi(disimpan di pada suhu
3-5 derajat C),ergometrin injeksi, misoprostol tablet
b. Untuk pre eklampsia berat / eklampsia : MgSO4 injeksi (20%-40%), nifedipin,
atenolol/labetalol
c. Antibiotika: Ampicilin ( kaplet 500 mg, kaplet 1000 mg, injeksi), Gentamycin 80
mg injeksi, Metronidazole injeksi
d. Calsium glukonas injeksi
e. Cairan infus : Ringer Lactat/ NaCl 0.9%/ Dextrose 5%/ Dextran 40%/ D1/2 Salin,
HES
f. Infus set dan transfusi set
g. Kateter urin dan kantong urin, kondom
h. Alat suntik 1, 2 , 3, 5, 10, 20cc
i. Tabung Oksigen minimal 2
j. Sodium bikarbonat 8,4%
k. Neonatal: Vitamin K1, Salep mata Tetrasiklin, Dexametason injeksi
l. Lidocain
m. Adrenalin/Norepinephrine injeksi
b. Ketamine HCl
c. Diazepam injeksi
d. Dopamin/Dobutamin
e. Naloxone dan Sulfas Atropin
f. Furosemide injeksi, Nifedipin tablet

3.2.3 Standar Upaya Pelayanan Kesehatan
Standar upaya pelayanan kesehatan Puskesmas rawat inap dengan PONED sama
dengan Puskesmas rawat inap, ditambah dengan:
1. Upaya Penanganan Gawat Darurat Obstetri Neonatologi
a. Deskriptif
Puskesmas yang memberikan pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar
merupakan pelayanan untuk menanggulangi kasus-kasus kegawatdaruratan obstetri dan
neonatal yang meliputi segi :
1) Pelayanan obstetri yang meliputi pemberian oksitosin parenteral, antibiotika
parenteral dan sedativa, pengeluaran plasenta manual/kuret serta pertolongan
persalinan menggunakan vakum ekstraksi/forceps ekstraksi.
2) Pelayanan neonatal yang meliputi resusitasi untuk bayi asfiksia, pemberian
antibiotika parenteral, pemberian antikonvulsan paranteral, pemberian Bic-nat
intraumbilical/Phenobarbital untuk mengatasi ikterus, pelaksanaan thermal control
untuk mencegah hipotermia dan penanggulangan gangguan pemberian nutrisi.

b. Kegiatan Penanganan Gawat Darurat Obstetri Neonatologi.

Tabel 3.2. Kegiatan Upaya Penanganan Kegawatdaruratan di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Penanganan
Gawat
Darurat
Obstetri
Neonatologi
1) Penatalaksanaan perdarahan pada
kehamilan muda (abortus)
2) Persalinan
3) Penatalaksanaan perdarahan post
partum termasuk plasenta manual
1) Rujukan kasus. Puskesmas PONED
wajib melakukan rujukan ke RS
PONEK untuk kasus-kasus
emergensi yang tidak dapat
ditangani di Puskesmas dengan
158

4) Penatalaksanaan hipertensi dalam
kehamilan dan pre eklampsi
5) Pertolongan persalinan dengan
faktor penyulit (ekstraksi vacum)
6) Penatalaksanaan ketuban pecah
sebelum waktunya
7) Penatalaksanaan infeksi nifas
8) Penatalaksanaan asfiksia pada
9) Penatalaksanaan Bayi Berat Lahir
Rendah (BBLR)
10) Penatalaksanaan hipotermi
11) Penatalaksanaan hipoglikemi
pada bayi baru lahir
12) Penatalaksanaan
ikterus/hiperbilirubinemia
neonatus
13) Penatalaksanaan kejang pada
neonatus
14) Penatalaksanaan infeksi neonatus
15) Melakukan stabilisasi dan rujukan
kasus gawat darurat maternal
neonatal bayi baru lahir ke
Rumah Sakit
prosedur rujukan yang aman
2) Kunjungan rumah bila pasien sudah
kembali dari Puskesmas rawat inap
dengan PONED atau Rumah Sakit.

Sumber: Buku Acuan Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar


3.2.4. Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data, sama dengan Puskesmas rawat
inap ditambah dengan tabel hal 48.







159

BAB 4
PENUTUP


Standar Puskesmas ini merupakan revisi terhadap buku Standar Puskesmas Rawat
Inap, diharapkan dapat membantu penyelenggaraan Puskesmas rawat jalan dan rawat inap
agar pelayanan kesehatan dapat berjalan dengan baik sehingga dapat meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal melalui pelayanan kesehatan yang terjangkau dan
berkualitas.
Standar Puskesmas merupakan acuan Kabupaten/Kota dalam mengembangkan
kebijakan operasional setempat sesuai dengan kondisi dan situasi daerah masing-masing.
Diharapkan standar ini bermanfaat dan dapat membantu Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan secara rutin terhadap penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas rawat jalan, Puskesmas rawat inap, Puskesmas rawat
inap PONED. Pada akhirnya, diharapkan agar kualitas dan efektivitas pelayanan kesehatan
di Puskesmas meningkat.
Penyusunan buku Standar Puskesmas ini telah diusahakan dengan sebaik-baiknya
dengan melibatkan beberapa unsur terkait. Namun demikian tentu masih terdapat
kekurangan dan kekeliruan dalam penyusunan buku ini, untuk itu saran perbaikan dan
penyempurnaan Standar Puskesmas ini kami harapkan dari berbagai pihak yang terkait
dengan pelayanan dan pendidikan kesehatan demi kesempurnaan buku ini.



















160

DAFTAR PUSTAKA

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik. Jakarta

Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika.
Jakarta.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.
Jakarta.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan. Jakarta.

Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia
Nomor PER/25/M.PAN/05/2006, tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik.Jakarta

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 279/MENKES/SK/IV/2006
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas.Jakarta

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/MENKES/SK/V/2007 Tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan
di Puskesmas

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
564/MENKES/SK/VIII/2006 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan
Desa Siaga

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 121/MENKES/SK/II/2008
Tentang Standar Pelayanan Medik Herbal. Jakarta

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 374/MENKES/SK/2009
tentang Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1529/MENKES/SK//2010
Tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/
2008 Tentang Rekam Medis. Jakarta

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun 2008

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian. Jakarta.

161

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
51/MENKES/PER/X/I/2009 Tentang Pekerjaan Kefarmasian. Jakarta

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 161/MENKES/PER/I/2010
Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.Jakarta

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
492/MENKES/PER/IV/2010 Tentang Persyaratan Kualitas Air Minum. Jakarta

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/MENKES/PER/X/I/2010 Tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan. Jakarta

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
492/MENKES/PER/IV/2010 Tentang Persyaratan Kualitas Air Minum. Jakarta

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
028/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Klinik, Jakarta

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
:2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat ( PHBS)

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
001/MENKES/PER/IV/2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan, Jakarta

Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
23/MENKES/SK/V/1994 Tentang Susunan Organisasi. Jakarta

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 50/MENKES/SK/1998
Tentang Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh
(ICD-X)

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 81/MENKES/SK/I/2004
Tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumberdaya Manusia Kesehatan di
Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit. Jakarta

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1239/MENKES/SK/XI/2001 Tentang Registrasi dan Praktik Perawat. Jakarta
KeputusanMenteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor
PER/25/M.PAN/05/2006, Tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan
Publik.Jakarta

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1076/MENKES/SK/VII/2003 Tentang Penyelenggaraan Pengobatan
Tradisional. Jakarta

162

- 1 -
Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia no
KEP/25/M.PAN/2/2004, Tentang Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
Unit Pelayanan Instansi Pemerintah.Jakarta

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 81/MENKES/SK/I/2004
Tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan di Tingkat Provinsi,
Kab/Kota serta Rumah Sakit. Jakarta

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1267/MENKES/SK/XII/2004 Tentang Standar Pelayanan Laboratorium Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
836/MENKES/SK/VI/2005 Tentang Pedoman Pengembangan Manajemen Kinerja
Perawat dan Bidan.Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no 666/MENKES/SK/VI/2007
Tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar. Jakarta

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 121/MENKES/SK/II/2008
Tentang Standar Pelayanan Medik Herbal.Jakarta

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 317/MENKES/SK/V/2009
Tentang Petunjuk Teknis Perencanaan Pembiayaan SPM Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota. Jakarta

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 81/MENKES/SK/I/2009
Tentang Standar Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit. Jakarta

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 406/MENKES/SK/VI/2009
Tentang Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa Komunitas. Direktorat Bina
Pelayanan Kesehatan Jiwa.Jakarta

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 882/MENKES/SK/V/2009
Tentang Pedoman Penanganan Evakuasi Medik. Direktorat Bina Pelayanan
Medik Dasar.Jakarta

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2500/Menkes/SK/XII/2011 tentang DAFTAR OBAT ESENSIAL NASIONAL
2011. Jakarta

Depkes Republik Indonesia (1996). Pedoman Pemantauan dan Penilaian Program
Perawatan Kesehatan Masyarakat. Jakarta. Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat
Departemen Kesehatan RI

Depkes Republik Indonesia , (1999). Standar Pelayanan Rumah Sakit. Jakarta

Hanafiah, Jusuf, Amir, Amri, (1999). Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan.
EGC.Jakarta

163

Depkes Republik Indonesia , (2002). Standar Pelayanan Kesehatan Indera
Penglihatan dan Pendengaran. Jakarta

Depkes Republik Indonesia , (2003). Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan
Perbekalan Kesehatan di Puskesmas. Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian
dan Alat Kesehatan. Jakarta

Depkes Republik Indonesia , (2004). PedomanPengembangan Pelayanan Obstetri-
neonatal Emergensi Dasar (PONED). Direktorat Kesehatan Keluarga. Direktorat
Bina Kesehatan Masyarakat.Jakarta

Mabes TNI (2004). Pedoman Tentang Pengukuran Kinerja Pelayanan Kesehatan di
Rumah Sakit Angkatan Darat. Direktorat Kesehatan. Jakarta

Prawirohardjo S, (2004). Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Dengan Sumber Daya Terbatas. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta

Dinkes Prov Jatim, (2005). Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas. Surabaya

Depkes Republik Indonesia , (2005). Depkes Republik Indonesia , (2005). Standar
Sarana Penyimpanan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan. Direktorat Jenderal
Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. Jakarta

Depkes Republik Indonesia , (2005). Standar Sarana Penyimpanan Obat Publik dan
Perbekalan Kesehatan. Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan.
Jakarta

Depkes Republik Indonesia , (2005). Pedoman Pelayanan Keperawatan Gawat
Darurat di Rumah Sakit. Direktorat Bina Keperawatan. Jakarta

RSUD dr Soetomo, (2005). Pelatihan GELS (General Emergency Life
Support/PPGD) Penanggulangan Penderita Gawat Darurat. Surabaya

Depkes Republik Indonesia , (2006). Pedoman Penyelenggaraan Upaya
Keperawatan Kesehatan Masyarakat Di Puskesmas. Jakarta

Depkes Republik Indonesia , (2006). Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. Jakarta

Depkes Republik Indonesia , (2006). Pedoman Lokakarya Mini Puskesmas.
Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. Jakarta

Konsil Kedokteran Indonesia, (2006). Manual Rekam Medis. Konsil Kedokteran
Indonesia. Jakarta

Yayasan Gerontologi Abiyoso, (2006). Lanjut Usia di Jawa Timur. Surabaya

Depkes Republik Indonesia , (2007). Pedoman Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik. Jakarta

164

Depkes Republik Indonesia , (2007). Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas.
Direktorat Bina Kesehatan Masyarakat.Jakarta

Depkes Republik Indonesia , (2007). Pedoman Tata Ruang Puskesmas. Direktorat
Bina Kesehatan Masyarakat.Jakarta

Depkes Republik Indonesia , (2007). Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
di Puskesmas. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Jakarta

Depkes Republik Indonesia , (2007). Standar Pelayanan Medik Akupuntur. Jakarta

Depkes Republik Indonesia , (2007). Standar Pelayanan Minimal Pengendalian
Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah. Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak
Menular. Dirjen PP dan PL Jakarta

Depkes Republik Indonesia , (2007). Pedoman Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik. Jakarta

Depkes Republik Indonesia , (2008). Pedoman Pelayanan Medik Dasar Pada Anak di
Sarana Kesehatan. Direktorat Bina Pelayanan Medik Dasar.Jakarta

Depkes Republik Indonesia , (2008). Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Medik
Dasar. Direktorat Bina Pelayanan Medik Dasar. Jakarta

Depkes Republik Indonesia , (2008). Pedoman Pelayanan Medik di Klinik
Departemen dan Perusahaan. Direktorat Bina Pelayanan Medik Dasar Direktorat
Jenderal Bina Pelayanan Medik. Jakarta

Depkes Republik Indonesia , (2008). Pedoman Manajerial Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lainnya. Direktorat Bina Pelayanan Medik. Jakarta

IBI, (2008). Buku Instrumen Bidan Delima (3) Revisi 1 Feb 2008. Jakarta

Depkes Republik Indonesia , (2009). Akreditasi Laboratorium Kesehatan. Direktorat
Bina Pelayanan Penunjang Medik . Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik.
Jakarta

Depkes Republik Indonesia , (2009). Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dasar. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik.
Jakarta

Depkes Republik Indonesia , (2010). Pedoman Standar Puskesmas. Surabaya

Dinkes Prov Jatim, (2010). Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
(RPJMD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2010-2014. Surabaya

BPPT,(1999-2010).Materi PelatihanTeknologi Pengolahan Limbah Cair, Pusat
Teknologi Lingkungan.Deputi Bidang TPSA.BPPT.Jakarta

165

Kesepakatan Bersama Antara Pemerintah Provinsi Jawa Timur Dengan Pemerintah
Kabupaten /Kota di Jawa Timur Tentang Kerjasama Pembangunan Daerah.
Surabaya

Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 4 Tahun 2010 Tentang Pondok Kesehatan
Desa (Puskesmas Rawat Inap). Surabaya

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia , (2010). Pedoman Pelayanan Kesehatan
Indera Penglihatan di Puskesmas. Jakarta

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia , (2010). Pedoman Pelayanan Kesehatan
Indera Pendengaran di Puskesmas. Jakarta

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia , (2011). Petunjuk Teknis Penyusunan
Profil Kesehatan Kabupaten/Kota. Jakarta

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia , (2013). Petunjuk Teknis Penggunaan
Dana Alokasi Khusus Bidang Kesehatan Tahun 2013. Jakarta

Dinkes Prov Jatim, (2011). Standar Ponkesdes. Bidang Bina Pelayanan
Kesehatan.Surabaya

Dinkes Prov Jatim, (2011).Rencana Aksi Daerah Percepatan Pencapaian Tujuan
Pembangunan Millenium ( MDGs) di Provinsi Jawa Timur 2011-2015. Surabaya

Dinkes Prov Jatim, (2011).Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas Pembantu. Bidang Bina Pelayanan Kesehatan. Surabaya

Depkes Republik Indonesia , (2011). Daftar Obat Esensial Nasional. Direktorat
Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. Jakarta.

Dinkes Prov Jatim, (2012).Standar Puskesmas rawat inap. Bidang Bina Pelayanan
Kesehatan. Surabaya

Dinkes Prov Jatim, (2012). Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis
Provinsi Jawa Timur. Surabaya

Dinkes Prov Jatim, (2012). Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas. Bidang Bina
Pelayanan Kesehatan. Surabaya

Dinkes Prov Jatim, (2012 ). Pedoman Pengukuran Tingkat Perkembangan UKBM.
Edisi II Revisi. Surabaya

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, (2012).Draft Akreditasi Puskesmas.
Jakarta

Konsil Kedokteran Indonesia, (2006). Manual Persetujuan Tindakan
Kedokteran.Jakarta

www.iptek.net.id tentang teknologi tepat guna pengolahan air dan sanitasi
166

Lampiran 1
KARTU RAWAT JALAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN.KOTA..................
PUSKESMAS ................................KECAMATAN .........................

NAMA
:.........................................................................................
JENIS KELAMIN : L/P UMUR:..TAHUN
ALAMAT
:..........................................................................................
NAMA KK
:..........................................................................................
NO INDEKS/REGISTER KK
:..........................................................................................
Tanggal Pemeriksaan Diagnosa No Kode
Penyakit
( ICD X)
Pengobatan Anjuran B/L/
KKL
Ket/
Paraf




























*B = Baru= Kunjungan Penderita untuk pertama kali
*L = Lama = Kunjungan berikutnya
*KKL = Kunjungan Kasus Lama Penyakit

167

Lampiran 2
Kop Dinas Kesehatan

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB BIDAN DI PUSKESMAS

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Puskesmas..,memberikan tugas kepada :
Nama :
NIP/NIK :
Pendidikan :
Nama Jabatan : Bidan .......................................................
Atasan langsung : Kepala Puskesmas
Bawahan langsung : Bidan Desa
Kedudukan : Berada dibawah dan bertanggung jawab kepada ..
Fungsi : Membantu pelaksanaan pelayanan di Puskesmas
Hasil Kerja : Masyarakat desa yang sehat
Pelaksanaan Kerja:
1. Uraian Tugas:
a. Menyusun rencana kerja tahunan
b. Merencanakan kegiatan tahunan dg penjadwalan kegiatan bulanan
c. Melaksanakan pelayanan kesehatan promotif, preventif, tanpa mengabaikan upaya
kuratif dan rehabilitatif seperti: KIA, KB, imunisasi & penanggulangan diare,
perbaikan gizi, pengobatan, kesehatan lingkungan dan PHN
d. Memberikan pelayanan dan pemeriksaan kesehatan ibu hamil
e. Memberikan pelayanan pemasangan kontrasepsi
f. Memberikan pelayanan persalinan
g. Memberikan pelayanan konsultasi kesehatan Ibu dan Anak
h. Memberikan pelayanan gizi balita
i. Memberikan pelayanan imunisasi calon pengantin wanita
j. Memberikan pelayanan imunisasi balita
k. Melaksanakan Posyandu bersama perawat
l. Menggerakkan, mengembangkan dan membina masyarakat desa di wilayah kerjanya
agar berperilaku hidup bersih dan sehat
m. Membina dan memfasilitasi pengembangan Desa Siaga aktif dan UKBM
n. Membantu upaya masyarakat dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya
o. Melakukan kunjungan rumah dan pemasangan stiker
p. Melaksanakan pengelolaan keuangan, inventaris/ peralatan medis, non medis dan
obat Mengajukan kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat
q. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan
r. Membuat laporan bulanan jenis pelayanan
s. Menyusun data pelayanan dalam bentuk monografi
t. Mebimbing, membina dan meningkatkan pengetahuan dan kemampuan kebidanan
u. Mengikuti rapat atau pertemuan internal dan atau koordinasi lintas sektor
v. Melaksanakan tugas lain yang diberikan Kepala Puskesmas
w. Tugas pokok

2. Tanggung jawab dan hasil pekerjaan

a. Memberikan pelayanan kebidanan sesuai SOP Bertanggung jawab atas
pelaksanaan tugas yang dibebankan
168

b. Bertanggung jawab atas keberhasilan upaya kesehatan di wilayahnya
c. Bertanggung jawab atas pemeliharaan sarana kesehatan di Puskesmas
d. Bertanggung jawab atas tertib administrasi (keuangan, kepegawaian,
pencatatan dan pelaporan, obat-obatan dll)
e. Bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas secara teknik medik dan
administratif
3. Wewenang :
a. Menggunakan alat atau inventaris kebidanan untuk kepentingan pelayanan
b. Melakukan tindakan medis sesuai dengan kompetensi
c. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kemampuan, kewenangan atas
perintah Kepala Puskesmas dan dibawah pengawasan dokter Puskesmas baik dalam
maupun luar gedung
d. Melaksanakan upaya rujukan medik dan kesehatan baik horizontal maupun vertikal
ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih mampu
e. Menyelenggarakan administrasi: keuangan, sarana prasarana, obat-obatan,
kepegawaian, ketatausahaan yang sederhana
f. Melaksanakan fungsi manajemen (perencanaan, penggerakan dan pelaksanaan,
pengawasan, pengendalian dan penilaian
g. Membina & menggerakkkan peran serta masyarakat (posyandu, kader, tokoh
masyarakat dan dukun) di wilayah kerjanya
1. Hubungan kerja/kemitraan
a. Bidan Desa
b. Penanggung Jawab Program Imunisasi
c. Penanggung Jawab Perbaikan Gizi
d. Penanggung Jawab Program Kesehatan Lingkungan
e. Koordinator Program Pengendalian Penyakit dan Surveilans
f. Koordinator UKP (Dokter Puskesmas)
g. Penanggung Jawab Program Gigi dan Mulut
h. Penanggung Jawab Program Promkes dan PKM
i. Penanggung Jawab Program UKBM
: 1. Bidan Desa

Uraian tugas ini berlaku selama yang bersangkutan masih menduduki jabatan tersebut
diatas.

Dibuat oleh ...................,.........................
Koordinator ................... Personil yang bersangkutan
`

(...........) (......)
NIP NIP
Mengesahkan
Kepala Puskesmas



(..........)
NIP.........
169

Lampiran 3
ALUR PELAYANAN
Puskesmas .
Jlno..Kab/Kota.


























JAM PELAYANAN
Senin - Kamis : 07.00 14.00 WIB
Jumat : 07.00 11.00 WIB
Sabtu : 07.00 12.00 WIB
Minggu : tutup

Ruang
Tunggu


Rujuk /
pulang/
Rawat
Inap
1. Kamar Obat
2. Administrasi



Periksa:
1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli KIA-
KB
4. Poli Gizi
5. Promotif/pre
ventif
6.
.


Unit
Gawat
Darurat

Pasien
Daftar
Laboratorium
170

Lampiran 4
SOP NON MEDIS
PENDAFTARAN PASIEN, PENERIMAAN PASIEN DAN ATAU SPESIMEN



I. Pengertian:
Mendaftar dan menerima semua pasien dan atau specimen dan pengambilan
spesimen yang mau periksa ke laboratorium Puskesmas
II. Tujuan:
Peningkatan mutu pelayanan laboratorium Puskesmas dan penatalaksanaan
pelayanan secara cepat terhadap pasien
III. Kebijakan
1. Prosedur
a. Pendaftaran pasien dan atau spesimen
1) Pendaftaran pasien atau specimen dilakukan di meja pendaftaran yang
dibuka setiap hari kerja (Senin-Sabtu) pada jam 07.00 14.00 WIB
dan hari Minggu jam 07.00 11.00 WIB.
2) Pendaftaran dan pengambilan spesimen diluar gedung dibatasi
3) Petugas pendaftaran melakukan pencatatan:
a) Tanggal pendaftaran
b) Identitas pasien,meliputi: nama,umur, jenis kelamin dan alamat
c) Identitas pengirim
d) Pemeriksaan yang diminta
4) Setelah pasien menyelesaikan administrasi pendaftaran, pasien menuju
ruang sampling
b. Penerimaan pasien:
Spesimen yang dapat diperiksa di Laboratorium Puskesmas :
1) Darah
2) Urin
3) Tinja
4) Sputum
2. Instruksi Kerja
a. Menyapa pasien yang datang
b. Menanyakan tujuan pasien datang ke laboratorium Puskesmas
c. Menanyakan pasien apakah ada surat pengantar dari dokter/perawat/bidan
d. Menanyakan jenis pemeriksaan yang dikehendaki bagi pasien yang tidak
membawa surat pengantar dari dokte/perawat/bidan (atas permintaan
sendiri),bila kesulitan dianjurkan untuk melakukan konsultasi dengan
dokter Puskesmas


Logo
Puskesmas
................
Kabupaten
....................
Judul SOP
: Pendaftaran pasien,
penerimaan pasien dan atau
spesimen
Penanggung Jawab
No.
Dokumen
: .... / PK-KIA / PKM...... /
2011
Disusun Diperiksa Disahkan
No. Revisi : 00
Tgl. mulai
berlaku
: ...........................
Halaman : 170 - 260 ........................ ....................... ...........................
171

e. Bagi pasien rawat inap di Puskesmas atau pasien yang menghendaki
pelayanan home service (pengambilan spesimen di rumah) dapat
menghubungi laboratorium Puskesmas terlebih dahulu,kemudian petugas
laboratorium melakukan pengambilan di rumah atau Puskesmas yang
bersangkutan
f. Petugas pendaftaran melakukan pencatatan:
1) Tanggal pendaftaran
2) Identitas pasien, meliputi: nama,umur, jenis kelamin dan alamat
3) Identitas pengirim
4) Pemeriksaan yang diminta
g. Setelah pasien menyelesaikan administrasi, pasien menuju ruang
sampling untuk dilakukan pengambilan spesimen
h. Untuk pendaftaran spesimen rujukan dilakukan pencocokan antara
specimen yang datang dengan jenis pemeriksaan yang diminta




































172

Lampiran 5
SOP MEDIS
SOP PENANGANAN SYOK ANAFILAKTIK






1. Tujuan:
Sebagai acuan dalam penatalaksanaan syok anafilaktik di Puskesmas...............

2. Ruang lingkup
Semua pasien yang mengalami syok anafilaktik di semua unit layanan yang
melakukan tindakan medis,yaitu:
1.1. Unit layanan UGD
1.2. Unit layanan poli umum
1.3. Unit layanan poli KIA/KB
1.4. Unit layanan ruang persalinan
1.5. Unit layanan poli gigi
1.6. Unit layanan ruang tindakan
1.7. Unit layanan rawat inap

2. Kriteria pencapaian:
Semua tenaga medis dan paramedis mampu dan terampil dalam menangani
pelanggan yang mengalami shock anafilaktik

3. Definisi
Penanganan shock anafilaktik merupakan serangkaian tindakan deteksi cepat dan
koreksi segera terhadap kondisi yang mengancam jiwa akibat terjadinya syok
anafilaktik yang disebabkan oleh pemberian obat obatan / alergi berat.

5. Uraian umum
5.1. Syok merupakan keadaan darurat yang disebabkan oleh kegagalan perfusi
darah ke jaringan, sehingga mengakibatkan gangguan metabolism sel
5.2. Syok anafilaktik adalah syok yang biasanya terjadi segera setelah
penyuntikan/pemberian serum atau obat-obatan terhadap penderita yag
sensitif.
Tanda-tanda syok anafilaktik yaitu:
1.2.1. Tanda subyektif : Hal ini sering didahului dengan gejala mual,
pusing, nyeri kepala, gangguan penglihatan, urtikaria, edema wajah,
lemas, berdebar dan telinga berdenging.


Logo
Puskesmas
................
Kabupaten
....................
Judul SOP
: Penanganan Syok
Anafilaktik
Penanggung Jawab
No.
Dokumen
: .... / PK-Poli / PKM...... /
2011
Disusun Diperiksa Disahkan
No. Revisi : 00
Tgl. mulai
berlaku
: ...........................
Halaman : 172 - 260 ........................ ....................... ...........................
173

1.2.2. Tanda obyektif : keringat dingin, tekanan darah menurun denyut
nadi meningkat, rekuensi napas meningkat.
Selain tanda-tanda syok juga terdapat spasme bronkioli yang menyebabkan
asfiksia dan sianosis.

6. Peralatan
6.1. Tabung oksigen
6.2. Tensimeter
6.3. Ambulans (bila dirujuk)
6.4. Adrenalin ampul
6.5. Difenhidramin 60 80mg
6.6. Deksametason vial
6.7. Aminophilin 1 ampul
6.8. Jarum suntik disposIble 2,5 atau 3 ml
6.9. Infus set dengan menggunakan jarum besar (no. 16 18)
6.10. Cairan ringer lactate (RL) atau NaCl 0,9%

7. Instruksi kerja
No Instruksi kerja Petugas
1 Bebaskan jalan nafas pasien Dokter/perawat/
bidan
2 Berikan oksigen 6-8 liter per menit Dokter/perawat/
bidan
3 Baringkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi dari kepala
(posisi trendelenburg)
Dokter/perawat/
bidan
4 Berikan suntikan adrenalin 1:1000 sejumlah 0,2 - 0,5 cc (4-5
strip) secara subkutan pada bagian tubuh yang mudah dicapai,
untuk pasien anak 0,01 cc per kilogram berat badan
Dokter/perawat/
bidan
5 Pasang segera infus ringer laktat atau NaCl 0,9% dengan
menggunakan jarum besar (no. 16 18), teteskan 12 tetes/menit
untuk memudahkan tindakan selanjutnya.
Dokter/perawat/
bidan
6 Amati kesadaran, denyut nadi, tekanan darah, frekuensi
pernapasan untuk memantau apakah ada tanda-tanda kemajuan
Dokter/perawat/
bidan
7 Apabila tensi tidak terukur atau kurang dari 100 mmHg ulangi
pemberian adrenalin 1 : 10.000 (adrenalin 1 cc ditambah NaCl 9
cc) diberikan IV sebanyak 2 3 cc, untuk pelanggan anak 0,1 cc
per kilogram berat badan. Dosis dapat diulang setiap 10 menit
Dokter/perawat/
bidan
8 Setelah infus terpasang dapat diberikan difenhidramin 60
80mg intra vena (IV) bolus
Dokter/perawat/
bidan
9 Bila ada wheezing berikan aminophilin 1 ampul IV pelan
pelan
Dokter/perawat/
bidan
10 Sementara itu segera siapkan transportasi untuk merujuk ke
rumah sakit terdekat bila tidak terdapat kemajuan.
Dokter/perawat/
bidan







174

8. Diagram alir















9. Referensi
a. Materi Pelatihan General Emergency Life Support dan Penanggulangan
Penderita Gawat Darurat, Seri Medis Teknik Standard. RSU dr. Soetomo FK
UNAIR, Surabaya, 2007
b. Primary Trauma Care, buku kerja Versi Januari 2008. Ikatan Dokter Spesialis
Anestesi Indonesia, 2008
c. Simposium Penanganan Penderita Shock. Ikatan Dokter Spesialis Anestesi
Indonesia, Surabaya
c. Dokumen terkait
a. Kartu rekam medik non rawat inap/rawat inap pasien
b. Buku register unit layanan terkait
c. Buku rujukan pasien
d. Form rujukan eksternal (Askes/Jamkesmas/umum)





















Mulai
Selesai
Lakukan
pembebasan
jalan nafas
pasien
Apabila tensi tidak
terukur, berikan
injeksi adrenalin
1:10.000
Berikan masker
oksigen 6-8 liter
per menit
Tinggikan kaki
pasien
Berikan injeksi
adrenalin
1:1000
Pasang infus RL
dg jarum besar
Dosis dapat
diulang
setiap 10
menit
Setelah infus
terpasang dapat
diberikan
difenhidramin
Bila ada wheezing
berikan
aminophilin 1
ampul IV pelan2
175

Lampiran 6
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Gambar 1. Etika Batuk


Gambar 2. Cara Cuci Tangan yang Benar
176







Gambar 3. Cara Menggunakan Alcohol Rub


















177

Lampiran 7
KOP PUSKESMAS


KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ..
No.
TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI UPT PUSKESMAS ................

Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Permenkes no . 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktik
Dokter dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran
Memperhatikan: Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan
Kesehatan bagi petugas maupun masyarakat di UPT Puskesmas..........
Dan keterbatasan tenaga medis di UPT Puskesmas .................... maka perlu
diberikan kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan dasar kepada perawat
di Puskesmas

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan Desa
1
2
3
4 dst

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Daftar nama perawat di UPT Puskesmas ............................ tersebut diatas
dinilai mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (Pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuan yang dimiliki.

KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di UPT Puskesmas ......................
kepada perawat dilakukan apabila:
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada di
tempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau izin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada kejadian Luar Biasa
(KLB)

KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima
laporan langsung dari perawat Puskesmas.

178

KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di ...........................
Pada tanggal : ........................
Kepala UPT Puskesmas Dokter yang memberi wewenang



................................................. ....................................................
NIP : ........................................ NIP : ...........................................


Tembusan:
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan



179

Lampiran 8
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...
Umur/kelamin : ....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ....
....
Bukti diri/KTP : ....
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis
berupa
**........................................................................................
............
terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama : .........
Umur/kelamin : ....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : .........
.........
Dirawat di : ......
Bukti diri/KTP : .........
Nomor rekam medis : ......
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang
dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas Puskesmas* dan
telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
........tgl......... ..........tgl.......... .........
tgl..........
Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter/Petugas Puskesmas Tanda tangan
1.............


(........) (....)
(.)
Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2...........


(......)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
* Lingkari dan coret yang lain




180

Lampiran 9
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .........
Umur/kelamin : ........tahun,laki-laki/perempuan.
Alamat : .........
.........
Bukti diri/KTP : .........
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **.......
Terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*,dengan
Nama : ........
Umur/kelamin : .......tahun,laki-laki/perempuan.
Alamat : ........
........
Bukti diri/KTP : ........
Dirawat di : .....
Nomor rekam medis : .....
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya
:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,
resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan
tindakan medis berupa
**...............
.........................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan
dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjurkan dokter .
......tgl........ .......tgl..........
.......tgl.........
Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat
pernyataan
Saksi-saksi Dokter Tanda tangan
1......


(.) ()
(.)
Nama jelas Nama jelas Nama jelas
2.


(..)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
* Lingkari dan coret yang lain


181

Lampiran 10
KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT
INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PEMERINTAH
DEP/LPN/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD*):


SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

Bapak/Ibu/Saudara Yang Terhormat

Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan insformasi unit pelayanan instansi
pemerintah secara rutin . Untuk itu pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN
MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu memberikan gambaran mengenai
kualitas pelayanan di instansi pemerintah pada masyarakat. Indeks tersebut diperoleh
berdasarkan pendapat masyarakat, yang di kumpulkan melalusi SURVEI KEPUASAN
MASYARAKAT TERHADAP UNIT PELAYANAN PUBLIK.

Survei ini MENANYAKAN PENDAPAT masyarakat, mengenai pengalaman dalam
memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan.

PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak
mengambil waktu bapak/ibu/saudara yang sangat berharga. Pendapat bapak/ibu/sauadara
akan sangat me mbantu keberhasilan survey ini sebagai dasar penyusunan indeks kepusan
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat.

Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan survei.

Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.
..2013

INSTANSI PENYELENGGARAAN PELAYANAN PEMERINTAH
DEP/LPN/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD*):
..
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

BIDANG :

UNIT PELAYAN
:
AlAMAT
:
TELPON/FAX
:
(.,2013)

PERHATIAN.
1. Tujuan survey ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai
kepuasan masyarakat terhadap pelayanan public
2 Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat
dipertanggung jawabkan
3 Hasil survey ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks kepuasan
masyarakat terhadap pelayanan public yang sangat bermanfaat bagi pemerintah
maupun masyarakat
4 Keterangan ini yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan
182

5 Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik

**Coret yang tidak perlu
DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)
(Lingkari Kode Angka Sesuai Jawban Masyarakat/Responden)
Diisi oleh
Petugas
Nomor Responden
Umur Tahun
Jenis Kelamin 1.Laki-Laki 2.Perempuan
Pendidikan
Terakhir
1.SD Kebawah
2.SLTP
3.SLTA
4.D1-D3-D4
5.S1
6. S2 ke atas

Pekerjaan Umum 1.PNS/TNI/Porli
2.Pegawai Swasta
Wirausahawan
4.Pelajar
II.DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA
Nama
Nip/Data Lain
III.PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
(Lingkari Kode Huruf Sesuai Jawaban Masyarakat/Responden)
1 Bagaimana Pemahaman Saudara
Tentang kemudahan prosedur
pelayanan di unit ini.
a.Tidak mudah
b.Kurang mudah
c.Mudah
d.Sangat mudah
P*)


1
2
3
4
8. Bagaimana pendapat saudara tentang
Keadilan untuk mendapatkan
pelayanan di unit ini.
a.Tidak adil
b.Kurang adil
c.Adil
d.Sangat adil
P*)


1
2
3
4
2. Bagaimana pendapat saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan
dengan jenis pelayanannya.
a.Tidak sesuai
b.Kurang sesuai
c.Sesuai
d.Sangat jelas



1
2
3
4
9. Bagaimana pendapat saudara tentang
kesopanan dan keramahan petugas
dalam memberikan pelayanan.
a.Tidak sopan dan ramah
b.Kurang sopan dan ramah
c.Sopan dan ramah
d.Sanagt sopan dan ramah



1
2
3
4
3. Bagaimana pendapat saudara tentang
kejelasan dan kepastian petugas yang
melayani.
a.Tidak jelas
b.Kurang jelas
c.Jelas
d.Sangat jelas



1
2
3
4
10 Bagaimana pendapat saudara tentang
kewajaran biaya untuk mendapatkan
pelayanan.
a.Tidak wajar
b.kurang wajar
c.wajar
d.Sangat wajar



1
2
3
4
4. Bagaimana pendapat saudara tentang
kedisiplinan petugas dalam
memberikan pelayanan.
a.Tidak disiplin
b.Kurang disiplin
c.Disiplin
d.Sangat disiplin



1
2
3
4
11 Bagaimana pendapat saudara tentang
kesuaian antara biaya yang dibayarkan
dengan biaya yang dibayarkan dengan
biaya yang telah ditentukan
a.Selalu tidak sesuai
b.Kadang-kadang sesuai
c.Banyak sesuainya
d.Selalu sesuai




1
2
3
4
5. Bagaimana pendapat saudara tentang
tagung jawab petugas dalam
memberikan pelayanan.
a.tidak bertanggung jawab



1
12 Bagaimana pendapat saudara tentang
ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal
waktu pelayanan
a.Selalu tidak tepat



1
183

b.Kurang bertanggung jawab
c.Bertanggung jawab
d.Sangat bertanggung jawab
2
3
4
b.Kadang-kadang tepat
c.Banyak tepanya
d.Selalu tepat
2
3
4
6. Bagaimana pendapat saudara tentang
kemampuan petugas dalam
memberikan pelayanan.
a.Tidak mampu
b.Kurang mampu
c.mampu
d.sangat mampu



1
2
3
4
13
.
Bagaimana pendapat Saudara tentang
kenyamanan di lingkungan unit
pelayanan
a.Tidak nyaman
b.kurang nyaman
c.Nyaman
d.Sangat nyaman



1
2
3
4
7. Bagaimana pendapat saudara tentang
kecepatan pelayanan di unit ini.
a.Tidak cepat
b.Kurang cepat
c.Cepat
d.Sangat cepat


1
2
3
4
14 Bagaimana pendapat saudara tentang
keamanan pelayanan di unit ini.
a.tidak aman
b.Kurang aman
c.Aman
d.sangat aman


1
2
3
4







































184

Lampiran 11
Klasifikasi Statistik I nternasional Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh (I CD-X)

Sesuai dengan KEPMENKES RI No. 50/MENKES/SK/1998, telah
diberlakukan Klasifikasi Statistik I nternasional Mengenai Penyakit Revisi
Kesepuluh (I CD-X). Berikut rincian bab ICD-X:

No Kelompok Penyakit Kode Awal
I Penyakit infeksi dan parasit
A00-B99
I.1. Penyakit infeksi virus
A80-B30
I.2. Penyakit Jamur Kulit
B31-B37
I.3.Penyakit Parasitik
B38-B58

I.4. Penyakit Kecacingan B59-B99
II Neoplasma
C00-D48
III Penyakit darah dan organ pembentuk darah dan gangguan mekanisme immune
D50- D89
IV Endokrin, gizi dan ganguan metabolik E00-E90
V Ganguan jiwa dan perilaku
F00-F99
VI Penyakit susunan syaraf
G00-G99
VII Penyakit mata dan adnexa mata H00-H59
VIII Penyakit telinga dan mastoid
H60-H95
IX Penyakit kardiovaskuler
I00-I99
X Penyakit sistem pernafasan J00-J99
XI Penyakit gigi dan mulut K00-K14
XII Penyakit infeksi saluran cerna K15-K99
XIII Infeksi kulit L00-L99
XIV Penyakit muskulokeletal M00- M99
XV Penyakit Urogenital N00-N99
XVI Penyakit kebidanan
O00-O99
XVII Gejala dan tanda penyakit
R00-R99
XVIII Keadaan akibat trauma
S00-T98

Tabel 3.1. Kode Diagnosa ICD X Berdasarkan Nama Penyakit
I. A00-B99 Kelompok Penyakit Infeksi Dan Parasit
A00 Kholera A22 Anthrax A50 Syphilis Congenital (bawaan)
A01 Typhus dan Paratyphus A25 Pes A51 Syphilis dini
A03.0 Disentri basiler (shigellosis) A27 Leptospirosis A52 Syphilis fase lanjut
A05.9 Keracunan makanan oleh
bakteri
A30.1 Kusta tipe kering/PB MH A54.3 Conjungtivitis purulenta kornea
baik(Gonococcal)
A06.0 Disentri amuba akut A30.5 Kusta tipe basah / MB MH A54.9 Gonococcal infection yang tidak
spesifik
A06.1 Disentri amuba kronis A31.1 Infeksi mykobakterial kulit
(dermatitis infeksi)
A55 Klamidia (Lymphogranuloma
Venereum)/LGV
A07.1 Giardiasis [lambliasis] A33 Tetanus neonatorum A57 Chancroid
A09.a Diare and gastroenteritis
tanpa dehidrasi
A35 Tetanus lain A59.0 Trichomoniasis saluran kencing
dan kelamin
A09.b Diare and gastroenteritis
dehidrasi ringan/sedang
A36 Diphtheria A60 Herpes viral Anogenital (herpes
simpleks)
A09.c Diare and gastroenteritis
dehidrasi berat
A37 Batuk rejan/Whooping cough A63.0 Condiloma /Anogenital
(venereal) warts
A15.0 TBC paru BTA (+) A39 Infeksi meningitis A64 IMS lain yang tidak
spesifik(keputihan)
185

A16.0 TBC Klinis BTA negatif A41 Sepsis A66 Frambusia
A16.2 TBC Klinis tanpa periksa
BTA
A46 Erysipelas A71 Trachoma
A18.2 TBC kelenjar A48.0 Gas gangrene
A18.8
+
TBC extra paru pada organ
lainya
A49.9 Infeksi bakteri tidak spesifik
A19.9 TB Milier

A80-B30 Penyakit Infeksi Virus
A80.3 AFP B02 Herpes zooster B16 Hepatitis B akut
A82 Rabies B03 Smallpox (cacar) B17 Hepatitis virus akut lain
A91 DHF (Dengue haemorrhagic
fever)
B05 Measles / campak / gabag /
morbili
B18 Hepatitis virus Kronik
A92.0 Chikungunya virus disease B06 Rubella [German measles] B23.0 HIV Akut
B00 Herpesviral [herpes simplex]
infections
B07 Viral warts / caplak /
verucca/kutil
B26 Mumps / Parotitis /
Gondongan
B01 Varicella [chickenpox] BI5 Hepatitis A akut B30 Conjunctivitis Virus

B31-B37 Penyakit Jamur Kulit
B35 Dermatophytosis (JAMUR
Kulit)
B35.4 Tinea corporis (jamur Badan) B36.0 Panu / Pityriasis versicolor
B35.0 Tinea barbae and tinea capitis
(Kadas)
B35.6 Tinea cruris (jamur di
selangkangan)
B37.0 Candidal stomatitis
B35.1 Tinea unguinum B35.9 Dermatophytosis,
unspecified

B37.3+
Candidiasis pada vulva dan
vagina (N77.1*)
B35.3 Tinea pedis (Jamur Kaki/
rangen)
B36 Jamur kulit lain B37.9 Candidiasis, unspecified
B38-B58 Penyakit Parasitik
B50 Malaria Falcifarum
(Plasmodium falciparum)
B52 Malaria Plasmodium
malariae
B54 Malaria tidak spesifik
B51 Malaria Plasmodium vivax B53.0 Malaria Plasmodium ovale B58 Toxoplasmosis
B59-B99 Penyakit Kecacingan
B68 Cacing Pita Taeniasis B78 Strongyloidiasis B86 Scabies
B74 Filariasis B79 Cacing Trichuriasis/cacing
cambuk
B90 Gejala sisa tuberculosis
B76.9 Cacing Tambang (Hookworm
disease, )
B80 Cacing Enterobiasis (cacing
kremi)
B91 Gejala sisa poliomyelitis
B77 Cacing Gelang / Ascariasis B85 Pediculosis and pthiriasis B92 Gejala sisa Morbus Hansen
C00-D48 Tumor
C00 Tumor ganas bibir C43.9 Tumor ganas Melanoma
tidak spesifik
D10 Tumor jinak pada mulut dan
faring
C01 Tumor ganas lidah C50 Tumor ganas pada payudara D13 Tumor jinak sistem pencernaan
C11 Tumor ganas Nasopharing C51 Tumor ganas pada vulva D14 Tumor jinak telinga tengah,
sistem pernafasan
C15 Tumor ganas esofagus C53 Tumor ganas pada cervix
uteri
D16 Tumor jinak tulang dan tulang
rawan artikular
C16 Tumor ganas lambung C54 Tumor ganas pada corpus
uteri
D18 Haemangioma dan
lymphangioma
C17 Tumor ganas usus kecil C56 Tumor ganas pada Ovarium D23 Tumor jinak kulit
C18 Tumor ganas usus besar /
Kolon
C63 Tumor ganas lain pada
Kelamin Laki
D24 Tumor jinak payudara
C20 Tumor ganas rektum C68.9 Tumor ganas saluran kencing D25 Myoma of uterus
C22 Tumor ganas liver dan sal
empedu
C69 Tumor ganas mata dan
adnexa
D34 Tumor jinak kel. Thyroid
C34 Tumor ganas pada paru dan
bronkus
C76.0 Tumor ganas kepala, wajah,
leher
D36 Tumor jinak lain pada tempat
lain
C40 Tumor ganas tulang dan tl
rawan
C90 Tumor ganas sel plasma
,myeloma
D40.0 Tumor jinak prostate/BPH
C43 Tumor ganas melanoma pada
kulit
C95 Leukemia D41 Tumor jinak saluran kencing
D48.6 Tumor jinak dada ( FAM,
FCD, dll)

186

II. D 50- D89 Penyakit Darah Dan Organ Pembentuk Darah Dan Gangguan Mekanisme Immune
D50.8 Anemia Defisiensi Besi (Fe) D53.9 Anemia kurang gizi D64.9 Anemia, unspecified (Anemia
Aplastik)
D52 Anemia Defisiensi Asam
Folat
D56 Thalassaemia D66 Haemofili A( factor VIII
deficiency)
IV.E00 - E90 kelompok endokrin, nutrisi dan ganguan metabolik
E01.0 Gondok endemis (Iodine-
deficiency-related diffuse )
E34.9 Gangguan endokrin, tidak
ditentukan
E50.3 Xeropthalmia /Vit A defi.
dengan kekeruhan
kornea(X2A)
E01.1 Gondok endemis multi
nodular
E40 Kwashiorkor E50.4 Xeropthalmia /Vit A def.
dengan keratomalacia(X3A)
E05.9 Thyrotoxicosis, unspecified E41 Marasmus E50.5 Xeropthalmia /Vit A
deficiency dg Buta senja (Xn)
E06 Thyroiditis E42 Marasmic kwarshiorkor E50.6 Xeropthalmia /Vit A def
dengan scars pada kornea (XS)
E10 DM tipe I (Insulin-dependent
diabetes mellitus
E44 Malnutrisi Protein-energy
ringan s/d sedang/BGM
E66 Obesitas
E10.5 DM tipe I (IDDM komplikasi
perifer circulatory /gangrene)
E50.0 Vitamin A deficiency with
conjunctival xerosis (X1A)
E73.9 Laktosa intoleransi, tidak
ditentukan
E11 DM II (Non-insulin-
dependent diabetes mellitus
E50.1 Vit A def. dg Bitots spot and
conjunctival xerosis (X1B)
E78.0 Pure hiperkolesterolemia
E11.5 NIDDM dengan komplikasi
sirkulasi perifer (gangrene
diabetic)
E50.2 Xeropthalmia /Vit A def.
dengan kekeruhan kornea
X2A)
E78.5 Hiperlipidemia, unspecified
E79 Hiperuricemia dan pirimidin
III. F00-F99 Ganguan Jiwa Dan Prilaku
F00 Demensia F23 Gangguan psikotik akut F52.4 Ejakulasi dini
F05 Delirium F31 Gangguan afektif /
Kepribadian bipolar
F52.5 Vaginismus non organik
F10 Gangguan mental akibat
penggunaan alkohol
F32 Neurosa depresi F52.6 Dispareunia non organik
F11 Gangguan mental akibat
penggunaan opioid
F40 Neurosa fobia (Phobic
anxiety)
F52.7 Dorongan seksual yang
berlebihan
F12 Gangguan mental akibat
Kanabinoid
F41 Neurosa cemas (Anxietas) F53 Gangguan Jiwa , Perilaku
Berhubungan Nifas
F13 Gangguan mental akibat obat
penenang
F41.2 Neurosa campuran anxietas
dan depresif
F55 Pnyalahgunaan obat tidak
menimbulkan ketergantungan
F14 Gangguan mental akibat
penggunaan kokain
F42 Neurosa obsesif-kompulsif F69 Gangguan prilaku pada
dewasa
F15 Gangguan mental akibat
stimulan lain
F43 Reaksi terhadap stres berat,
dan gangguan penyesuaian
F70 Retardasi mental ringan
F16 Gangguan mental akibat
halusinogen
F44.9 Neurosa histeria (gangguan
disosiatif /konversi)
F71 Retardasi mental sedang
F17 Gangguan mental akibat
tembakau
F45.9 Psikosomatis F72 Retardasi mental berat
F19 Gangguan mental akibat
narkoba , zat psikoaktif lain
F48. Neurastenia F80.0 Khusus gangguan artikulasi
bicara
F20.0 Schizophrenia Paranoid F50.0 Anoreksia nervosa F82 Gangguan perkembangan
fungsi motorik khas
F20.1 Schizophrenia Hebephrenic F51.0 Insomnia non organik F83 Campuran gangguan
perkembangan spesifik
F20.2 Schizophrenia Catatonic F52.0 Kurang atau hilangnya nafsu
seksual
F84.0 Autis masa kanak-kanak
F20.9 Skizofrenia, tidak spesifik F52.1 Tidak menyukai dan tidak
menikmati seks
F90.1 Hiperaktif masa kanak-kanak
F20.5 Residual schizophrenia F52.2 Kegagalan dari respons
genital
F93.9 Gangguan emosional masa
kanak-kanak
F22 Gangguan waham (delusion)
menetap
F52.3 Disfungsi orgasme F98.2 Gangguan makan masa bayi
dan kanak-kanak

187

VI. G00-G99 Penyakit Susunan Syaraf
G20 Parkinsons disease G45 TIA (Transient cerebral
Ischaemic Attack)
G56.0 Carpal Tunnel Syndrome
G 40 Epilepsi G46* CVA G61.0 Guilain Barre sindrom
G40.1 Epilepsi parsial (kejang
sederhana )
G47.0 Insomnia(Ggg memulai dan
mempertahankan tidur )
G62.9 Polineuropathi, unspecified
G40.6 Epilepsi Grand mall G51.0 Bells palsy G81 Hemiplegia
G43.9 Migrain G51.3 TIK/Clonic hemifacial spasm G82 Paraplegia and tetraplegia
G44.8 Tension Head Ache (THA) G54 Gangguan ujung syaraf dan
plexus
G91 Hydrocephalus
VII. H00 - H59 Penyakit Mata Dan Adnexa Mata
H00.0 Hordeolum dan radang
kelopak mata lain
H16.0 Ulkus kornea (konjungtivitis
purulenta kornea rusak)
H40.1 Glaukoma primer sudut
terbuka
H00.1 Kalazion H17 Luka dan kekeruhan kornea H40.2 Glaukoma primer sudut
tertutup
H01.0 Blepharitis 19.1* Keratitis herpes viral dan
keratoconjunctivitis (B00.5+)
H49.9 Strabismus / Mata juling
H02.6 Xanthelasma pada kelopak
mata
H25 Katarak senilis H52.0 Hypermetropia
H04.0 Dacryoadenitis (radang
kelenjar air mata)
H25.0 Katarak insipien ( ancaman /
immatur katarak )
H52.1 Myopia
H04.9 Kelainan Kelenjar Air Mata H25.1 Katarak Matur inti lensa H52.2 Astigmatism
H10 Conjunctivitis H26.1 Katarak traumatik H52.4 Presbyopia
H10.0 Mucopurulent conjunctivitis H26.2 Katarak komplikasi H53.5 Kekurangan penglihatan
warna
H11.0 Pterygium H26.3 Obat-induced katarak H54.0 Kebutaan, kedua mata
H11.3 Perdarahan conjungtiva H26.4 Setelah katarak H54.2 Low vision, kedua mata
H15 Scleritis 28.0* Katarak diabetikum H54.4 Kebutaan, salah satu mata
H16 Keratitis H40.0 Suspek Glaucoma H54.5 Low vision, satu mata
VIII. H60-H95 Penyakit Telinga Dan Mastoid
H60 Otitis externa / infeksi telinga
luar
H66.3 Otitis media supuratif kronik
(OMPK)
H81.4 Vertigo
H61 Kelainan telinga luar H70.0 Mastoiditis akut H83.3 Efek kebisingan pada telinga
(Nihl)
H65 Otitis Media Nonsuppurative
(OMA)
H70.1 Mastoiditis kronis H91.1 Presbycusis
H66 Otitis Media Suppurative
(OMP) dan lainya
H71 Cholesteatoma (cerumen
obsturans)
H90.2 Gangguan pendengaran
konduktif
H66.0 Otitis Media Supuratif Akut
(OMPA)
H72 Membran timpani berlubang H90.5 Gangguan pendengaran
sensorineural
H93.1 Tinitus
IX. I 00 I 99 Penyakit Kardiovaskuler
I 08 Penyakit katup Jantung I21 Acute Myocardial
Infarction (AMI)
I 51.7 Cardiomegali
I 09.0 Jantung rematik ( Rheumatic
myocarditis)
I24 Penyakit iskemik jantung I61.9 CVA (Intracerebral
haemorrhage)
I 10a Hipertensi esensial
ringan(T140/90-159/99)
I 25.1 Atherosclerotic Heart Disease I64 Stroke
I 10b Hipertensi esensial
lsedang(T160/100-179/109)
I 46 Cardiac arrest I69.4 Gejala sisa stroke
I 10c Hipertensi esensial
berat(T180/110-209/119)
I48 Atrial fibrillation and flutter I73.0 Sindrom Raynaud
I 10d Hipertensi esensial sangat
berat(T>209/>119)
I49 Aritmia jantung I80 Phlebitis and thrombophlebitis
I 11.0 Hipertensi dengan penyakit
jantung (kongestif)
I50 Gagal Jantung (Heart failure) I84 Haemorrhoid
I20 Angina pectoris I50.9 Decompensasio Cordis
(Payah Jantung)
I95 Hipotensi

188

X. J00-J99 Penyakit Pada Sistem Pernafasan
J00 Nasofaringitis akut [common
cold]
J18.0 Bronchopneumonia,
unspecified
J39.0 Abses retropharyngeal dan
parapharyngeal
J01 Sinusitis akut J18.9 Pneumonia, tidak spesifik J41 Bronchitis kronis
J02 Faringitis akut 18.9a Pneumonia berat J44 Penyakit paru obstruktif
kronik
J03 Tonsillitis akut J20.9 Bronchitis akut tidak spesifik J45 Asthma bronchiale
J04.0 Laryngitis akut J22 Infeksi saluran pernafasan
bawah akut lainnya
J46 Status asthmaticus
J04.1 Tracheitis akut J30 Rhinitis Alergi / vasomotor J47 Bronchiectasis
J10 Influenza, virus teridentifikasi
(avian, babi dll)
J35.9 Tonsil dan adenoid
(penyakit) tidak spesifik
J66 Penyakit saluran napas karena
debu organik tertentu
J11 Influenza, virus tidak
teridentifikasi
J33 Polip hidung J84.9 Penyakit jaringan paru tidak
spesifik
J12 Viral pneumonia, not
elsewhere classified
J39 Penyakit saluran pernapasan
bagian atas,lainnya
J90 Efusi pleura
Xi. K00-K99 Penyakit Gigi Dan Mulut
K00 Gangguan pertumbuhan dan
erupsi gigi
K04.2 Degenerasi pulpa K07.6 Kelainan sendi
Temporomandibular
K00.0 Anodontia K04.3 Abnormal pembentukan
jaringan keras di pulpa
K08.2 Atrofi dari edentulous alveolar
ridge
K00.3 Mottled teeth K04.4 Periodontitis apikal akut K09 Kista daerah mulut (tmsk
odontogenic cysts)
K00.6 Persistensi K04.5 Periodontitis apikal kronis K10 Penyakit rahang lain
K01 Embedded and impacted teeth K04.6 Periapikal abses dengan
sinus
K10.3 Alveolitis dari rahang
K02 Karies gigi K04.7 Periapikal abses tanpa sinus K11 Penyakit kelenjar liur
K02.0 Caries limited to enamel K04.8 Kista radicular K11.2 Sialoadenitis
K02.1 Karies dentin K05.0 Gingivitis akut K11.6 Mukokel
K02.2 Karies sementum K05.1 Gingivitis kronis K12 Stomatitis and related lesions
(sariawan)
K03.0 Excessive attrition of teeth K05.2 Periodontitis akut (termasuk
abses periodontal)
K12.0 Recurrent oral aphthae
K03.1 Abrasi gigi K05.3 Periodontitis kronis K12.2 Selulitis dan abses mulut
(termasuk buccal abses)
K03.2 Erosi gigi K05.4 Periodontosis K13 Penyakit lain bibir,
submukosa, mukosa oral
K03.3 Resorpsi patologis gigi K05.6 Periodontal disease,
unspecified
K13.0 Penyakit bibir
K03.5 Ankylosis gigi K06.0 Resesi gingival (termasuk
epulis)
K13.1 Cheek and lip biting
K03.6 Karang gigi
K03.7 Perubahan warna post
eruptive jaringan keras gigi
K06.1 Pembesaran gingiva K13.2 Leukoplakia dan gangguan
lain epitel lidah
K03.8 Ditentukan lain penyakit
jaringan keras gigi
K06.2 Gingiva dan alveolar ridge
edentulous lesi terkait trauma
K13.4 Granuloma dan Granuloma-
seperti lesi mukosa oral
K04 Penyakit pulpa dan jaringan/
pulpitis
K06.9 Gangguan edentulous
gingiva dan alveolar ridge,
tidak ditentukan
K14 Penyakit lidah
K04.0 Pulpitis K07 Dentofacial anomali
[termasuk maloklusi]
K14.0 Glossitis
K04.1 Nekrosis pulpa K07.4 Maloklusi, unspecified K14.1 Geografis lidah
XII. K15-K99 Penyakit Infeksi Saluran Cerna
K25 Gastric ulcer (tukak lambung) K36 Appendicitis lain (Peri
apendicular infiltrat)
K59.0 Konstipasi
K29.7 Gastritis, tidak spesifik K40 Hernia Inguinal K74 Cirrosis Hepatis
K29.9 Gastroduodenitis, tidak
spesifik
K41 Hernia Femoral K80 Cholelithiasis/Batu empedu
K30 Dispepsia K42 Hernia Umbilical (hernia
pusar)
K92 Penyakit sal cerna lainya
K35 Appendicitis Akut K56.7 Ileus, unspecified K92.0 Haematemesis
189

K92.1 Melena
XIII. L00-L99 Infeksi Kulit
L01 Impetigo L21 Dermatitis Seborrhoeic L60.0 Paranochia/ Ingrowing nail
L02 Abses (Cutaneous abses,
furunkel and karbunkel)
L23 Dermatitis kontak alergika L70 Acne/ Jerawat
L03 Cellulitis L24 Dermatitis kontak iritasi L72 Kista folikel kulit
L08.0 Pyoderma L30.0 Dermatitis Nummular L72.0 Kista Epidermal
L10 Pemphigus L40 Psoriasis L72.9 Kista Folikel kulit dan
jaringan subcutaneous
(Atheroma,dll)
L20 Dermatitis Atopic L50 Urticaria L74.3 Miliaria (biang keringat)
L60 Kelainan pada kuku (Nail
disorders)
L91.0 Keloid bekas luka
Xiv. M50-M99 Penyakit Muskulo Skeletal
M06.9 Rheumatoid arthritis,
unspecified
M32 Sistemik Lupus
Erythematosus / SLE
M67.4 Ganglion
M10.9 Osteoathritis / Gout,
unspecified
M41 Scoliosis M77.0 Epicondylitis Medial
M12.5 Traumatic arthropathy M51.2 Hernia Nukleus Pulposus/
HNP
M77.1 Epicondylitis Lateral
M13.0 Polyarthritis, unspecified M54.3 Sciatica M79.1 Myalgia
M13.9 Arthritis, unspecified M54.5 Low Back Pain/ LBP M79.2 Neuralgia and neuritis,
unspecified
M15 Polyarthrosis M62.6 Ketegangan otot M81.9 Osteoporosis, unspecified
M24.6 Ankylosis pada sendi M65 Sinovitis dan tenosinovitis M86 Osteomyelitis
M65.2 Tendinitis
Xv.N00-N99 Penyakit Urogenital
N00 Sindrom Nephritis akut N45 Orchitis dan epididymitis N76,2 Vulvitis Akut
N030 Sindrom Nephritis kronis N46 Infertilitas laki-laki N76.3 Vulvitis Subakut dan kronis
N04.9 Sindrom Nefrotik,
unspecified
N61 Mastitis N80 Endometriosis
N17 Gagal ginjal akut N63 Benjolan pada payudara tidak
spesifik
N84.9 Polip saluran kelamin
perempuan, tidak ditentukan
N18 Gagal ginjal kronik N70 Salpingitis and oophoritis N91.0 Amenorrhoe primer
N20 Batu ginjal dan saluran
kencing
N72 Cervicitis N91.1 Amenorrhoe Sekunder
N23 Kolik ginjal tidak spesifik N75,0 Kista kelenjar Bartholin N92.4 Pendarahan berlebihan pada
premenopause
N30 Infeksi saluran kemih/cystitis N75,1 Abses Bartholin N92.6 Haid tidak teratur /
Menometrorhagi
N34.1 Urethritis non spesifik N76,0 Vaginitis akut N94.6 Dismenorrhoea, unspecified
N40 Hiperplasia prostat N76,1 Vaginitis Subakut dan kronis N97.9 Infertility pada wanita
Xvi. O00-O99 Penyakit Kebidanan
O00 KET / Kehamilan ektopik O21.1 Hyperemesis gravidarum
dengan gangguan metabolik
O64.0 Persalinan terhambat oleh
malpresentation/ malposisi
O01 Mola hidatidosa O25 Kekurangan gizi pada
kehamilan
O65 Persalinan terhambat akibat
kelainan panggul ibu
O02.1 Missed abortion O30.0 Kehamilan kembar O66.0 Persalinan terhambat karena
distosia bahu
O03 Abortus Spontan O32 Diketahui atau diduga
malpresentasi janin
O66.1 Persalinan terhambat karena
kembar terkunci
O04 Abortus indikasi medis O33 Diketahui atau diduga
disproporsi pelvis
O66.2 Persalinan terhambat karena
janin sangat besar
O05 Abortus yang lain ( criminal
abortus )
O42 Ketuban pecah dini O66.9 Persalinan terhambat lain
O14.0 Pre eklampsia ringan
(Moderate )
O44 Placenta praevia O70 Robekan perineum selama
persalinan

190


O14.1 Pre Eklampsia berat O46.9 Perdarahan antepartum , tidak
diklasifikasikan di tempat lain
072 HPP / Perdarahan post partum
O15 Eklampsia O48 Hamil lebih bulan (serotinus) O73 Retensio plasenta
O20.0 Aborsi mengancam O63.0 Persalinan lama kala satu O92 Gangguan payudara dan laktasi
masa melahirkan
O20.9 Perdarahan , hamil muda
unspecified
O63.1 Persalinan lama kala dua O99.8 Komplikasi kehamilan,
persalinan dan puerperium
XVI. P00-Q99 Keadaan Yang Berasal Dari Periode Perinatal

P05.1 Kecil untuk usia kehamilan P07.0 Berat lahir sangat rendah P22.0 Sindrom distress pernafasan
bayi baru lahir
P05.1 Kecil untuk usia kehamilan P21 Asfiksia BBL P59.0 Penyakit kuning neonatal
berhubungan dengan prematur
Q00-Q99 Malformasi
Q02 Microcephali Q37 Sumbing langit-langit dengan
bibir sumbing
Q54 Hipospadia
Q03 Hidrocephalus Q42.2 Atresia dan stenosis dari anus
kongenital
Q56.0 Talipes equinovarus
Q36 Bibir sumbing Q43.1 Penyakit Hirschsprung Q69 Polidactili
Q90.9 Down syndrome, unspecified
XVII. R00-R99 Gejala Dan Tanda Penyakit
R00 Kelainan detak jantung R13 Disphagia / nyeri menelan R54 Lansia (diatas 60 tahun)
R01 Bising jantung/murmur R18 Ascites R56 Kejang / Konvulsi tidak ada
klasifikasi lain
R04.0 Epistaksis / mimisan R20 Gangguan sensasi kulit R56.0 Kejang demam / Febrile
convulsion
R04.2 Hemoptisis / batuk darah R32 Inkontinensia R57 Syok hipovolemik
R07 Nyeri di tenggorokan dan dada R33 Retensio urin R60.9 Oedema, unspecified
R10.0 Akut abdomen R50 Febris tanpa sebab yang jelas R63 Anoreksia
R11 Mual muntah/Nausea
danVomitus
R51 Cephalgia /sakit kepala R73.0 Tes toleransi glukosa abnormal

XVII. S00-Z98 Keadaan Akibat Trauma
S00.9 Cedera kepala ringan S43 Dislokasi,sprain, strain
ligamen dari bahu
T15 Corpus alienum mata external
S01 Luka terbuka di kepala S50 Cedera dangkal lengan
bawah
T16 Corpus alienum di telinga
SO2.5 Fraktur gigi S53 Dislokasi, sprain dan strain
siku
T17 Corpus alienum saluran nafas
S03 Dislokasi, sprain, strain
kepala
S62 Fraktur pergelangan tangan
atau tangan
T18 Corpus alienum saluran cerna
S05.1 Memar dari bola mata dan
jaringan orbit
S63 Dislokasi, sprain dan strain
pgelangan, tangan
T31 Luka bakar
S05.4 Luka menembus orbit
dengan/ tanpa benda asing
S70 Cedera dangkal pinggul dan
paha
T47 Keracunan yg mempengaruhi
pencernaan
S06.9 Trauma Intracranial (Comotio
cerebri , Contusio cerebri)
S80 Cedera dangkal tungkai
bawah
T59 Efek beracun gas dan uap
S10 Cedera leher dangkal S93 Dislokasi, sprain dan strain
pergelangan , kaki
T60 Keracunan pestisida
S20 Cedera dada dangkal T14.0 Cedera Dangkal tidak dirinci T63 Efek toksik kontak dengan
binatang berbisa
S22 Fraktur iga, tulang dada dan
tulang belakang dada
T14.1 Luka terbuka (vulnus
apertum)
T63.0 Bisa ular
S23 Dislokasi, sprain atau strain
thorax
T14.2 Fraktur wilayah tubuh tidak
dirinci
T67 Heat stroke dan sengatan
matahari
S30 Trauma abdomen, punggung
bawah, pelvis
T14.3 Dislokasi, sprain dan strain
tidak spesifik
T70 Efek dari tekanan udara dan
tekanan air
S32 Fraktur lumbalis tulang
belakang dan panggul
T14.4 Cedera saraf tidak spesifik U04,9 Severe Acut Respiratory
Syndrom (SARS)
S33 Dislokasi, sprain , strain
vertebra, pelvis
T14.5 Cedera pembuluh darah tidak
spesifik
W54 Tergigit atau terkena anjing
191


S40 Cedera dangkal bahu dan
lengan atas
T14.6 Cedera otot dan tendon tidak
spesifik
X50 Trauma karena gerakan
berulang
T14.7 Crushing cedera dan
traumatik amputasi tidak
dirinci

Z00-Z99 Faktor yang berhubungan dengan status kesehatan
Z00 Sehat Z08.0 Pemeriksaan setelah
pembedahan untuk neoplasma
Z41.2 Sirkumsisi (sunat)
Z00.0 Pemeriksaan kesehatan umum Z08.1 Pemeriksaansetelah
radioterapi untuk neoplasma
Z58.0 Paparan kebisingan
Z00.1 Pemeriksaan kesehatan rutin
anak
Z08.2 Pemeriksaan setelah
kemoterapi untuk neoplasma
Z58.1 Paparan kebisingan
Z01.0 Pemeriksaan m,ata dan telinga Z10.0 Pemeriksaan kesehatan
pekerja
Z58.2 Paparan terhadap pencemaran
air
Z01.1 Pemeriksaan telinga dan
pendengaran
Z30 Kontrasepsi Z58.3 Paparan polusi tanah
Z02.1 Pemeriksaan kerja Z30.2 Sterilisasi Z58.4 Paparan radiasi
Z02.5 Periksa kesehatan untuk
partisipasi dalam olahraga
Z32.1 Kehamilan dikonfirmasi Z58.5 Paparan polusi lain
Z02.8 Pemeriksaan lain untuk
keperluan administrasi
Z38 Bayi lahir hidup Z70.9 Sex konseling, tidak ditentukan
Z39 Perawatan, pemeriksaan
pasca-melahirkan






























192

Lampiran 12
Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan


Mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan di Puskesmas perlu terus
ditingkatkan sejalan dengan tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik.
Dasar penilaian mengacu pada standar input dan proses pada manajemen, sumber
daya serta upaya wajib Puskesmas.
Penilaian Standar Puskesmas ini dilakukan secara rutin pada trimester I dengan
cara self assesment, Puskesmas melakukan penilaian sendiri dan diverifikasi oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Penilaian standar Puskesmas diperlukan untuk dapatnya kita memantau mutu
pelayanan kesehatan di Puskesmas sehingga memudahkan pembinaan Puskesmas Instrumen
Penilaian ini dapat dipergunakan oleh pihak yang terkait dengan pelayanan medik dasar
seperti Dinas Kesehatan dan organisasi profesi. Bila dari hasil penilaian tersebut ditemukan
adanya ketidaksesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh sarana kesehatan dan faktor
penyebabnya,maka penilai dapat memberikan intervensi guna peningkatan pengelolaan
maupun pengetahuan dan ketrampilan pelaksana sehingga mutu pelayanannya dapat
ditingkatkan.

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN TAHUN 20.
KECAMATAN : .............................
NAMA
PUSKESMAS
: ...
KABUPATEN/KOTA : .............................
No Parameter
Standar Pengukuran
Skor
Pencapaian

Sesuai
Buku
Standar
Puskesmas
Verifikasi
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
1 2 3 4 6 7
A MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI
A1 Manajemen Operasional
Input
1 Ijin Operasional Ada, masih
berlaku
Ada, sedang
diusulkan atau
sudah tidak
berlaku
Tidak ada Hal 9
2 Visi, Misi dan
Tujuan
Puskesmas
Ada, terpampang Ada,tidak
terpampang,
didokumentasikan
Tidak ada Hal 9
3 Motto dan janji
layanan
Ada, terpampang Ada,tidak
terpampang,
didokumentasikan
Tidak ada Hal 10
4 Struktur
Organisasi
Terpampang Tidak
terpampang,tapi
didokumentasikan
Tidak ada Hal 11
5 Uraian Tugas
Petugas
Puskesmas
>80% petugas
mempunyai
40 - 80% petugas
mempunyai
<40%
petugas
mempunyai
Hal 14
6 Jam kerja Ada,terpampang Ada, tidak
terpampang
Tidak ada Hal 23

193

7 Jenis Pelayanan

Terpampang 9-
12 jenis layanan
Terpampang 5 - 8
jenis layanan
Terpampang
0-4 jenis
layanan/tida
k
terpampang
Hal 23
8 Persyaratan
pelayanan

Terpampang Tidak
terpampang,tapi
didokumentasikan
Tidak ada Hal 25
9 Biaya/tarif Ada di dinding,
sesuai Perda atau
aturan
Ada di dinding,
tidak sesuai
Tidak ada Hal 25
10 Alur Pelayanan Ada,terpampang,
jelas
Ada, terpampang,
tidak sesuai
dengan
pelaksanaan
Tidak ada Hal 26
11 Peta wilayah
kerja
Terpampang Tidak
terpampang,tapi
didokumentasikan
Tidak ada Hal 26
12 Denah
bangunan/ruang
an/lokasi
Ada dan
terpampang
Ada, tidak
terpampang
Tidak ada Hal 26
13 Kawasan bebas
rokok
Benar benar
bebas rokok
Masih ada tempat
untuk merokok
Tidak ada
kawasan
bebas rokok
Hal 26
14 Papan nama
ruangan sesuai
jenis
layanannya
Ada dan sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada Hal 26
15 Hak dan
kewajiban
pasien
Terpampang Tidak
terpampang,tapi
didokumentasikan
Tidak ada Hal 27
16 Hak dan
kewajiban
penyedia
layanan
Tertulis dan bisa
diketahui oleh
penyedia layanan
dan pengunjung
Tidak
terpampang,tapi
didokumentasikan
dan diketahui
penyedia layanan
Tidak ada Hal 27
17 SOP loket dan
Tata Usaha
>80% SOP ada 40-80% SOP ada <40% SOP
ada
Hal 29
18 Data dasar
Puskesmas
Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada Hal 38
19 Surat
Pendelegasian
Pengobatan
Dasar
Ada dokumen
dan benar
Ada
dokumen,tetapi
salah
Tidak ada Hal 37
20 Penyimpanan
informed
consent
Disimpan
bersama rekam
medik pasien
Disimpan, tidak
bersama rekam
medik pasien
Tidak
disimpan
Hal 36
21 Indikator
Kinerja
Program

Seluruh indikator
kinerja program
ada perencanaan
pencapaian
Sebagian
indikator kinerja
program ada
perencanaan
pencapaian
Tidak ada
perencanaan
pencapaian
Hal 37
Proses
22 Pencatatan
manajemen
>80% pencatatan
ada
40- 80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 42
23 Pelaporan
manajemen
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 42
24 Evaluasi kinerja
program
Dilakukan setiap
bulan
Tiap 3 bulan Tidak tentu Hal 54
194

25 Rencana Usulan
Kegiatan
(RUK)
Ada RUK 2
tahun terakhir
Ada, RUK 1
tahun terakhir
Tidak ada Hal 53
26 Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan
(RPK/POA)
Ada RPK/POA 2
tahun terakhir
Ada, RPK/POA 1
tahun terakhir
Tidak ada Hal 53
27 Lokakarya mini
bulanan
10-12 kali/tahun,
ada dokumen
5-9 kali/tahun,
ada dokumen
1-4
kali/tahun
ada
dokumen
Hal 55
28 Lokakarya mini
tribulanan
(lintas sektor)
4 kali/tahun ada
dokumen
2-3 kali/tahun 1 kali/tahun Hal 56
29 Dokumen
undangan
Lokmin, daftar
hadir dan
notulen Lokmin
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada Hal 42
30 Visualisasi data
cakupan
kegiatan pokok
tahun lalu
6 Upaya Wajib
Puskesmas
4-5 Upaya Wajib
Puskesmas
0-3 Upaya
Wajib
Puskesmas
Hal 42
31 Laporan
tahunan
Ada selama 2
tahun terakhir
Ada, hanya
setahun terakhir
Tidak ada Hal 42
Total Skor Pencapaian Manajemen Operasional (A1) .

A2 Manajemen Mutu
1 SK Tim
Manajemen
Mutu
Ada, dan
dilaksanakan
Ada, tidak
dilaksanakan
Tidak ada Hal 58
2 Survei
Kepuasan
Masyarakat
Dilakukan tiap 6
bulan
Dilakukan setiap
tahun
Tidak
dlakukan
Hal 58
3 Rata- rata
Indeks
Kepuasan
Masyarakat
(IKM)
80-100 40-79 1-39 Hal 60
4 Dokumen
Survei dan
Pengolahan
Data
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada Hal 42
5 Tindak lanjut
hasil survey
IKM
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada Hal 59
6 Sarana
pengaduan
(Kotak
pengaduan, unit
pengaduan,
telpon, email
dll)
Ada, lengkap
dengan SOP dan
penanggungjawa
b
Ada, tidak ada
SOP dan
penanggungjawab
Tidak ada
kotak
pengaduan
dan ATK
nya
Hal 60
7 SOP PPI >80% SOP ada 40-80% SOP ada <40% SOP
ada
Hal 30
Proses
8 Dokumen
Pengelolaan
Pengaduan
Lengkap dan ada
tindak lanjut
Tidak lengkap
dan tidak ada
tindak lanjut
Tidak ada Hal 60
195

9 Dokumen
Pemantauan/pe
nilaian standar
Puskesmas
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Tidak ada
dan tidak
melakukan
Hal 64
10 Dokumenn
pemantauan/pe
nilaian kinerja
Puskesmas
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Tidak ada
dan tidak
melakukan
Hal 65
11 Dokumen
Pemantauan
PPI
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Tidak ada
dan tidak
melakukan
Hal 61
12 Pencatatan >80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 42
13 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 42
14 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
Hal 42

B SUMBER DAYA
B1 Bangunan Dan Ruang
Input
1 Luas lahan 400-500 m2, 250-399 m2, <250 m2, Hal 70
2 Luas bangunan 244-305 m2 153-243 m2 <153 m2 Hal 70
3 Air mengalir
pada ruang
UGD, tindakan,
persalinan, poli
umum, poli
gigi, poli KIA-
KB
5-6 ruang ada air
mengalir
3-4 ruang
ada air mengalir
1-2 ruang
ada air
mengalir
Hal 71
4 Jumlah dan
fungsi kamar
mandi/ WC
ada, fungsi baik
ada, kurang
berfungsi baik
ada, tidak
berfungsi
Hal 70
5 Kondisi
bangunan
Baik Rusak ringan Rusak
sedang /berat
Hal 68
6 Luas ruangan >80% ruang
memenuhi
standar
40-80% ruang
memenuhi
standar
<40% ruang
memenuhi
standar
Hal 70
7 Kondisi ruang >80% ruang tidak
memenuhi
standar/rusak
40- 80% ruang
tidak memenuhi
standar/rusak
<40% ruang
tidak
memenuhi
standar/rusa
k
Hal 69
8 Kebersihan
ruangan
Bersih Kurang bersih Kotor Hal 69
9 Ventilasi
ruangan
>20% luas lantai <20% luas lantai Tidak ada Hal 68
10 Sarana
Pengolahan
Limbah Padat
ada, berfungsi
baik
ada, berfungsi
tidak baik
ada, tidak
berfungsi
Hal 76
11 Sarana
Pengolahan
Limbah Cair
ada, berfungsi
baik
ada, berfungsi
tidak baik
ada, tidak
berfungsi
Hal 76
Proses
12 Pengelolaan
limbah padat
ada, dikelola
dengan baik
ada, dikelola
kurang baik
Tidak
dikelola
Hal 77
13 Pengelolaan
limbah cair
ada, berfungsi
baik
ada, berfungsi
tidak baik
ada, tidak
berfungsi
Hal 79
196

Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1)

B2 Ketenagaan
Input
1 Standar tenaga
Puskesmas
Ada, Kepala TU
melakukan
analisa
Ada, Kepala TU
tidak melakukan
analisa
Tidak ada
standar
Hal 82
2 Jumlah tenaga 36-46 orang 18-35 orang <18 orang Hal 82
3 Standar
kompetensi
tambahan
(pelatihan)
13-20 orang
memenuhi
standar
7-12 orang
memenuhi
standar
0-6 orang
memenuhi
standar
Hal 82
4 SOP
Ketenagaan
5-16 SOP 3-4 SOP 0-2 SOP Hal 29
5 Data
ketenagaan
Ada, lengkap Ada, tdak
lengkap
Tidak ada Hal 42
6 File
Kepegawaian
Ada, lengkap Ada, tdak
lengkap
Tidak ada Hal 42
7 Dokumen
rencana
kerja/program
kerja
Ada, lengkap Ada, tdak
lengkap
Tidak ada Hal 42
8 Dokumen
rencana
pengembangan
pegawai
Ada, lengkap Ada, tdak
lengkap
Tidak ada Hal 42
9 Data STR dan
SIP tenaga
medis
Ada, lengkap Ada, tdak
lengkap
Tidak ada Hal 81
10 Data SIP/STR,
SIB/STR
paramedis
Ada, lengkap Ada, tdak
lengkap
Tidak ada Hal 81
11 Data pelatihan
yang pernah
diikuti pegawai
Ada, lengkap Ada, tdak
lengkap
Tidak ada Hal 42
Proses
12 Pencatatan >80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 42
13 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 42
14 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
Hal 42
15 Perencanaan Ada, file lengkap Ada, file tidak
lengkap
Tidak ada Hal 52
16 Evaluasi kinerja Ada, setiap
tribulan, ada
bukti
Ada, setiap
6 bulan 1th,
ada bukti
Tidak ada/
Tidak ada
bukti
Hal 54
Total Skor Pencapaian Ketenagaan (B2)

B3 Peralatan
Input
1 Daftar
inventaris alat
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada Hal 87
2 Data alkes
Puskesmas
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada Hal 87

197

3 Daftar
inventaris
kendaraan
dinas
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada Hal 89
4 Standar alat
Puskesmas
Ada, koordinator
alat mengetahui
Ada, tapi
koordinator alat
tidak mengetahui
Tidak ada Hal 87
5 Penanggung
jawab alkes
Ada SK dan
uraian tugas
Ada SK dan
tidak ada uraian
tugas
Tidak ada
SK dan
uriaan tugas
Hal 22
6 Pemenuhan
standar alkes
>80% memenuhi
standar
40-80%
memenuhi
standar
<40%
memenuhi
standar
Hal 86
7 Fungsi alat
kesehatan
>80% berfungsi
baik
40-80%
berfungsi baik
<40% tidak
berfungsi
baik
Hal 87
8 Kebersihan
peralatan
>80% bersih 40-80% bersih <40% bersih Hal 87
9 SOP peralatan >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP Hal 31
10 Prosedur
Pemakaian Alat
Ada, sesuai
prosedur
Ada, tidak sesuai
prosedur
Tidak ada Hal 88
Proses
11 Pemantauan
alkes dan
kondisi alkes
Puskesmas
Dilakukan,
minimal tiap 3
bulan
Dilakukan, l tiap
6 bulan
Tidak ada Hal 88
12 Pemeliharaan
peralatan/
kalibrasi
terjadwal dan
dilakukan
minimal 1
kali setahun
Tidak terjadwal
dan dilakukan
minimal 1 kali
setahun
Tidak ada Hal 88
Total Skor Pencapaian Peralatan (B3) . Hal 122

B4 Pelayanan Kefarmasian dan Obat
Input
1 Luas kamar
obat
> 9m2 6 - 9 m2 < 6 m2 Hal 70
2 Kondisi kamar
obat
Bersih Cukup bersih Kotor Hal 69
3 Pemantauan
suhu kamar
obat
dipantau,
memenuhi
standar
memenuhi
standar, suhu
ruangan tidak
dipantau
Tidak
dipantau
Hal 122
4 Luas gudang
obat
>12m2 9 -12m2 < 9 m2 Hal 70
5 Kelembaban
gudang obat
Tidak lembab Cukup lembab Sangat
lembab
Hal 69
6 Pencahayaan
gudang obat
cahaya cukup cahaya kurang Tidak ada
atau terlalu
banyak
cahaya
Hal 72
7 Persyaratan
tenaga
1 orang
Apoteker,
1 orang TTK 1 orang,
bukan TTK
Hal 86
8 Ketersediaan
peralatan
kefarmasian
(mortar,
stamfer,
timbangan)
>80% ada 40-80% ada <40% ada Hal 92

198

9 Lemari
narkotika
berkunci
Ada, berkunci Ada, tidak
berkunci
Tidak ada Hal 92
10 Resep Ada ,lengkap Ada,, tidak
lengkap
Tidak ada Hal 123
11 Label obat cair,
padat dan obat
luar
Ada , lengkap
dan benar
Ada, benar, tetapi
tidak lengkap
Tidak
ada/ada
tetapi salah
Hal 123
12 Ketersediaan
obat
>80% ada 40-80% ada <40% ada Hal 122
13 SOP Pelayanan
kefarmasian
>80% SOP 40-80% SOP <40% SOP Hal 32
14 SOP Gudang
Obat
>80% SOP 40-80% SOP <40% SOP Hal 33
15 Indikator
kinerja program
Pemegang
program dan
semua petugas
kamar obat tahu
Sebagian petugas
kamar obat tidak
tahu
Tidak tahu Hal 37
Proses
16 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
Hal 122
17 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
Hal 122
18 Pencatatan >80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 44
19 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 44
20 Data
pelaksanaan
pelayanan
kefarmasian
>80% ada 40-80% ada <40% ada Hal 44
21 Evaluasi
pelayanan
kefarmasian
Dilaksanakan
tiap bulan dan
terdokumentasi
dengan jadwal
tertentu dan ada
tindak lanjut
Dilaksanakan
tidak tiap bulan
dan
terdokumentasi
dengan jadwal
tertentu dan ada
tindak lanjut
Dilaksanaka
n tiap 6
bulan dan
terdokument
asi dengan
jadwal
tertentu dan
ada tindak
lanjut
Hal 54
Total skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian dan Obat (B4)

B5 Keuangan
Input
1 SOP Keuangan >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP Hal 31
Proses
2 Pencatatan
Bendahara
penerimaan
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 43
3 Pelaporan
Bendahara
Penerimaan
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 43
4 Visualisasi data
Bendahara
Penerimaan

>80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
Hal 43
199

5 Pencatatan
Bendahara
pengeluaran
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 43
6 Pelaporan
Bendahara
pengeluaran
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 43
7 Visualisasi data
Bendahara
Pengeluaran
>80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
Hal 43
8 Pemantauan
keuangan oleh
Kepala
Puskesmas
Ada, setiap bulan ada, setiap 3
bulan
Tidak teratur
dipantau
Hal 15
9 Rencana
Anggaran
tahunan,
bulanan
Ada, selama 2
tahun
Ada, selama 1
tahun
Tidak ada Hal 52
Total skor Keuangan (B5)

C PELAYANAN KESEHATAN
C1 Upaya Promosi Kesehatan
Input
1 Uraian tugas Ada, ada
dokumen
Ada, tidak ada
dokumen
Tidak ada Hal 17
2 Ruangan
Promkes
Ada ruang
khusus,luas > 9
m2
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain ,luas
>9 m2
Ada ruang ,
bergabung
dgn ruang
lain , luas <
9 m2
Hal 71
3 Sarana
Penyuluhan
10 - 15 jenis alat
ada dan
berfungsi
5-9 jenis alat ada
dan berfungsi

< 5 jenis alat
ada dan
berfungsi

Hal 93
4 Jenis Media
Penyuluhan yg
tersedia di
Puskesmas
4-5 jenis

2-3 jenis 0- 1 jenis Hal 93
5 Jumlah topik
media
penyuluhan
6 - 7 topik 3 5 topik 0 - 2 topik Hal 93
6 Jumlah tenaga
penyuluh
> 12 orang

4 - 11 orang < 3 Hal 82
7 Kompetensi
tenaga
koordinator
penyuluh
( promkes)
1 orang sarjana/
DIII Kesehatan
dengan sertifikasi
penyuluh
1 orang
sarjana/DIII
Kesehatan, tidak
dengan sertifikasi
penyuluh
bukan
sarjana/DIII
Kesehatan
Hal 82
8 SOP Promosi
Kesehatan
2 - 4 SOP 1 atau dalam
proses
penyusunan
Tidak ada Hal 32
9 Indikator
kinerja program
promkes
Pemegang
program tahu dan
ada bukti
Tidak tahu
tetapi ada bukti
Tidak tahu
dan tidak
ada bukti
Hal 37
Proses
10 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
Hal 129
11 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
Hal 130
200

12 Pembinaan
Desa/
Kelurahan
Siaga Aktif &
Poskesdesnya
> 4 x jumlah
Desa Siaga &
Poskesdesnya ,
ada bukti
2 - 3 x jumlah
Desa Siaga &
Poskesdesnya ,
ada bukti
1 x jumlah
Desa
Siaga/Poskes
des atau
tidak ada
bukti
Hal 130
13 Pengukuran
Pentahapan
Desa/
Kelurahan
Siaga Aktif
Dilakukan
setahun sekali,
100 % Desa, ada
bukti, direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali,
80% - <100 %
Desa, ada
bukti,belum
direkap/dianalisa
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti

Hal 130
14 Pengkajian
PHBS rumah
tangga
Dilakukan
setahun sekali pd
20 % KK, ada
bukti survey ,
dianalisa

Dilakukan
setahun sekali pd
< 20% KK , Ada
bukti
survey,belum
dianalisa
Pengkajian
tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
Hal 130
15 Intervensi dan
Penyuluhan
PHBS pada
Kelompok
Rumah Tangga

>6 x Total
Posyandu, ada
bukti
>2 - <6 x Total
Posyandu,
ada bukti
<2 x Total
Posyandu
atau tidak
ada bukti
Hal 130
16 Intervensi dan
Penyuluhan
PHBS pada
Institusi
Pendidikan
> 2 x Total
Sekolah,
ada bukti
< 2 x Total
Sekolah,
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Hal 130
17 Intervensi dan
Penyuluhan
PHBS pada
Institusi
Kesehatan
> 2 x Total
Sarkes ,
ada bukti

< 2 x Total
Sarkes,
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Hal 130
18 Intervensi dan
Penyuluhan
PHBS pada
Tempat Umum
> 2 x Total ada
bukti
< 2 x Total
Tempat Umum,
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Hal 130
19 Intervensi dan
Penyuluhan
PHBS pada
Tempat Kerja
> 2 x Total
Tempat Kerja ada
bukti,
< 2 x Total
Tempat Kerja,
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Hal 130
20 Intervensi dan
Penyuluhan
PHBS pada
Pondok
Pesantren
40 % Ponpes yg
ada,
ada bukti
25 < 40 %
Ponpes yang ada,
ada bukti
< 25 %
Ponpes yang
ada atau
tidak ada
bukti
Hal 130
21 Pembinaan
Posyandu
100 % Posyandu
, ada bukti
80 - <100%
Posyandu , ada
bukti
< 80 %
Posyandu ,
atau tidak
ada bukti
Hal 130
22 Pengukuran
Tingkat
Perkembangan
Posyandu
Dilakukan
setahun sekali,
100 % Posyandu,
ada bukti,
direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali, 80
% -<100 %
Posyandu, ada
bukti,
Belum direkap/
dianalisa
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti

Hal 130

201

23 Pengukuran
Tingkat
Perkembangan
Poskesdes
Dilakukan
setahun sekali,
100 % Poskesdes,
ada bukti,
direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali, 80
- 99 % Poskesdes
ada bukti,
Belum direkap/
dianalisa
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti

Hal 130
24 Pengembangan
UKBM lain
sesuai kondisi
lokal (Posyandu
Lansia ,
Poskestren,
SBH, Pos
UKK,Polindes,
Posbindu PTM,
dll)
Ada 3-6 UKBM
lain yang
dikembangkan,
ada bukti
Ada 1-2 UKBM
lain yang
dikembangkan,
ada bukti
Tidak ada
UKBM lain
yang
dikembangk
an atau tidak
ada bukti
Hal 130
25 Penyuluhan
Napza
>20% dari jml
seluruh
penyuluhan
kesehatan, ada
bukti
17,5%-<20 %,
ada bukti
< 17,5 %,
atau tidak
ada bukti
Hal 130
26 Frekuensi
Penyuluhan
kelompok/radio
sentral tentang
Kesehatan di
dalam gedung
Puskesmas
>12 x jml
Petugas penyuluh
5 - 11 x jml
petugas penyuluh
1 - 4 x jml
petugas
penyuluh
Hal 130
27 Rencana/jadwal
kegiatan
Ada,
dilaksanakan
sesuai rencana
Ada, tidak
dilaksanakan
sesuai rencana
Tidak ada
atau tidak
ada bukti

28 Pencatatan >80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 44
29 Pelaporan 80-100%
pelaporan ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 44
30 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
Hal 44
31 Evaluasi kinerja
program
Ada,,setiap
tribulan, ada
bukti
Ada, setiap
6 bulan 1th,
ada bukti
Tidak ada/
Tidak ada
bukti
Hal 54
Total skor pencapaian Upaya Promosi Kesehatan (C1)

C2 Usaha Kesehatan Lingkungan
Input
1 Luas ruangan
Sanitasi
Ada ruang
khusus,luas ,> 9
m2,
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Tidak ada
ruangan/luas
< 9 m2
Hal 70
2 Kebersihan
Ruangan
Sanitasi
bersih Kurang bersih kotor Hal 69
3 Jumlah
peralatan
sanitasi
30 -38 ada dan
berfungsi baik
15 - 29 ada dan
berfungsi baik
0 14 ada
dan
berfungsi
baik
Hal 94
4 Jumlah tenaga
kesling
Ada 1 orang dan
tidak merangkap


Ada, merangkap
tugas
Tidak ada Hal 83
202

5 Kompetensi
tenaga kesling
minimal DIII
Kesehatan
Lingkungan
minimal
D1 Kesehatan
Lingkungan/SPP
H
tidak
mempunyai
ijazah
sarjana/
DIII
Kesling, D-1
Kesling
Hal 83
6 Indikator
Kinerja
Program

Seluruh
pemegang
program
mengetahui
Sebagian
pemegang
program tidak
mengetahui
indikator kinerja
Tidak ada
yang
mengetahui
indikator
kinerja
Hal 37
7 SOP Kesling 4 -5 SOP 2 -3 SOP 0 -1 SOP Hal 32
Proses
8 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
Hal 131
9 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
Hal 131
10 Rencana
kegiatan
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
tidak ada Hal 52
11 Pencatatan >80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 44
12 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 44
13 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
Hal 44
14 Evaluasi kinerja
program
Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
Ada dokumen,
tidak lengkap
,tidak tiap bulan
tidak ada Hal 54
Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan Lingkungan (C2) .

C3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
Input
1 Luas poli KIA-
KB
> 12 m2 9 - 12 m2 < 9 m2 Hal 70
2 Luas ruang
bersalin
ada, > 12 m2 Ada,9-12 m2 Ada,<9 m2 Hal 70
3 Kebersihan
ruangan
Bersih Kurang bersih Tidak Bersih Hal 69
4 Kebersihan poli
KIA-KB,ruang
bersalin, ruang
rawat gabung
ibu dan anak
Bersih Kurang bersih Tidak Bersih Hal 69
5 Luas ruang
rawat gabung
ibu dan anak
Ada, > 12 m2 Ada, 9-12 m2 Ada,< 9 m2 Hal 70
6 Peralatan
medis, non
medis poli
KIA-KB
>80% ada dan
berfungsi baik
40- 80% ada,
sebagian rusak
<40% ada
dan sebagian
alat rusak
Hal 94
7 Jumlah bidan 3 2 1 Hal 82
8 Kompetensi
bidan
Semua
S1/DIV/DIII
Kebidanan

Sebagian
S1/DIV/DIII
Kebidanan
Bukan
S1/DIV/DIII
Kebidanan
Hal 85
203

9 Indikator
Kinerja
Program

Seluruh
pemegang
program
mengetahui
Sebagian
pemegang
program tidak
mengetahui
indikator kinerja
Tidak ada
yang
mengetahui
indikator
kinerja
Hal 37
10 SOP KIA-KB >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP Hal 32
Proses
11 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 80-100%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 133
12 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
Hal 133
13 Informed
consent
Dilakukan dan
disimpan dengan
benar
Dilakukan, tidak
disimpan dengan
benar
Tidak
dilakukan
Hal 36
14 Pemetaan
sasaran KIA
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 133

15

Rencana
kegiatan
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
tidak ada
Hal 52

16 Pencatatan 80-100%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada

Hal 45

17 Pelaporan 80-100%
pelaporan ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada

Hal 45

18 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada

Hal 45

19 Evaluasi kinerja
program
Ada dokumen,
lengkap,tiap bulan
Ada dokumen,
tidak lengkap
,tidak tiap bulan
tidak ada
Hal 54

Total skor pencapaian Upaya KIA-KB (C3.1)

C4 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
Input
1 Ruang
Konsultasi Gizi
Ada ruang
khusus,luas ,> 9
m2,
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas
,> 9 m2
Tidak ada
ruangan/luas
< 9 m2
Hal 66
2 Ruang laktasi Ada ruang
khusus,luas ,> 6
m2,
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas
,> 6 m2
Tidak ada
ruangan/luas
< 6 m2
Hal 66
3 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor Hal 66
4 Jumlah
Peralatan
21-26 item ada dan
berfungsi
10-20 item ada
dan berfungsi
0-9 item ada
dan
berfungsi
Hal 100
5 Tenaga gizi 1 orang,
S1/DIV/DIII Gizi
1orang, bukan
S1/DIV/DIII
Gizi
Tidak ada Hal 81
6 Indikator
kinerja program
gizi
pelaksana program
gizi mengetahui
semua indikator
kinerja gizi
Pelaksana
program gizi
tidak
mengetahui
sebagian
indikator
kinerja
Pelaksana
program gizi
tidak
mengetahui
indikator
kinerja gizi
Hal 37
7 SOP Gizi
Masyarakat

11- 15 SOP 7-10 SOP 0-6 SOP Hal 28
204

Proses
8 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
8-10 kegiatan 4-7 kegiatan 0-3 kegiatan Hal 134
9 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
11-14 kegiatan 6-10 kegiatan 0-5 kegiatan Hal 134
10 Pemetaan
Kadarzi
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
Tidak Ada Hal 134
11 Rencana
kegiatan Gizi
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
Tidak Ada
dokumen,
Hal 52
12 Pencatatan Gizi >80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 40
13 Pelaporan Gizi >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 40
14 Visualisasi Data >80% data ada 40-80% data
ada
<40% data
ada
Hal 40
15 Evaluasi kinerja
program gizi
Ada dokumen,
lengkap,tiap bulan
Ada dokumen,
tidak lengkap
dan atau tidak
tiap bulan
Tidak ada
dokumen,
Hal 54
Total skor pencapaian Upaya Gizi Masyarakat (C4)

C5 Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
C5
a
Upaya Pencegahan Penyakit
Input
1 Ruang
Imunisasi
Ada, > 12 m2 Ada, 9 - 12 m2 Ada,< 9 m2 Hal 70
2 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor Hal 69
3 Peralatan >80% jenis alat
ada dan berfungsi
40-80% jenis
alat ada dan
berfungsi
<40% jenis
alat ada dan
berfungsi
Hal 99
4 Lemari es buka
atas,thermomet
er,alat
pemantau suhu
beku 2-8C
Ada, suhu sesuai
standar selama 1
bulan
Ada, suhu
sesuai standar
tidak selama 1
bulan
Sebagian
ada, suhu
tidak sesuai
standar
selama 1
bulan
Hal 100
5 Tenaga
Surveillance
(termasuk
PTM)
1 orang, dengan
sertifikasi
pelatihan
epidemiologi
1orang, tidak
dengan
sertifikasi
pelatihan
epidemiologi

Tidak ada Hal 83
6 Tenaga
Imunisasi
>1 orang, dengan
sertifikat imunisasi
1orang, tidak
dengan
sertifikat
imunisasi

Tidak ada
7 Indikator
kinerja program
pencegahan
penyakit
pemegang program
pencegahan
penyakit
mengetahui
indikator kinerja
program
Sebagian
pemegang
program
pencegahan
penyakit tidak
mengetahui
indikator
kinerja

Tidak ada
yang
mengetahui
ndikator
kinerja
program
Hal 37
205

8 SOP
Surveilans,
PTM dan
imunisasi
>80% SOP 40-80% SOP <40% SOP Hal 34
Proses
9 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 135
10 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 135
11 Rencana
kegiatan
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
tidak ada Hal 52
12 Pemantauan
suhu lemari
es/cold chain 2-
8C
Ada, tercatat setiap
hari dengan suhu
2-8C
Ada, tidak
setiap hari
dengan suhu
2-8C
Tidak ada
atau
Suhu di luar
2-8C
Hal 47
13 Pemantauan
dengan grafik
penyakit
potensial
wabah/KLB
secara
mingguan
ada bukti
Pemantauan 4-5
penyakit dan bukti
tindak lanjut saat
terjadi KLB atau
peningkatan kasus
ada bukti
Pemantauan 2-3
penyakit dan
bukti tindak
lanjut saat
terjadi KLB
atau
peningkatan
kasus
ada bukti
Pemantauan
0-1 penyakit
dan bukti
tindak lanjut
saat terjadi
KLB atau
peningkatan
kasus
Hal 46
14 Pencatatan >80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 46
15 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 46
16 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data
ada
<40% data
ada
Hal 46
17 Evaluasi
program
berkala
mingguan dan
bulanan
Ada dokumen,
lengkap,tiap
minggu/bulan
Ada dokumen,
lengkap,tidak
tiap
minggu//bulan
Ada
dokumen,
tidak
lengkap
Hal 54
Total Skor Pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit (C5a)

b Upaya Pemberantasan Penyakit
Input
1 Indikator
Kinerja
program

pemegang program
mengetahui
> 80 % indikator
kinerja
pemegang
program
mengetahui
40-80 %
indikator
kinerja
pemegang
program
mengetahui
< 40 %
indikator
kinerja
Hal 37
2 SOP TBC,
Kusta, ISPA,
Diare dan DBD
>80% SOP 40-80% SOP <40% SOP Hal 29
Proses
3 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 137
4 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan

>80% kegiatan 40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 137
206

5 Rencana
kegiatan
bulanan dan
tahunan
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
tidak ada Hal 47
6 Pencatatan >80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 47
7 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 47
8 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data
ada
<40% data
ada
Hal 40
9 Evaluasi
program
pemberantasan
penyakit
Ada dokumen,
lengkap,tiap bulan
Ada
dokumen,
lengkap, tidak
tiap bulan
Ada
dokumen,
tidak
lengkap
Hal 54
Total Skor Pencapaian Upaya Pemberantasan Penyakit (C5b)

C6 Upaya Pengobatan
C6
a
Upaya Pengobatan di Poli Umum
Input
1 Alur pelayanan Ada, jelas Ada, tidak jelas Tidak ada Hal 26
2 Kompetensi
pemeriksa
dokter Dokter dan atau
perawat dengan
surat
pelimpahan
tugas dan
wewenang
Hanya
Perawat,
dengan atau
tanpa surat
pelimpahan
tugas dan
wewenang

Hal 37

3 Luas poli >12 m2 9 -12 m2, < 9 m2, Hal 70
4 Kebersihan
ruang
, bersih dan
terawat
kurang bersih
dan cukup
terawat
kondisi
kotor

Hal 69

5 Tempat sampah
medis, non
medis dan safety
box
Ada ketiganya
dan bertulisan
Hanya 1 atau 2
yang bertulisan
Tidak ada
Hal 102

6 Tempat cuci
tangan/wastafel
(dalam poli, air
mengalir, kran
siku, SOP
ditempel di
dinding)
Ada 3-4 lengkap Ada 2 lengkap Ada 2
lengkap

Hal 71

7 Peralatan poli
umum
>80% jenis alat
tersedia dan
berfungsi
40-80% jenis
alat tersedia dan
berfungsi
<40% jenis
alat tersedia
dan
berfungsi i
Hal 102
8 Daftar obat
yang dipakai
>80% ada 40 -80% ada <40% ada Hal 124
9 Indikator
Kinerja Program
Pengobatan
Seluruh pemegang
program
mengetahui
Sebagian
pemegang
program tidak
mengetahui
Tidak ada
yang
mengetahui
Hal 37
10 SOP Pengobatan >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP Hal 29
Proses
11 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan

>80% kegiatan 40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan

Hal 138

207

12 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 138
13 Rekam Medik Lengkap dengan
kode diagnosa
ICD X
Lengkap
dengan kode
diagnosa bukan
ICD X atau
tidak lengkap
dengan kode
diagnosa ICD X
Tidak
lengkap
dengan kode
diagnosa
bukan ICD
X
Hal 35
14 Proses
pembersihan
alat
(dekontaminasi,
pembersihan
dan sterilisasi)
Dilakukan
ketiganya dengan
benar
Hanya 2 yang
benar
Tidak ada
atau hanya 1
yang benar
Hal 63
15 Jadwal jaga poli
umum
Ada,dokumen
lengkap
Ada ,dokumen,
tidak lengkap
Tidak ada
jadwal dan
dokumen

16 Pencatatan
Pengobatan
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 49
17 Pelaporan
Pengobatan
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 49
18 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data
ada
<40% data
ada
Hal 49
19 Evaluasi kinerja
program
Ada dokumen,
lengkap,tiap bulan
Ada dokumen,
lengkap, tiap 3
bulan
Tidak ada Hal 54
Total Skor Pencapaian Upaya Pengobatan (C6a)

C6
b
Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
Input
1 Jam buka UGD 24 jam atau jam
kerja Puskesmas
Jam kerja
Puskesmas
Tidak ada
pelayanan
UGD
Hal 25
2 Luas ruang
gawat darurat
>20m2 12-19 m2 <12 m2 Hal 70
3 Kebersihan
Ruang Gawat
darurat
bersih Kurang bersih Kotor Hal 69
4 Ambulan
operasional
1, perlengkapan
memenuhi
standar
1, perlengkapan
tidak memenuhi
standar

Tidak ada Hal 89
5 Alur pelayanan Ada, jelas Ada, tidak jelas Tidak ada


Hal 26

6 Kompetensi
pemeriksa
pasien
dokter Dokter dan atau
perawat dengan
surat
pelimpahan
tugas dan
wewenang
Hanya
Perawat,
dengan atau
tanpa surat
pelimpahan
tugas dan
wewenang


Hal 84

7 Jumlah dan
kompetensi
Dokter
1 dokter dengan
sertifikat GELS/
PPGD dokter
1 dokter tanpa
sertifikat GELS/
PPGD dokter

Tidak ada
dokter
Hal 84
208

8 Jumlah dan
kompetensi
Perawat
> 4 orang,
mempunyai
sertifikat PPGD
perawat /BCLS
2-3 orang, tidak
semua
mempunyai
sertifikat PPGD
perawat
1 orang,
tidak
mempunyai
sertifikat
PPGD
perawat
Hal 84
9 Tempat sampah
medis, non
medis dan safety
box
Ada ketiganya
dan bertulisan
Hanya 1 atau 2
yang bertulisan
Tidak ada Hal 106
10 Tempat cuci
tangan/wastafel(
dalam UGD, air
mengalir, kran
siku, SOP
ditempel di
dinding)
Ada 3-4 lengkap Ada 2 lengkap Ada 2
lengkap
Hal 66
11 Peralatan UGD >80% jenis alat
tersedia dan
berfungsi
40-80% jenis
alat tersedia dan
berfungsi
<40% jenis
alat tersedia
dan
berfungsi i
Hal 104
12 Daftar obat
yang dipakai
>80% ada 40- 80% ada <40% ada Hal 124
13 Obat emergensi >80% obat 40- 80% obat <40% obat Hal 104
14 Indikator
Kinerja Program
Seluruh
pemegang
program
mengetahui
Sebagian
pemegang
program tidak
mengetahui
Tidak ada
yang
mengetahui
Hal 37
15 Jadwal jaga
dokter dan
perawat UGD
Ada,dokumen
lengkap
Ada ,dokumen,
tidak lengkap
Tidak ada
jadwal dan
dokumen

16 SOP
Kegawatdarurat
an
7-9 SOP 4-8 SOP 0-3 SOP Hal 30
Proses
17 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 139
18 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 139
19 Rekam Medik Lengkap dengan
kode diagnosa
ICD X
Lengkap dengan
kode diagnosa
bukan ICD X
atau tidak
lengkap dengan
kode diagnosa
ICD X
Tidak
lengkap
dengan kode
diagnosa
bukan ICD
X
Hal 35
20 Respon
time/waktu
tanggap
pelayanan
dokter di gawat
darurat
5 menit 5-9 menit >10 menit
21 Proses
pembersihan
alat
(dekontaminasi,
pembersihan
dan sterilisasi)

Dilakukan
ketiganya dengan
benar
Hanya 2 yang
benar
Tidak ada
atau hanya 1
yang benar
Hal 63
209

22 Pengelolaan
limbah UGD
Ada,berfungsi Ada, tidak
berfungsi
Tidak ada Hal 76
23 Pencatatan
Pengobatan
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 49
24 Pelaporan
Pengobatan
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 49
25 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
Hal 49
26 Evaluasi kinerja
program
Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
Ada dokumen,
lengkap, tiap 3
bulan
Tidak ada Hal 54
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan (C6b)

C6
c
Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut
Input
1 Luas kamar
periksa gilut
12 - 16 m2 9 -11 m2 0-8 m2 Hal 70
2 Kebersihan
kamar periksa
gilut
Bersih

Kurang bersih Kotor Hal 69
3 Tenaga Dokter
Gigi

1 orang, STR dan
SIP masih berlaku
1 orang, STR
ada, SIP tidak
berlaku
Tidak ada Hal 86
4 Perawat gigi 1 orang, STR ada 1 orang, STR
tidak ada
Tidak ada Hal 86
5 Alat gigi 16-20 jenis alat
berfungsi
8-15 jenis alat
berfungsi
0-7 jenis alat
berfungsi
Hal 110
6 Pengelolaan
limbah cair poli
gigi
Sesuai prosedur Sebagian tidak
sesuai prosedur
Tidak sesuai
prosedur
Hal 76
7 Tempat sampah
medis dan non
medis
Tersedia lengkap
dengan tulisan
Tersedia, tidak
lengkap
Tidak ada Hal 106
8 Bahan habis
pakai gilut
17-21 jenis
tersedia
10 -16 jenis
tersedia
0-9 jenis
tersedia
Hal 111
9 Indikator
kinerja program
gilut
pemegang
program
mengetahui
Sebagian
pemegang
program
mengetahui
Tidak ada
yang
mengetahui
Hal 37
10 SOP gilut

>80% SOP 40-80% SOP <40% SOP Hal 31
Proses
11 Proses
pembersihan,
dekontaminasi
dan sterilisasi
alat gigi
Sesuai SOP Sebagian tidak
sesuai SOP
Tidak sesuai
SOP
Hal 63
12 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 140
13 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
2 kegiatan 1 kegiatan 0 kegiatan Hal 140
14 Pengisian
Rekam medis
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada Hal 35
15 Rencana
kegiatan
Ada, sesuai Ada, tidak
sesuai
Tidak ada Hal 52
210

16 Pencatatan gilut >80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 49
17 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 49
18 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
Hal 49
19 Evaluasi kinerja
program
Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6
bulan
Hal 54
Total skor pencapaian Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
(C6c)


C6
d
Upaya Laboratorium
Input
1 Luas ruang
laboratorium
>12m2 6-11 m2 0-5 m2 Hal 70
2 Kebersihan
ruang
laboratorium
Bersih

Kurang bersih Kotor Hal 69
3 Pengelolaan
limbah cair
ruang
laboratorium
Ada
SPALberfungsi
baik dan atau
MOU
pembuangan
limbah medis
SPAL tidak
berfungsi baik
dan atau MOU
pembuangan
limbah medis
Tidak ada Hal 76
4 Tempat sampah
medis dan non
medis serta
safety box
Semua ada dan
bertulisan
lengkap
Hanya 1-2 yang
ada dan
bertulisan
lengkap
Tidak ada Hal 106
5 Tenaga laborat

1 orang Analis
kesehatan dengan
pelatihan
1 orang Analis
kesehatan, belum
pernah pelatihan
Tidak
ada/bukan
analis
Hal 86
6 Jumlah
pemeriksaan
laboratorium
yang
dilaksanakan
>80%
pemeriksaan
40-80%
pemeriksaan
<40%
pemeriksaan
Hal 153
7 Peralatan
laboratorium
>80% jenis
berfungsi
40 - 80%
Memenuhi
standar
<40%
Memenuhi
standar
Hal 114
8 Alat
Perlindungan
Diri /jas lab
lengan panjang
Memenuhi
standar
Kurang
memenuhi
standar
Tidak
memenuhi
standar
Hal 127
9 Ketersediaan
reagen
Ada, lengkap Ada ,sebagian Tidak ada Hal 112
10 Indikator
kinerja program
laboratorium
pemegang
program
laboratorium
mengetahui
Sebagian
pemegang
program program
laboratorium
tidak mengetahui
indikator kinerja
Tidak ada
yang
mengetahui
ndikator
kinerja
program
laboratorium
Hal 37
11 SOP
laboratorium
>80% SOP 40-80% SOP <40% SOP Hal 32
Proses
12 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
Hal 141
211

13 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
Hal 141
14 Rencana
kegiatan
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
tidak ada Hal 52
15 Pencatatan >80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 50
16 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 50
17 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
Hal 50
18 Evaluasi
program
laboratorium
berkala
Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
Ada dokumen,
lengkap,tidak
tiap bulan
Ada
dokumen,
tidak
lengkap
Hal 54
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Laboratorium (C6d) .


212

REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT
JALAN




No



Uraian


Skor
Pencapaian
(a)


Skor
tertinggi
(b)



Bobot
(c)
Sub total
(d)=Skor
Pencapaian
dibagi skor
tertinggi di kali
Bobot
d =(a : b) X c
A Manajemen
1. Manajemen operasional ............ 62 10 .............
2. Manajemen mutu ........... 28 10 ...........
B Sumber daya
1. Bangunan . 26 6 .
2. Ketenagaan ............. 32 6 .............
3. Peralatan ............. 24 6 .............
4. Pelayanan Kefarmasian ............. 42 6 .............
5. Keuangan ............. 18 6 .............
C Upaya Pelayanan Kesehatan
1. Upaya Promosi Kesehatan ............. 62 8 .............
2. Upaya Kesehatan Lingkungan ............. 28 8 .............
3. Upaya KIA-KB 38 8 .
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat ............. 30 8 .............
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit
.............
a) Upaya Pencegahan Penyakit ............. 34 4
b) Upaya Pemberantasan Penyakit ............. 18 4 .............
6. Upaya Pelayanan Medik Dasar
a) Upaya Pengobatan ............. 38 4 .............
b) Upaya Penanganan Kegawatdaruratan ............. 52 3 .............
c) Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut ............. 38 2 .............
d) Upaya Laboratorium ............. 36 1 .............
Total Skor Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan 100 .............

Tim Penilai

1............................................. 3.............................................



2............................................. 4.............................................



213

Keterangan Rekapitulasi Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan:
1. Kolom skor Pencapaian diisi oleh Puskesmas (self assesment)
2. Kolom verifikasi dapat diisi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur
3. Subtotal A1 (Manajemen Operasional) adalah skor pencapaian manajemen
operasional dibagi dengan skor tertinggi (62) kemudian dikalikan bobot 10
(sepuluh)
4. Subtotal A2 (Manajemen Mutu) adalah skor pencapaian Manajemen Mutu dibagi
dengan skor tertinggi (28) dan dikalikan bobot 10 (sepuluh)
5. Subtotal B1 (Bangunan dan Ruang) adalah skor pencapaian Bangunan dan ruang
dibagi dengan skor tertinggi (26) dan dikalikan bobot 6 (enam).
6. Subtotal B2 (Ketenagaan) adalah skor pencapaian Ketenagaan dibagi dengan skor
tertinggi (32) dan dikalikan bobot 6 (enam).
7. Subtotal B3 (Peralatan) adalah skor pencapaian Peralatan dibagi dengan skor
tertinggi (24) dan dikalikan bobot 6 (enam).
8. Subtotal B4 (Pelayanan Kefarmasian dan Obat) adalah skor pencapaian Obat dan
Pelayanan Kefarmasian dibagi dengan skor tertinggi (42) dan dikalikan bobot 6
(enam).
9. Subtotal B5 (Keuangan) adalah skor pencapaian Keuangan dibagi dengan skor
tertinggi (18) dan dikalikan bobot 6 (enam).
10. Subtotal C1 (Upaya Promosi Kesehatan) adalah skor pencapaian Upaya Promosi
Kesehatan dibagi dengan skor tertinggi (64) dan dikalikan bobot 7 (tujuh).
11. Subtotal C2 (Upaya Kesehatan Lingkungan) adalah skor pencapaian Upaya
Kesehatan Lingkungan dibagi dengan skor tertinggi (28) dan dikalikan bobot 7
(tujuh).
12. Subtotal C3 (Upaya Kesehatan KIA-KB) adalah skor pencapaian Upaya Kesehatan
KIA-KB dibagi dengan skor tertinggi (38) dan dikalikan bobot 7 (tujuh).
13. Subtotal C4 (Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat) adalah skor pencapaian Upaya
Perbaikan Gizi Masyarakat dibagi dengan skor tertinggi (30) dan dikalikan bobot 7
(tujuh).
14. Subtotal C5a (Upaya Pencegahan Penyakit) adalah skor pencapaian Upaya
Pencegahan Penyakit dibagi dengan skor tertinggi (34) dan dikalikan bobot 4
(empat).
15. Subtotal C5b (Upaya Pemberantasan Penyakit) adalah skor pencapaian Upaya
Pemberantasan Penyakit dibagi dengan skor tertinggi (20) dan dikalikan bobot 4
(empat).
16. Subtotal C6a (Upaya Pengobatan) adalah skor pencapaian Upaya Pengobatan
dibagi dengan skor tertinggi (38) dan dikalikan bobot 4 (empat).
17. Subtotal C6b (Upaya Penanganan Kegawatdaruratan) adalah skor pencapaian
Upaya Penanganan Kegawatdaruratan dibagi dengan skor tertinggi (52) dan
dikalikan bobot 3 (tiga).
18. Subtotal C6c (Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut) adalah skor pencapaian Upaya
Pengobatan Gigi dan Mulut dibagi dengan skor tertinggi (38) dan dikalikan bobot 2
(dua).
19. Subtotal C6d (Upaya Pelayanan Laboratorium) adalah skor pencapaian Upaya
Pelayanan Laboratorium dibagi dengan skor tertinggi (36) dan dikalikan bobot 1
(satu).

Standar Nilai Capaian Tiap Program Untuk Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan Tahun 20..
214




Manajemen Sumber Daya
Promkes Kesling
KIA
KB
Gizi
P2 Pelayanan Medik Dasar
M.
operasion
al
M.
mutu
Bangunan Tenaga Alat
Obat &
Kefarmasian
Keuangan
Pencegahan
Peny
Pemberantasan
Peny
Pengob Gadar Gilut Lab
Nilai
tertinggi(B)
10 10 6 6 6 6 6 7 7 7 7 4 4 4 3 2 1
Nilai baik
bila >80%
8-10 8-10 4.8 -6 4.8 -6
4.8 -
6
4.8 -6 4.8 -6 5.6-7 5.6-7 5.6-7 5.6-7 3.2-4 3.2-4 3.2-4 2.4-3 1.6-2 0.8-1
Nilai cukup
bila 60%-
79%
6-7.99 6-7.99 3.6-4.79 3.6-4.79
3.6-
4.79
3.6-4.79 3.6-4.79 4.2-4.59 4.2-4.59
4.2-
4.59
4.2-
4.59
2.4-3.19 2.4-3.19 2.4-3.19
1.8-
2.39
1.2-
1.79
0.6-
0.79
Nilai
kurang bila
<59%
<5.99 <5.99 < 3.59 < 3.59
<
3.59
< 3.59 < 3.59 < 4.19 < 4.19 < 4.19 < 4.19 <2.39 <2.39 <2.39 <1.79
<
1.19
<
0.59

Kriteria penilaian Puskesmas sesuai standar:
1.Baik, bila nilai lebih besar dari 80, diwakili warna hijau
2.Cukup, bila nilai antara 60 -79, diwakili warna kuning
3.Kurang , bila nilai dibawah 60, diwakili dengan warna merah
215

Lampiran 13
Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap

Instrumen penilaian standar Puskesmas untuk Puskesmas terdiri dari unsur manajemen
dan administrasi, sumber daya, 6 (enam) Upaya Wajib Puskesmas serta Penilaian Standar
Rawat Inap. Instrumen Penilaian ini dapat dipergunakan oleh pihak yang terkait dengan
pelayanan medik dasar seperti Dinas Kesehatan dan organisasi profesi. Bila dari hasil
penilaian tersebut ditemukan adanya ketidaksesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh
sarana kesehatan dan faktor penyebabnya,maka penilai dapat memberikan intervensi guna
peningkatan pengelolaan maupun pengetahuan dan ketrampilan pelaksana sehingga mutu
pelayanannya dapat ditingkatkan.

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP TAHUN ..
KECAMATAN : .............................
NAMA PUSKESMAS : ...
KABUPATEN/KOTA : .............................
No Parameter
Standar Pengukuran
Skor
Pencapaian
Sesuai
Buku
Standar
Puskesmas
Verifikasi
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0

1 2 3 4 6 7 8 9
A.1 Manajemen dan Administrasi
Input
1 Ijin Operasional Ada, masih
berlaku
Ada, sedang
diusulkan atau
sudah tidak
berlaku
Tidak ada . Hal 9
2 Visi, misi dan tujuan
Puskesmas
Ada,
tertulis,seluruh
karyawan
Puskesmas
memahami
Ada tertulis,
sebagian
karyawan
Puskesmas
memahami
Tidak ada . Hal 9
3 Motto dan janji
layanan
Ada, terpampang Ada,tidak
terpampang
Tidak ada . Hal 10
4 Struktur Organisasi Ada dan
terpampang
Ada, tidak
terpampang
Tidak ada . Hal 11
5 Uraian Tugas
petugas Puskesmas
>80% petugas
mempunyai
40-80% petugas
mempunyai
<40%
petugas
mempunyai
. Hal 14
6 Jam kerja Ada,terpampang Ada, tidak
terpampang
Tidak ada . Hal 23
7 Jenis Pelayanan

>80% jenis
layanan
terpampang
40-80% jenis
layanan
terpampang
<40% jenis
layanan
terpampang
. Hal 23
8 Persyaratan
pelayanan

Ada, terpampang Ada, tidak
terpampang
Tidak ada . Hal 25
9 Biaya/tarif Ada di dinding,
sesuai Perda atau
aturan
Ada di dinding,
tidak sesuai
Perda atau
aturan

Tidak ada . Hal 25
10 Alur Pelayanan Ada,terpampang,
sesuai dengan
Ada,
terpampang,
Tidak ada . Hal 26
216

pelaksanaan tidak sesuai
dengan
pelaksanaan
11 Peta wilayah kerja Ada dan
terpampang
Ada, tidak
terpampang
Tidak ada . Hal 26
12 Denah
bangunan/ruangan/lo
kasi
Ada dan
terpampang
Ada, tidak
terpampang
Tidak ada . Hal 26
13 Kawasan bebas
rokok
Benar benar bebas
rokok
Masih ada
tempat untuk
merokok
Tidak ada
kawasan
bebas
rokok
. Hal 26
14 Papan nama ruangan
sesuai jenis
layanannya
Ada dan sesuai Ada, tidak
sesuai
Tidak ada . Hal 26
15 Hak dan kewajiban
pasien
Tertulis dan bisa
diketahui oleh
pengunjung
Ada, tidak bisa
diketahui oleh
pengunjung
Tidak ada . Hal 27
16 Hak dan kewajiban
penyedia layanan
Tertulis dan bisa
diketahui oleh
pengunjung
Ada, tidak bisa
diketahui oleh
pengunjung
Tidak ada . Hal 27
17 SOP loket dan Tata
Usaha
>80% SOP 40-80% SOP <40% SOP . Hal 29
18 Data dasar
Puskesmas
Ada, sesuai Ada, tidak
sesuai
Tidak ada . Hal 38
Proses
19 Surat Pendelegasian
Pengobatan Dasar
Ada dokumen dan
benar
Ada
dokumen,tetapi
salah
Tidak ada . Hal 37
20 Penyimpanan
informed consent
Disimpan
bersama rekam
medik pasien
Disimpan, tidak
bersama rekam
medik pasien
Tidak
disimpan
. Hal 36
21 Indikator Kinerja
Program

Seluruh indikator
kinerja program
ada perencanaan
pencapaian
Sebagian
indikator kinerja
program ada
perencanaan
pencapaian
Tidak ada
perencanaa
n
pencapaian
. Hal 37
22 Pencatatan
manajemen
3-4 pencatatan 1-2 pencatatan Tidak ada . Hal 42
23 Pelaporan
manajemen
>80 % ada 40 80 % ada 1-39 % ada . Hal 42
24 Rencana Usulan
Kegiatan (RUK)
Ada RUK 2 tahun
terakhir
Ada, RUK 1
tahun terakhir
Tidak ada . Hal 53
25 Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan
(RPK/POA)
Ada RPK/POA 2
tahun terakhir
Ada, RPK/POA
1 tahun terakhir
Tidak ada . Hal 53
26 Lokakarya mini
bulanan
10-12 kali/tahun, 7-9 kali/tahun 1-6
kali/tahun
. Hal 55
27 Lokakarya mini
tribulanan (lintas
sektor)
4 kali/tahun 2-3 kali/tahun 1 kali/tahun . Hal 56
28 Dokumen undangan
Lokmin, daftar hadir
dan notulen Lokmin
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 42
29 Visualisasi data
cakupan kegiatan
pokok tahun lalu

6 Upaya wajib 4-5 Upaya wajib 1-3 Upaya
wajib
. Hal 42
30 Evaluasi kinerja Dilakukan setiap Tiap 3 bulan Tidak tentu . Hal 54
217

program bulan
31 Laporan tahunan Ada, selama 2
tahun terakhir
Ada, hanya
setahun terakhir
Tidak ada . Hal 42
Total Skor Pencapaian Manajemen Operasional (A1) .

A2 Manajemen Mutu
1 SK Tim Manajemen
Mutu
Ada, dan
dilaksanakan
Ada, tidak
dilaksanakan
Tidak ada . Hal 58
2 Survei Kepuasan
Masyarakat
Dilakukan tiap
6 bulan
Dilakukan setiap
tahun
Tidak
dlakukan
. Hal 58
3 Rata- rata Indeks
Kepuasan
Masyarakat (IKM)
80-100 40-79 1-39 . Hal 60
4 Dokumen Survei dan
Pengolahan Data
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 42
5 Tindak lanjut hasil
survey IKM
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 59
6 Sarana pengaduan
(Kotak pengaduan,
unit pengaduan,
telpon, email dll)
Ada, lengkap
dengan SOP dan
penanggungjawa
b
Ada, tidak ada
SOP dan
penanggungjawab
Tidak ada
kotak
pengaduan
dan ATK
nya
. Hal 60
7 SOP PPI >80% SOP 40-80 % SOP <40% SOP . Hal 30
Proses .
8 Dokumen
Pengelolaan
Pengaduan
Lengkap dan
ada tindak lanjut
Tidak lengkap dan
tidak ada tindak
lanjut
Tidak ada . Hal 60
9 Dokumen
Pemantauan/penilaia
n standar Puskesmas
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Tidak ada
dan tidak
melakukan
. Hal 60
10 DokumennPemantau
an/penilaian kinerja
Puskesmas
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Tidak ada
dan tidak
melakukan
. Hal 64
11 Dokumen
Pemantauan PPI
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Tidak ada
dan tidak
melakukan
. Hal 60
12 Pencatatan >80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 42
13 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 42
14 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
. Hal 42
Total Skor Pencapaian Manajemen Mutu (A2) .

B Sumber Daya
B1 Bangunan Dan Ruang
Input
1 Luas lahan >1000 m2, 500 - 999 m2, <499 m2, . Hal 70
2 Luas bangunan >437 m2 350 437 m2 <350 m2 . Hal 70
3 Air mengalir pada
ruang UGD,
tindakan, persalinan,
poli umum, poli gigi,
poli KIA-KB
5-6 ruang ada
air mengalir
3-4 ruang
ada air mengalir
1-2 ruang
ada air
mengalir
. Hal 71
218

4 Jumlah dan fungsi
kamar mandi/ WC

90%
ada, fungsi baik
> 89%
ada, kurang
berfungsi baik
ada, tidak
berfungsi
. Hal 66
5 Kondisi bangunan Baik Rusak ringan Rusak
sedang
/berat
. Hal 68
6 Luas ruangan 30-38 ruang
memenuhi
standar
19-29 ruang
memenuhi standar
<19 ruang
memenuhi
standar
. Hal 70
7 Kondisi ruang 0-8 ruang tidak
memenuhi
standar/rusak
9-19 ruang tidak
memenuhi
standar/rusak
>19 ruang
tidak
memenuhi
standar/rusa
k
. Hal 69
8 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Kotor . Hal 69
9 Ventilasi ruangan >20% luas
lantai
<20% luas lantai Tidak ada . Hal 68
10 Sarana Pengolahan
Limbah Padat
80% ada, fungsi
baik
70-79% ada,
fungsi baik
<70% ada,
fungsi baik
. Hal 76
11 Sarana Pengolahan
Limbah Cair
80% ada, fungsi
baik
70-79% ada,
fungsi baik
<70% ada,
fungsi baik
. Hal 76
Proses
12 Pengelolaan limbah
padat
80-100%
memenuhi
standar
40 - 79%
memenuhi standar
<40% . Hal 77
13 Pengelolaan limbah
cair
80-100%
memenuhi
standar
40 - 79%
memenuhi standar
<40% . Hal 79
Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1) .

B2 Ketenagaan
Input
1 Standar tenaga
Puskesmas
Ada, Kepala TU
melakukan
analisa
Ada, Kepala TU
tidak melakukan
analisa
Tidak ada
standar
. Hal 82
2 Jumlah tenaga yang
memenuhi standar
36 - 46 18-35 <18 . Hal 82
3 Kriteria tenaga >80%
memenuhi
standar
40 - 80%
memenuhi standar
<40%
memenuhi
standar
. Hal 82
4 SOP Ketenagaan 4-6 SOP 2-3 SOP 0-1 SOP . Hal 29
Proses
5 Data ketenagaan Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada . Hal 42
6 File Kepegawaian Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada . Hal 42
7 Dokumen rencana
kerja/program kerja
Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada . Hal 42
8 Dokumen rencana
pengembangan
pegawai
Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada . Hal 42
9 Data STR dan SIP
tenaga medis
Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada . Hal 81
10 Data SIP/STR,
SIB/STR paramedis
Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada . Hal 81
11 Data pelatihan yang
pernah diikuti
pegawai
Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada . Hal 42
12 Pencatatan >80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 42
219

13 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 42
Total Skor Pencapaian Ketenagaan (B2) .

B3 Peralatan
1 Daftar inventaris
alat
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 87
2 Data alkes
Puskesmas
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 87
3 Daftar inventaris
kendaraan dinas
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 89
4 Standar alat
Puskesmas
Ada,
koordinator alat
mengetahui
Ada, tapi
koordinator alat
tidak mengetahui
Tidak ada . Hal 87
5 Penanggung jawab
alkes
Ada SK dan
uraian tugas
Ada SK dan tidak
ada uraian tugas
Tidak ada
SK dan
uriaan
tugas
. Hal 87
6 Pemenuhan standar
alat
>80%
memenuhi
standar
40 - 80%
memenuhi standar
<40%
memenuhi
standar
. Hal 86
7 Fungsi alat
kesehatan
>80% berfungsi
baik
40-80% berfungsi
baik
<40% tidak
berfungsi
baik
Hal 87
8 Kebersihan
peralatan
>80% bersih 40-80% bersih <40%
bersih
. Hal 87
9 SOP peralatan 5-7 SOP 2-4 SOP 0-1 SOP . Hal 31
Proses
10 Pemantauan alkes
dan kondisi alkes
Puskesmas
Dilakukan,
minimal tiap 3
bulan
Dilakukan, l tiap 6
bulan
Tidak ada . Hal 88
11 Pemeliharaan
peralatan/ kalibrasi
terjadwal dan
dilakukan
minimal 1 kali
setahun
Tidak terjadwal
dan dilakukan
minimal 1 kali
setahun
Tidak ada . Hal 88
Total Skor Pencapaian Peralatan (B3) .

B4 Pelayanan Kefarmasian, Obat-Obatan Dan Bahan Habis Pakai
Input
1 Luas kamar obat > 9m2 6 - 9 m2 <6 m2 . Hal 70
2 Kondisi kamar obat Bersih Cukup bersih Kotor . Hal 69
3 Pemantauan suhu
kamar obat
dipantau,
memenuhi
standar
memenuhi
standar, suhu
ruangan tidak
dipantau
Tidak
dipantau
. Hal 122
4 Luas gudang obat >12m2 9 -12m2 < 9 m2 . Hal 70
5 Kelembaban gudang
obat

Tidak lembab Cukup lembab Sangat
lembab
. Hal 69
6 Pencahayaan gudang
obat
cahaya cukup cahaya kurang Tidak ada
atau terlalu
banyak
cahaya
. Hal 72
7 Persyaratan tenaga 1 orang
Apoteker,
1 orang TTK 1 orang,
bukan TTK
. Hal 86
8 Ketersediaan
peralatan
kefarmasian (mortar,
stamfer, timbangan)
>80% ada 40 - 80% ada <40% ada Hal 92
220

9 Lemari narkotika
berkunci
Ada, berkunci Ada, tidak
berkunci
Tidak ada . Hal 92
10 Resep Ada ,lengkap Ada,, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 123
11 Label obat cair,
padat dan obat luar
Ada , lengkap
dan benar
Ada, benar, tetapi
tidak lengkap
Tidak
ada/ada
tetapi salah
. Hal 123
12 Ketersediaan obat >80% ada 40 - 80% ada <40% ada . Hal 122
13 SOP kefarmasian >80% SOP 40 - 80% SOP <40% SOP . Hal 32
14 SOP Gudang Obat >80% SOP 40 - 80% SOP <40% SOP . Hal 33
Proses
15 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 122
16 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 122
17 Data kefarmasian >80% ada 40 - 80% ada <40% ada . Hal 44
18 Evaluasi pelayanan
kefarmasian
Dilaksanakan
tiap bulan dan
terdokumentasi
dengan jadwal
tertentu dan ada
tindak lanjut
Dilaksanakan
tidak tiap bulan
dan
terdokumentasi
dengan jadwal
tertentu dan ada
tindak lanjut
Dilaksanak
an tiap 6
bulan dan
terdokumen
tasi dengan
jadwal
tertentu dan
ada tindak
lanjut
. Hal 54
19 Pencatatan >80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 44
20 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 44
Total skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian dan Obat (B4)

B5 KEUANGAN
Input
1 SOP Keuangan >80% SOP 40 - 80% SOP <40% SOP . Hal 31
Proses
2 Pencatatan
Bendahara
penerimaan

>80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 43
3 Pelaporan Bendahara
Penerimaan
>80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
<40%
pelaporan
ada

. Hal 43
4 Visualisasi data
Bendahara
Penerimaan
3 data 2 data 0-1 data . Hal 43
5 Pencatatan
Bendahara
pengeluaran
5-6 pencatatan 3-4 pencatatan 0-2
pencatatan
. Hal 43
6 Pelaporan Bendahara
pengeluaran
4-5 pelaporan 2-3 pelaporan 0-1
pelaporan
. Hal 43
7 Visualisasi data
Bendahara
Penerimaan
3 data 2 data 0-1 data . Hal 43
8 Pemantauan
keuangan oleh
Ada, setiap
bulan
ada, setiap 3
bulan
Tidak
teratur
. Hal 15
221

Kepala Puskesmas dipantau
9 Rencana Anggaran
tahunan, bulanan
Ada, selama 2
tahun
Ada, selama 1
tahun
Tidak ada . Hal 52

C PELAYANAN KESEHATAN
C1 Upaya Promosi Kesehatan
Input
1 Uraian tugas Ada, ada
dokumen
Ada, tidak ada
dokumen
Tidak ada . Hal 17
2 Ruangan Promkes Ada ruang
khusus,luas > 9
m2
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain ,luas
>9 m2
Ada ruang ,
bergabung
dgn ruang
lain , luas <
9 m2
. Hal 71
3 Sarana Penyuluhan
Kesehatan
10 - 15 jenis alat
ada dan
berfungsi
5-9 jenis alat ada
dan berfungsi

< 5 jenis
alat ada
dan
berfungsi

. Hal 93
4 Jenis Media
Penyuluhan yang
tersedia di
Puskesmas
4-5 jenis

2-3 jenis 0- 1 jenis . Hal 93
5 Jumlah topik media
penyuluhan
6 - 7 topik 3 5 topik 0 - 2 topik . Hal 93
6 Jumlah tenaga
penyuluh
> 12 orang

4 - 11 orang < 3 . Hal 82
7 Kompetensi tenaga
koordinator penyuluh
( promkes)
sarjana/
DIII Kesehatan
dengan
sertifikasi
penyuluh
sarjana/DIII
Kesehatan, tidak
dengan sertifikasi
penyuluh
bukan
sarjana/DIII
Kesehatan
. Hal 82
8 SOP Promosi
Kesehatan
2 - 4 SOP 1 atau dalam
proses
penyusunan
Tidak ada

. Hal 32
9 Indikator kinerja
program promkes
Pemegang
program tahu
dan ada bukti
Tidak tahu tetapi
ada bukti
Tidak
tahu dan
tidak ada
bukti

. Hal 37
Proses
10 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan

7-15 kegiatan 3 - 6 kegiatan 0 - 2
kegiatan
. Hal 129
11 Kegiatan luar gedung
yang dilaksanakan

4 -5 kegiatan 2-3 kegiatan 0 - 1
kegiatan
. Hal 130
12 Pembinaan Desa/
Kelurahan Siaga
Aktif &
Poskesdesnya
> 4 x jumlah
Desa Siaga &
Poskesdesnya ,
ada bukti
2 - 3 x jumlah
Desa Siaga &
Poskesdesnya ,
ada bukti
1 x jumlah
Desa
Siaga/Posk
esdes atau
tidak ada
bukti
. Hal 130
13 Pengukuran
Pentahapan Desa/
Kelurahan Siaga
Aktif
Dilakukan
setahun sekali,
100 % Desa, ada
bukti, direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali,
80% - <100 %
Desa, ada
bukti,belum
direkap/dianalisa
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti

. Hal 130
14 Pengkajian PHBS Dilakukan Dilakukan Pengkajian . Hal 130
222

rumah tangga setahun sekali
pd 20 % KK,
ada bukti survey
, dianalisa
setahun sekali pd
< 20% KK , Ada
bukti
survey,belum
dianalisa
tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
15 Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Kelompok
Rumah Tangga

>6 x Total
Posyandu, ada
bukti
>2 - <6 x Total
Posyandu,
ada bukti
<2 x Total
Posyandu
atau tidak
ada bukti
. Hal 130
16 Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Institusi
Pendidikan
> 2 x Total
Sekolah,
ada bukti
< 2 x Total
Sekolah,
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Hal 130
17 Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Institusi
Kesehatan
> 2 x Total
Sarkes ,
ada bukti

< 2 x Total
Sarkes,
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti

Hal 130
18 Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Tempat Umum
> 2 x Total ada
bukti
< 2 x Total
Tempat Umum,
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Hal 130
19 Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada
Tempat Kerja
> 2 x Total
Tempat Kerja
ada bukti,
< 2 x Total
Tempat Kerja,
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Hal 130
20 Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Pondok Pesantren
40 % Ponpes yg
ada,
ada bukti
25 < 40 %
Ponpes yang ada,
ada bukti
< 25 %
Ponpes
yang ada
atau tidak
ada bukti
Hal 130
21 Pembinaan Posyandu 100 % Posyandu
, ada bukti
80 - <100%
Posyandu , ada
bukti
< 80 %
Posyandu ,
atau tidak
ada bukti

Hal 130
22 Pengukuran Tingkat
Perkembangan
Posyandu
Dilakukan
setahun sekali,
100 %
Posyandu, ada
bukti,
direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali, 80
% -<100 %
Posyandu, ada
bukti,
Belum direkap/
dianalisa
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti

Hal 130
23 Pengukuran Tingkat
Perkembangan
Poskesdes
Dilakukan
setahun sekali,
100 %
Poskesdes, ada
bukti,
direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali, 80
- 99 % Poskesdes
ada bukti,
Belum direkap/
dianalisa
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti

Hal 130
24 Pengembangan
UKBM lain sesuai
kondisi lokal
(Posyandu Lansia ,
Poskestren, SBH,
Pos UKK,Polindes,
Posbindu PTM,dll)
Ada 3-6 UKBM
lain yang
dikembangkan,
ada bukti
Ada 1-2 UKBM
lain yang
dikembangkan,
ada bukti
Tidak ada
UKBM lain
yang
dikembang
kan atau
tidak ada
bukti
Hal 130
25 Penyuluhan Napza >20% dari jml
seluruh
penyuluhan
17,5%-<20 %, ada
bukti
< 17,5 %,
atau tidak
ada bukti
Hal 130
223

kesehatan, ada
bukti
26 Frekuensi
Penyuluhan
kelompok/radio
sentral tentang
Kesehatan di dalam
gedung Puskesmas
>12 x jml
Petugas
penyuluh
5 - 11 x jml
petugas penyuluh
1 - 4 x jml
petugas
penyuluh
Hal 130
27 Rencana/jadwal
kegiatan
Ada,
dilaksanakan
sesuai rencana
Ada, tidak
dilaksanakan
sesuai rencana
Tidak ada
atau tidak
ada bukti



28 Pencatatan >80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 44
29 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 44
30 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
Hal 44
31 Evaluasi program
berkala
Ada, setiap
tribulan, ada
bukti
Ada, setiap
6 bulan 1th,
ada bukti
Tidak ada/
Tidak ada
bukti
Hal 54
Total skor pencapaian Upaya Promosi Kesehatan (C1) .

C2 Usaha Kesehatan Lingkungan
Input
1 Luas ruangan
Sanitasi
Ada ruang
khusus,luas ,> 9
m2,
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Tidak ada
ruangan/lua
s < 9 m2
. Hal 70
2 KebersihanRuangan
Sanitasi
bersih Kurang bersih kotor . Hal 69
3 Jumlah peralatan
sanitasi
30 -38 ada dan
berfungsi baik
15 - 29 ada dan
berfungsi baik
0 14 ada
dan
berfungsi
baik

. Hal 94
4 Jumlah tenaga
kesling
Ada 1 orang dan
tidak merangkap

Ada, merangkap
Tugas
Tidak ada . Hal 83
5 Kompetensi tenaga
kesling
minimal DIII
Kesehatan
Lingkungan
minimal
D1 Kesehatan
Lingkungan/SPP
H
tidak
mempunyai
ijazah
sarjana/
DIII
Kesling, D-
1 Kesling
. Hal 83
6 Indikator Kinerja
Program

Seluruh
pemegang
program
mengetahui
Sebagian
pemegang
program tidak
mengetahui
indikator kinerja
Tidak ada
yang
mengetahui
indikator
kinerja
. Hal 37
7 SOP Kesling 5 - 6 SOP 3 -4 SOP 0 -2 SOP . Hal 32
Proses
8 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 131
9 Kegiatan luar gedung
yang dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 131
10 Rencana kegiatan Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
tidak ada . Hal 52
224

11 Pencatatan >80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 44
12 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 44
13 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
. Hal 44
14 Evaluasi program
berkala
Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
Ada dokumen,
tidak lengkap
,tidak tiap bulan
tidak ada . Hal 54
Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan Lingkungan (C2) . .

C3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Anak Serta Keluarga Berencana
Input
1 Luas poli KIA /KB > 12 m2 9 - 12 m2 < 9 m2 . Hal 70
2 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Tidak
Bersih
. Hal 69
3 Luas ruang bersalin ada, > 12 m2 Ada, 9-12 m2 Ada,<9 m2 . Hal 70
4 Kebersihan ruang
bersalin
Bersih Kurang bersih Tidak
Bersih
. Hal 69
5 Luas ruang rawat
gabung ibu dan anak
Ada, > 12 m2 Ada, 9-12 m2 Ada,< 9 m2 . Hal 70
6 Kebersihan ruang
rawat gabung ibu dan
anak
Bersih Kurang bersih Tidak
Bersih
. Hal 69
7 Peralatan medis poli
KIA
>80%ada dan
berfungsi baik
40- 80% ada,
sebagian rusak
<40% ada
dan
sebagian
alat rusak
. Hal 94
8 Peralatan non medis
poli KIA
>80% ada dan
berfungsi baik
40-80% ada,
sebagian rusak
<40% ada
dan
sebagian
alat rusak
. Hal 94
9 Peralatan non medis
poli KB
>80% ada dan
fungsi baik
40- 80% rusak <40% alat
rusak
. Hal 98
10 Peralatan non medis
poli KB
>80% ada dan
berfungsi baik
40-80% ada,
sebagian rusak
<40% ada
dan
sebagian
alat rusak
. Hal 98
11 Jumlah bidan 3 2 1 . Hal 82
12 Kompetensi bidan Semua
S1/DIV/DIII
Kebidanan
Sebagian
S1/DIV/DIII
Kebidanan
Bukan
S1/DIV/DII
I
Kebidanan
. Hal 85
13 SOP KIA-KB 13-16 SOP 8-12 SOP 0-7 SOP . Hal 32
14 Indikator kinerja
program
Pemegang
program tahu
dan ada bukti
Tidak tahu serta
ada bukti
Tidak
tahu dan
tidak ada
bukti
. Hal 37
Proses
15 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 133
16 Kegiatan luar gedung
yang dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 133
17

Informed consent
KIA-KB
Dilakukan dan
disimpan dengan
benar
Dilakukan, tidak
disimpan dengan
benar

Tidak
dilakukan
. Hal 36
225

18 Pemetaan sasaran
KIA-KB
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 133
19 Rencana kegiatan Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
tidak ada . Hal 52
20 Pencatatan KIA-KB >80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 45
21 Pelaporan KIA- KB >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 45
22 Visualisasi data KIA-
KB
>80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
. Hal 45
23 Evaluasi kinerja
program
Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
Ada dokumen,
tidak lengkap,
tidak tiap bulan
tidak ada . Hal 54
Total skor pencapaian Upaya KIA-KB (C3.1) .

C4 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
Input
1 Ruang Konsultasi
Gizi
Ada ruang
khusus,luas ,> 9
m2,
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Tidak ada
ruangan/lua
s < 9 m2
. Hal 70
2 Ruang Laktasi Ada ruang
khusus,luas ,> 9
m2,
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Tidak ada
ruangan/lua
s < 9 m2
. Hal 70
3 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor . Hal 69
4 Jumlah Peralatan
Gizi dan Laktasi
21-26 item ada
dan berfungsi
10-20 item ada
dan berfungsi
0-9 item
ada dan
berfungsi
. Hal 101
5 Tenaga gizi 1 orang,
S1/DIV/DIII Gizi
1orang, bukan
S1/DIV/DIII Gizi
Tidak ada . Hal 83
6 Indikator kinerja
program gizi
pelaksana
program gizi
mengetahui
semua indikator
kinerja gizi
Pelaksana program
gizi tidak
mengetahui
sebagian indikator
kinerja
Pelaksana
program
gizi tidak
mengetahui
indikator
kinerja gizi
. Hal 37
7 SOP Gizi
Masyarakat
>80% SOP 40-80% SOP <40% SOP . Hal 34
Proses
8 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 134
9 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 134
10 Pemetaan Kadarzi Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
Tidak Ada . Hal 134
11 Rencana kegiatan
Gizi
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
Tidak Ada
dokumen,
. Hal 52
12 Pencatatan Gizi >80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 46
13 Pelaporan Gizi >80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 46
14 Visualisasi Data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
. Hal 46
226

15 Evaluasi program
gizi berkala
Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
Ada dokumen,
tidak lengkap dan
atau tidak tiap
>bulan
Tidak ada
dokumen,
. Hal 54
Total skor pencapaian Upaya Gizi Masyarakat (C4) .

C5 Upaya Pemberantasan Penyakit Menular
C5
a
Upaya Pencegahan Penyakit
Input
1 Ruang Imunisasi Ada, > 12 m2 Ada, 9 - 12 m2 Ada,< 9 m2 . Hal 70
2 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor .
3 Peralatan
Imunisasi
25-32 jenis alat
ada dan berfungsi
13-24 jenis alat
ada dan berfungsi
0-12 jenis
alat ada dan
berfungsi
. Hal 69
4 Lemari es buka
atas,thermometer,a
lat pemantau suhu
beku 2-8C
Ada, suhu sesuai
standar selama 1
bulan
Ada, suhu sesuai
standar tidak
selama 1 bulan
Sebagian
ada, suhu
tidak sesuai
standar
selama 1
bulan
. Hal 100
5 Tenaga
Surveillance
(termasuk PTM)
1 orang, dengan
sertifikasi
pelatihan
epidemiologi
1orang, tidak
dengan sertifikasi
pelatihan
epidemiologi
Tidak ada . Hal 83
6 Tenaga Imunisasi >1 orang, dengan
sertifikat imunisasi
1orang, tidak
dengan sertifikat
imunisasi
Tidak ada .
7 Indikator kinerja
program
pencegahan
penyakit
pemegang program
pencegahan
penyakit
mengetahui
indikator kinerja
program
Sebagian
pemegang
program
pencegahan
penyakit tidak
mengetahui
indikator kinerja
Tidak ada
yang
mengetahui
ndikator
kinerja
program
. Hal 37
8 SOP Surveilans,
PTM dan imunisasi
>80% SOP 40-80% SOP <40% SOP . Hal 34
Proses
9 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 135
10 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 135
11 Rencana kegiatan Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
tidak ada . Hal 52
12 Pemantauan suhu
lemari es/cold
chain 2-8C
Ada, tercatat setiap
hari dengan suhu
2-8C
Ada, tidak setiap
hari dengan suhu
2-8C
Tidak ada
atau
Suhu di
luar 2-8C
. Hal 47
13 Pemantauan
dengan grafik
penyakit potensial
wabah/KLB secara
mingguan
ada bukti
Pemantauan 4-5
penyakit dan bukti
tindak lanjut saat
terjadi KLB atau
peningkatan kasus
ada bukti
Pemantauan 2-3
penyakit dan
bukti tindak
lanjut saat terjadi
KLB atau
peningkatan
kasus
ada bukti
Pemantaua
n 0-1
penyakit
dan bukti
tindak
lanjut saat
terjadi KLB
atau
peningkata
n kasus
. Hal 46
227

14 Pencatatan >80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 46
15 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 46
16 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
. Hal 46
17 Evaluasi program
berkala mingguan
dan bulanan
Ada dokumen,
lengkap,tiap
minggu/bulan
Ada dokumen,
lengkap,tidak tiap
minggu//bulan
Ada
dokumen,
tidak
lengkap
. Hal 54
Total skor pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit (C5a) .

C5
b
Upaya Pemberantasan Penyakit
Input
1 Indikator Kinerja
program

pemegang
program
mengetahui
> 80 % indikator
kinerja
pemegang
program
mengetahui
50 s/d 80 %
indikator kinerja
pemegang
program
mengetaui
< 50 %
indikator
kinerja
. Hal 37
2 SOP TBC, Kusta,
ISPA, Diare dan
DBD
>80% SOP 40-80% SOP <40% SOP .
Hal 29

Proses
3 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
.
Hal 137

4 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
.
Hal 137

5 Pemantauan jentik
berkala
Dilaksanakan
secara berkala dan
dokumen lengkap
Dilaksanakan
secara berkala
dan dokumen,
tidak lengkap
Tidak
dilaksanaka
n
.
Hal 137

6 Rencana kegiatan Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
tidak ada . Hal 52
7 Pencatatan >80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
.
Hal 47

8 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
.
Hal 47

9 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
.
Hal 47

10 Evaluasi program
pemberantasan
penyakit
Ada dokumen,
lengkap,tiap bulan
Ada dokumen,
lengkap, tidak
tiap bulan
Ada
dokumen,
tidak
lengkap
. Hal 54
Total Skor Pencapaian Upaya Pemberantasan Penyakit (C5b)

C6
a
Upaya Pengobatan
Input
1 Luas ruangan poli
umum
>12 m2 9 -12 m2 < 9 m2 . Hal 70
2 Kebersihan ruang
poli umum
Bersih dan
terawat
Kurang bersih dan
cukup terawat
Kotor . Hal 69
228

3 Tempat sampah
medis
Ada, tertulis,
sesuai standar
Ada, tidak tertulis,
tidak sesuai standar
Tidak ada . Hal 102
4 Tempat sampah
non medis
Ada, tertulis,
sesuai standar
Ada, tidak tertulis,
tidak sesuai standar
Tidak ada . Hal 102
5 Tenaga dokter 2,mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD/AT
LS/BTCLS
1,mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD
ATLS/BTCLS
Tidak ada . Hal 84
6 Tenaga perawat

2, mempunyai
sertifikat PPGD
& GELS/ATCLS/
BTCLS
1,mempu
yai 1 serti
fikat PPGD
GELS/ATLS/BCL
S
1, tidak
mempunya
i sertifikat
GELS/PPG
D
. Hal 84
7 Jumlah Peralatan Memenuhi
standar
Cukup memenuhi
standar
Kurang
memenuhi
standar
. Hal 102
8 Kondisi Peralatan >80% berfungsi
baik
40-80% berfungsi
baik
<40%
berfungsi
baik
. Hal 69
9 Bahan Habis Pakai >80% ada 40 80-% ada <40% ada . Hal 103
10 Daftar obat yang
dipakai
>80% ada 40-80% ada <40% ada . Hal 124
11 Kode Diagnosa
Penyakit
Ada, sesuai ICD
X
Ada, tidak sesuai
ICD X
Tidak ada . Hal 40
12 Indikator Kinerja
Program
Pengobatan

Seluruh
pemegang
program
mengetahui
Sebagian
pemegang program
tidak mengetahui
Tidak ada
yang
mengetahu
i
. Hal 37
13 SOP Pengobatan >80% SOP 40-80% SOP <40%
SOP
. Hal 29
Proses
14 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 138
15 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 138
16 Rekam medis >80% lengkap 40-80 % lengkap <40%
lengkap
. Hal 35
17 Rencana kegiatan Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
tidak ada . Hal 52
18 Pencatatan
Pengobatan
2 pencatatan 1 pencatatan Tidak ada . Hal 49
19 Pelaporan
Pengobatan
>80% pelaporan 40-80% pelaporan <40%
pelaporan
. Hal 49
20 Visualisasi data 4-5 data 2-3 data 1 data . Hal 49
21 Evaluasi kinerja
program
Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
Ada dokumen,
lengkap, tiap 3
bulan
Tidak ada . Hal 54
Total Skor Pencapaian Upaya Pengobatan (C6a) .

C6
b
Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
Input
1 Jam buka UGD 24 jam Jam kerja
Puskesmas
tidak ada
pelayanan
UGD
. Hal 25
2 SOP gawat darurat 11-14 SOP 7-10 SOP 0 - 6 SOP . Hal 30
229

3 Luas ruang gawat
darurat
>20m2 12-19 m2 <12 m2 . Hal 70
4 Kebersihan Ruang
Gawat darurat
bersih Kurang bersih Kotor . Hal 69
5 Ambulans gawat
darurat
1, perlengkapan
memenuhi
standar
1, perlengkapan
tidak memenuhi
standar
Tidak ada . Hal 89
6 Ambulans
operasional
1, perlengkapan
memenuhi
standar
1, perlengkapan
tidak memenuhi
standar
Tidak ada . Hal 89
7 Tempat sampah
medis
Ada,
tertulis,memenuhi
standar
Ada,tidak tertulis,
tidak memenuhi
standar
Tidak ada . Hal 106
8 Tempat sampah
non medis
Ada,
tertulis,memenuhi
standar
Ada,tidak tertulis,
tidak memenuhi
standar
Tidak ada . Hal `106
9 Pengelolaan
limbah UGD
Ada, memenuhi
standar
Ada, tidak
memenuhi standar
Tidak ada . Hal 76
10 Tenaga Dokter >1 1 0 . Hal 84
11 Kompetensi
Dokter
sertifikat GELS/
PPGD dokter
Hanya sebagian
mempunyai
sertifikat GELS/
PPGD dokter
tidak
mempunyai
sertifikat
GELS/
PPGD
dokter
. Hal 84
12 Tenaga Perawat >4, mempunyai
sertifikat PPGD
perawat /BCLS
2-3, tidak semua
mempunyai
sertifikat PPGD
perawat
1, tidak
mempunyai
sertifikat
PPGD
perawat
. Hal 84
13 Peralatan medis >80% memenuhi
standar
40-80% memenuhi
standar
<40%
memenuhi
standar
. Hal 104
14 Kondisi peralatan >80% berfungsi
baik
40-80% berfungsi
baik
<40%
berfungsi
baik
. Hal 87
15 Bahan Habis Pakai >80% memenuhi
standar
40-80% memenuhi
standar
<40%
memenuhi
standar
. Hal 108
16 Obat emergensi 14-18 obat 7-13 obat 1-6 obat . Hal 109
17 Indikator kinerja
program kegawat
daruratan
pemegang
program
mengetahui
Sebagian
pemegang program
mengetahui
Tidak ada
yang
mengetahui
. Hal 37
Proses
18 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 139
19 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 139
20 Informed consent Dilakukan dan
disimpan dengan
benar
Dilakukan, tidak
disimpan dengan
benar
Tidak
dilakukan
. Hal 36
21 Rekam medis Ada, diisi
lengkap
Ada, tidak lengkap Sama
sekali tidak
lengkap

. Hal 35
22 Prosedur sterilisasi Ada,sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada

. Hal 63
230

23 Respon time/waktu
tanggap pelayanan
dokter di gawat
darurat

5 menit 5-9 menit >10 menit .


24 Jadwal jaga dokter dokumen,
lengkap
dokumen, tidak
lengkap
tidak ada .


25 Jadwal jaga
perawat
dokumen,
lengkap
dokumen, tidak
lengkap
tidak ada .


26 Pencatatan gadar >80% pencatatan
ada
40-80% pencatatan
ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 49
27 Pelaporan gadar >80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 49
28 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
. Hal 49
29 Evaluasi kinerja
program
Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Tidak ada . Hal 54
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan (C6b) .

C6
c
Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Input
Input
1 Luas kamar periksa
gilut
12 - 16 m2 9 -11 m2 0-8 m2 . Hal 70
2 Kebersihan kamar
periksa gilut
Bersih

Kurang bersih Kotor . Hal 69
3 Tenaga Dokter
Gigi

1 orang, STR dan
SIP masih
berlaku
1 orang, STR ada,
SIP tidak berlaku
Tidak ada . Hal 86
4 Perawat gigi 1 orang, STR ada 1 orang, STR tidak
ada
Tidak ada . Hal 86
5 Alat gigi 16-20 item alat
berfungsi baik
8-15 item alat
berfungsi baik
0-7 item
alat
berfungsi
baik
. Hal 110
6 Pengelolaan limbah
cair poli gigi
Sesuai prosedur Sebagian tidak
sesuai prosedur
Tidak
sesuai
prosedur
. Hal 76
7 Tempat sampah
medis dan non
medis
Tersedia lengkap
dengan tulisan
Tersedia, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 106
8 Bahan habis pakai
gilut
17-21 item
tersedia
10 -16 item
tersedia
0-9 item
tersedia
. Hal 111
9 Indikator kinerja
program gilut
pemegang
program
mengetahui
Sebagian
pemegang program
mengetahui
Tidak ada
yang
mengetahu
i
. Hal 37
10 SOP gilut

>80% SOP 40-80% SOP <40% SOP . Hal 31
Proses :
11 Proses
pembersihan,
dekontaminasi dan
sterilisasi alat gigi
Sesuai SOP Sebagian tidak
sesuai SOP
Tidak
sesuai SOP
. Hal 63
12 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 140
231

13 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 140
14 Pengisian Rekam
medis
Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada . Hal 35
15 Rencana kegiatan Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada . Hal 52
16 Pencatatan gilut >80% pencatatan
ada
40-80% pencatatan
ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 49
17 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 49
18 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
. Hal 49
19 Evaluasi kinerja
program
Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6
bulan
. Hal 54
Total skor pencapaian Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi
dan Mulut (C6c)
.

C6
d
Upaya Laboratorium
Input
1 Luas ruang
laboratorium
>9 m2 6-8 m2 0-5 m2 . Hal 70
2 Kebersihan ruang
laboratorium
Bersih,

Kurang bersih Kotor . Hal 64
3 Pengelolaan limbah
cair ruang
laboratorium
dengan bukti IPAL
/MOU Limbah Cair
Ada, memenuhi
standar
Ada, tidak
memenuhi standar
Tidak ada . Hal 76
4 Tempat sampah
medis dan non
medis
Ada, tertulis,
lengkap
Ada, tidak tertulis,
tidak lengkap
Tidak ada . Hal 106
5 Tenaga laborat

2 orang, Analis
kesehatan
1 orang Analis
kesehatan
Tidak ada . Hal 86
6 Jenis pemeriksaan
(hematologi,
urin,faeces, BTA,
serologi, kimia
klinik)

Memenuhi
standar
Kurang memenuhi
standar
Tidak
memenuhi
standar
. Hal 153
7 Peralatan
laboratorium
>80% Memenuhi
standar
40 - 80%
Memenuhi standar
<40%
Memenuhi
standar

. Hal 112
8 Alat Perlindungan
Diri /jas lab lengan
panjang

Memenuhi
standar
Kurang memenuhi
standar
Tidak
memenuhi
standar
. Hal 114
9 Ketersediaan
reagen

Ada, lengkap Ada ,sebagian Tidak ada . Hal 127
10 Indikator kinerja
program
laboratorium
pemegang
program
laboratorium
mengetahui
Sebagian
pemegang program
program
laboratorium tidak
mengetahui
indikator kinerja
Tidak ada
yang
mengetahu
i ndikator
kinerja
program
laboratoriu
m
. Hal 37
232

11 SOP laboratorium >80% SOP 40-80% SOP >80% SOP . Hal 32
Proses
12 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan >80%
kegiat
an
. Hal 141
13 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan >80%
kegiat
an
. Hal 141
14 Rencana kegiatan Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
tidak ada . Hal 52
15 Pencatatan >80% pencatatan
ada
40-80% pencatatan
ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 50
16 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 50
17 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
. Hal 50
18 Evaluasi program
laboratorium
berkala
Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
Ada dokumen,
lengkap,tidak tiap
bulan
Ada
dokumen,
tidak
lengkap
. Hal 54
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Laboratorium (C6d)

C6
e
Upaya Rawat Inap
Input
1 Jumlah Tempat
Tidur
20-25 10-19 1-9 . Hal 149
2 Luas Ruang rawat
inap
Memenuhi
standar
Kurang memenuhi
standar
Tidak
memenuhi
standar
. Hal 70
3 Kebersihan ruang
rawat inap
>80% bersih, 40-80% bersih <40%
bersih
. Hal 69
4 Pengelolaan limbah
rawat inap
Dikelola dengan
baik dan benar
Dikelola, tidak
dengan baik dan
benar
Tidak
dikelola
. Hal 76
5 Dokter Penanggung
jawab rawat inap
Ada SK dan
uraian tugas
Ada SK dan uraian
tugas
Tidak ada
SK
. Hal 84
6 Kompetensi Dokter 2, mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD
dokter
1 dan tidak
mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD
dokter
Tidak ada
dokter
. Hal 84
7 Perawat
Penanggung jawab
rawat inap
Ada SK dan
uraian tugas
Ada SK dan uraian
tugas
Tidak ada
SK
. Hal 85
8 Jumlah perawat 5-6 orang 3-4 orang 1-2 orang . Hal 85
9 Kompetensi
perawat

5-6 orang
mempunyai
sertifikat PPGD
perawat/BCLS
3-4 orang
mempunyai
sertifikat PPGD
0- 2 orang
yang
mempunya
i sertifikat
PPGD
. Hal 85
10 Peralatan medis 80-100%
Memenuhi
standar
40 - 79%
memenuhi standar
<40%
memenuhi
standar
. Hal 115
11 Bahan Habis Pakai >80% ada 40-80% ada <40% ada . Hal 115
12 Kecukupan jumlah
Obat
>80% ada 40-80% ada <40% ada . Hal 81
233

13 Obat emergensi >80% ada 40-80% ada <40% ada . Hal 109
14 Indikator kinerja
rawat inap
pemegang
program
laboratorium
mengetahui
Sebagian
pemegang program
program
laboratorium tidak
mengetahui
indikator kinerja
Tidak ada
yang
mengetahu
i indikator
kinerja
program
laboratoriu
m
. Hal 37
15 SOP ruang rawat
inap
3 SOP 2 SOP 0-1 SOP . Hal 32
Proses
16 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 153
17 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 153
18 Rekam Medis >80% lengkap 40-80% lengkap <40%
lengkap
. Hal 35
19 Jadwal jaga dokter Terpampang,
dokumen lengkap
Ada, tidak
terpampang,
dokumen lengkap
Tidak
ada,tidak
terpampan
g,
dokumen
tidak
lengkap
.
20 Jadwal jaga
perawat
Terpampang,
dokumen lengkap
Ada, tidak
terpampang,
dokumen lengkap
Tidak
ada,tidak
terpampan
g,
dokumen
tidak
lengkap
.
21 Rencana kegiatan Ada, sesuai Ada, tidak sesuai

Tidak ada . Hal 52
22 Pencatatan rawat
inap
>80% pencatatan
ada
40-80% pencatatan
ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 50
23 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 50
24 Evaluasi kinerja
program
Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6
bulan
. Hal 54
25 Data penderita
rawat inap
Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6
bulan
. Hal 50
Total Skor Pencapaian Upaya Rawat Inap(C6e) .


234

REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP




No



Uraian


Skor
Pencapaia
n (a)


Skor
tertinggi
(b)



Bobot
(c)
Sub total (d)=Skor
Pencapaian dibagi
skor tertinggi di
kali Bobot
d =(a : b) X c
A Manajemen dan Administrasi
1. Manajemen operasional ............ 62 10 .............
2. Manajemen mutu ........... 28 10 ...........
B Sumber daya
1. Bangunan . 26 6 .
2. Ketenagaan ............. 26 6 .............
3. Peralatan ............. 22 6 .............
4. Pelayanan Kefarmasian dan Obat ............. 40 6 .............
5. Keuangan ............. 18 6 .............
C Upaya Pelayanan Kesehatan
1. Upaya Promosi Kesehatan ............. 62 8 .............
2. Upaya Kesehatan Lingkungan ............. 28 8 .............
3. Upaya KIA-KB ............. 46 8 .............
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat ............. 30 8 .............
5. Upaya Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit

a) Upaya Pencegahan Penyakit ............. 34 4 .............
b) Upaya Pemberantasan Penyakit ............. 20 3 .............
6. Upaya Pelayanan Medik Dasar
a) Upaya Pengobatan ............. 42 4 .............
b) Upaya Penanganan
Kegawatdaruratan
............. 58 2
c) Upaya Pengobatan Gigi dan
Mulut
............. 38 2 .............
d) Upaya Laboratorium ............. 36 1 .............
e) Upaya Rawat Inap .. 50 2
Total Skor Penilaian Standar 100 .............

Tim Penilai

1............................................. 3.............................................


2............................................. 4.............................................














235

Keterangan Rekapitulasi Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap:
1. Kolom skor Pencapaian diisi oleh Puskesmas (self assesment)
2. Kolom verifikasi dapat diisi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
3. Subtotal A1 (Manajemen Operasional) adalah skor pencapaian Manajemen
Operasional dibagi dengan skor tertinggi (62) kemudian dikalikan bobot 10
(sepuluh).
4. Subtotal A2 (Manajemen Mutu) adalah skor pencapaian Manajemen Mutu dibagi
dengan skor tertinggi (28) dan dikalikan bobot 10 (sepuluh).
5. Subtotal B1 (Bangunan dan Ruang) adalah skor pencapaian Bangunan dan Ruang
6. dibagi dengan skor tertinggi (26) dan dikalikan bobot 6 (enam).
7. Subtotal B2 (Ketenagaan) adalah skor pencapaian Ketenagaan dibagi dengan skor
tertinggi (26) dan dikalikan bobot 6 (enam).
8. Subtotal B3 (Peralatan) adalah skor pencapaian Peralatan dibagi dengan skor
tertinggi (22) dan dikalikan bobot 6 (enam).
9. Subtotal B4 (Pelayanan Kefarmasian dan Obat) adalah skor pencapaian Obat dan
Pelayanan Kefarmasian dibagi dengan skor tertinggi (40) dan dikalikan bobot 6
(enam).
10. Subtotal B5 (Keuangan) adalah skor pencapaian Keuangan dibagi dengan skor
tertinggi (18) dan dikalikan bobot 6 (enam).
11. Subtotal C1 (Upaya Promosi Kesehatan) adalah skor pencapaian Upaya Promosi
Kesehatan dibagi dengan skor tertinggi (62) dan dikalikan bobot 8 (delapan).
12. Subtotal C2 (Upaya Kesehatan Lingkungan) adalah skor pencapaian Upaya
Kesehatan Lingkungan dibagi dengan skor tertinggi (28) dan dikalikan bobot 8
(delapan).
13. Subtotal C3 (Upaya Kesehatan KIA-KB) adalah skor pencapaian Upaya Kesehatan
KIA-KB dibagi dengan skor tertinggi (48) dan dikalikan bobot 8 (delapan).
14. Subtotal C4 (Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat) adalah skor pencapaian Upaya
Perbaikan Gizi Masyarakat dibagi dengan skor tertinggi (30) dan dikalikan bobot 8
(delapan).
15. Subtotal C5a (Upaya Pencegahan Penyakit) adalah skor pencapaian Upaya
Pencegahan Penyakit dibagi dengan skor tertinggi (34) dan dikalikan bobot 4
(empat).
16. Subtotal C5b (Upaya Pemberantasan Penyakit) adalah skor pencapaian Upaya
Pemberantasan Penyakit dibagi dengan skor tertinggi (20) dan dikalikan bobot 3
(empat).
17. Subtotal C6a (Upaya Pengobatan) adalah skor pencapaian Upaya Pengobatan
dibagi dengan skor tertinggi (42) dan dikalikan bobot 4 (empat).
18. Subtotal C6b (Upaya Penanganan Kegawatdaruratan) adalah skor pencapaian
Upaya Penanganan Kegawatdaruratan dibagi dengan skor tertinggi (58) dan
dikalikan bobot 2 (dua).
19. Subtotal C6c (Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut) adalah skor pencapaian Upaya
Pengobatan Gigi dan Mulut dibagi dengan skor tertinggi (38) dan dikalikan bobot 2
(dua).
20. Subtotal C6d (Upaya Pelayanan Laboratorium) adalah skor pencapaian Upaya
Pelayanan Laboratorium dibagi dengan skor tertinggi (36) dan dikalikan bobot 1
(satu).
21. Subtotal C6e (Upaya Rawat Inap) adalah skor pencapaian Upaya Rawat Inap dibagi
dengan skor tertinggi (52) dan dikalikan bobot 2 (dua).
236

Standar Nilai Capaian Tiap Program Untuk Penilaian Standar Puskesmas Rawat
Inap Tahun 20..




Manajemen Sumber Daya
Promkes Kesling
KIA
KB
Gizi
P2 Pelayanan Medik Dasar
M.
opera-
sional
M.
mutu
Ba-
ngunan
Tenaga Alat
Kefarmasian
Obat
Keuangan
Pencegahan
Peny
Pemberanta
san Peny
Pengob Gadar Gilut Lab
Rawat
Inap
Nilai
terting-
gi (B)
10 10 6 6 6 6 6 8 8 8 8 4 3 4 2 2 1 2
Nilai
baik bila
>80% 8-10 8-10 4.8 -6 4.8 -6
4.8 -
6 4.8 -6 4.8 -6 6.4-8 6.4-8 6.4-8
6.4-
8 3.2-4 2.4-3 3.2-4 1.6-2 1.6-2 0.8-1 1.6-2
Nilai
cukup
bila
60%-
79% 6-7.99 6-7.99 3.6-4.79 3.6-4.79
3.6-
4.79 3.6-4.79 3.6-4.79 4.8-6.39 4.8-6.39
4.8-
6.39
4.8-
6.39 2.4-3.19 1.8-2.39 2.4-3.19 1.2-1.99
1.2-
1.99
0.6-
0.79
1.2-
1.99
Nilai
kurang
bila
<59% <5.99 <5.99 < 3.59 < 3.59
<
3.59 < 3.59 < 3.59 < 4,79 < 4,79
<
4,79
<
4,79 <2.39 <1.79 <2.39 <1.19 <1.19 <0.59 <1.19



Kriteria penilaian Puskesmas sesuai standar:
1.Baik, bila nilai lebih besar dari 80, diwakili warna hijau
2.Cukup, bila nilai antara 60 -79, diwakili warna kuning
3.Kurang , bila nilai dibawah 60, diwakili dengan warna merah






















237

Lampiran 14
Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap PONED

Instrumen penilaian standar Puskesmas untuk Puskesmas Rawat Inap terdiri dari unsur
manajemen dan administrasi, sumber daya, 6 (enam) Upaya Wajib Puskesmas, Upaya
Rawat Inap dan upaya Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi. Instrumen Penilaian ini
dapat dipergunakan oleh pihak yang terkait dengan pelayanan medik dasar seperti Dinas
Kesehatan dan organisasi profesi. Bila dari hasil penilaian tersebut ditemukan adanya
ketidaksesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh sarana kesehatan dan faktor
penyebabnya, maka penilai dapat memberikan intervensi guna peningkatan pengelolaan
maupun pengetahuan dan ketrampilan pelaksana sehingga mutu pelayanannya dapat
ditingkatkan.

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP PONED TAHUN ..
KECAMATAN : .............................
NAMA PUSKESMAS : ...
KABUPATEN/KOTA : .............................
No Parameter
Standar Pengukuran Skor
Pencap
aian
Buku
Standar
Puskesm
as
Verif
ikasi
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
1 2 3 4 6 7 8 9
A.1 Manajemen dan Administrasi
Input
1 Ijin Operasional Ada, masih
berlaku
Ada, sedang
diusulkan atau
sudah tidak
berlaku
Tidak ada . Hal 9
2 Visi, misi dan
tujuan Puskesmas
Ada,
tertulis,seluruh
karyawan
Puskesmas
memahami
Ada tertulis,
sebagian
karyawan
Puskesmas
memahami
Tidak ada . Hal 9
3 Motto dan janji
layanan
Ada, terpampang Ada,tidak
terpampang
Tidak ada . Hal 10
4 Struktur
Organisasi
Ada dan
terpampang
Ada, tidak
terpampang
Tidak ada . Hal 11
5 Uraian Tugas
petugas
Puskesmas
>80% petugas
mempunyai
40-80% petugas
mempunyai
<40%
petugas
mempunyai
. Hal 14
6 Jam kerja Ada,terpampang Ada, tidak
terpampang
Tidak ada Hal 23
7 Jenis Pelayanan

>80% Memenuhi
standar dan
terpampang
40-80%
memenuhi
standar
<40%
memenuhi
standar
. Hal 23
8 Persyaratan
pelayanan

Ada, terpampang Ada, tidak
terpampang
Tidak ada Hal 25
9 Biaya/tarif Ada di dinding,
sesuai Perda atau
aturan
Ada di dinding,
tidak sesuai
Perda atau
aturan
Tidak ada . Hal 25
10 Alur Pelayanan Ada,terpampang,
sesuai dengan
pelaksanaan
Ada,
terpampang,
tidak sesuai
dengan
Tidak ada . Hal 26
238

pelaksanaan
11 Peta wilayah
kerja
Ada dan
terpampang
Ada, tidak
terpampang
Tidak ada . Hal 26
12 Denah
bangunan/ruanga
n/lokasi
Ada dan
terpampang
Ada, tidak
terpampang
Tidak ada . Hal 26
13 Kawasan bebas
rokok
Benar benar bebas
rokok
Masih ada
tempat untuk
merokok
Tidak ada
kawasan
bebas rokok
. Hal 26
14 Papan nama
ruangan sesuai
jenis layanannya
Ada dan sesuai Ada, tidak
sesuai
Tidak ada . Hal 26
15 Hak dan
kewajiban pasien
Tertulis dan bisa
diketahui oleh
pengunjung
Ada, tidak bisa
diketahui oleh
pengunjung
Tidak ada . Hal 27
16 Hak dan
kewajiban
penyedia layanan
Tertulis dan bisa
diketahui oleh
pengunjung
Ada, tidak bisa
diketahui oleh
pengunjung
Tidak ada . Hal 27
17 SOP loket dan
Tata Usaha
>80% SOP 40-80% SOP <40% SOP . Hal 29
18 Data dasar
Puskesmas
Ada, sesuai Ada, tidak
sesuai
Tidak ada . Hal 38
Proses
19 Surat
Pendelegasian
Pengobatan
Dasar
Ada dokumen dan
benar
Ada
dokumen,tetapi
salah
Tidak ada . Hal 37
20 Penyimpanan
informed consent
Disimpan bersama
rekam medik
pasien
Disimpan, tidak
bersama rekam
medik pasien
Tidak
disimpan
. Hal 36
21 Indikator Kinerja
Program

Seluruh indikator
kinerja program
ada perencanaan
pencapaian
Sebagian
indikator
kinerja program
ada
perencanaan
pencapaian
Tidak ada
perencanaa
n
pencapaian
. Hal 37
22 Pencatatan
manajemen
3-4 pencatatan 1-2 pencatatan Tidak ada . Hal 42
23 Pelaporan
manajemen
>80 % ada 40- 80 % ada <40 % ada . Hal 42
24 Rencana Usulan
Kegiatan (RUK)
Ada RUK 2 tahun
terakhir
Ada, RUK 1
tahun terakhir
Tidak ada . Hal 53
25 Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan
(RPK/POA)
Ada RPK/POA 2
tahun terakhir
Ada, RPK/POA
1 tahun terakhir
Tidak ada . Hal 53
26 Lokakarya mini
bulanan
10-12 kali/tahun, 7-9 kali/tahun 1-6
kali/tahun
. Hal 55
27 Lokakarya mini
tribulanan (lintas
sektor)
4 kali/tahun 2-3 kali/tahun 1 kali/tahun . Hal 56
28 Dokumen
undangan
Lokmin, daftar
hadir dan notulen
Lokmin
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 42
29 Visualisasi data
cakupan kegiatan
pokok tahun lalu

6 Upaya wajib 4-5 Upaya
wajib
1-3 Upaya
wajib
. Hal 42
30 Evaluasi kinerja Dilakukan setiap Tiap 3 bulan Tidak tentu . Hal 54
239

program bulan
31 Laporan tahunan Ada, selama 2
tahun terakhir
Ada, hanya
setahun terakhir
Tidak ada . Hal 42
Total Skor Pencapaian Manajemen Operasional (A1) .

A2 Manajemen Mutu
1 SK Tim
Manajemen Mutu
Ada, dan
dilaksanakan
Ada, tidak
dilaksanakan
Tidak ada Hal 58
2 Survei Kepuasan
Masyarakat
Dilakukan tiap
6 bulan
Dilakukan setiap
tahun
Tidak
dlakukan
. Hal 58
3 Rata- rata Indeks
Kepuasan
Masyarakat
(IKM)
80-100 40-79 1-39 . Hal 60
4 Dokumen Survei
dan Pengolahan
Data
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 42
5 Tindak lanjut
hasil survey IKM
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 59
6 Sarana
pengaduan
(Kotak
pengaduan, unit
pengaduan,
telpon, email dll)
Ada, lengkap
dengan SOP dan
penanggungjawa
b
Ada, tidak ada
SOP dan
penanggungjawab
Tidak ada
kotak
pengaduan
dan ATK
nya
. Hal 60
7 SOP PPI >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP . Hal 30
Proses
8 Dokumen
Pengelolaan
Pengaduan
Lengkap dan
ada tindak lanjut
Tidak lengkap
dan tidak ada
tindak lanjut
Tidak ada . Hal 60
9 Dokumen
Pemantauan/penil
aian standar
Puskesmas
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Tidak ada
dan tidak
melakukan
. Hal 64
10 DokumennPeman
tauan/penilaian
kinerja
Puskesmas
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Tidak ada
dan tidak
melakukan
. Hal 65
11 Dokumen
Pemantauan PPI
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Tidak ada
dan tidak
melakukan
. Hal 60
12 Pencatatan >80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 42
13 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 42
14 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
. Hal 42
Total Skor Pencapaian Manajemen Mutu (A2)

B Sumber Daya
B1 Bangunan Dan Ruang
Input
1 Luas lahan >1000 m2, 500 - 999 m2, <499 m2, Hal 70
2 Luas bangunan >437 m2 350 437 m2 <350 m2 Hal 70
240

3 Air mengalir
pada ruang UGD,
tindakan,
persalinan, poli
umum, poli gigi,
poli KIA-KB
5-6 ruang ada
air mengalir
3-4 ruang
ada air mengalir
1-2 ruang
ada air
mengalir
Hal 71
4 Jumlah dan
fungsi kamar
mandi/ WC

90%
ada,fungsi baik
> 89%
ada, kurang
berfungsi baik
ada, tidak
berfungsi
Hal 70
5 Kondisi
bangunan
Baik Rusak ringan Rusak
sedang
/berat
Hal 68
6 Luas ruangan 30-38 ruang
memenuhi
standar
19-29 ruang
memenuhi standar
<19 ruang
memenuhi
standar
Hal 70
7 Kondisi ruang 0-8 ruang tidak
memenuhi
standar/rusak
9-19 ruang tidak
memenuhi
standar/rusak
>19 ruang
tidak
memenuhi
standar/rusa
k
Hal 69
8 Kebersihan
ruangan
Bersih Kurang bersih Kotor Hal 69
9 Ventilasi ruangan >20% luas
lantai
<20% luas lantai Tidak ada Hal 68
10 Sarana
Pengolahan
Limbah Padat
80% ada, fungsi
baik
70-79% ada,
fungsi baik
<70% ada,
fungsi baik
Hal 76
11 Sarana
Pengolahan
Limbah Cair
80% ada, fungsi
baik
70-79% ada,
fungsi baik
<70% ada,
fungsi baik
Hal 76
Proses
12 Pengelolaan
limbah padat
80-100%
memenuhi
standar
40 - 79%
memenuhi standar
<40% . Hal 77
13 Pengelolaan
limbah cair
80-100%
memenuhi
standar
40 - 79%
memenuhi standar
<40% . Hal 79
Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1) .

B2 Ketenagaan
Input
1 Standar tenaga
Puskesmas
Ada, Kepala TU
melakukan
analisa
Ada, Kepala TU
tidak melakukan
analisa
Tidak ada
standar
. Hal 82
2 Jumlah tenaga
yang memenuhi
standar
36 - 46 18-35 <18 . Hal 82
3 Jumlah tenaga
yang memenuhi
standar
kompetensi
tambahan
(pelatihan)
13-20 memenuhi
standar
7-12 memenuhi
standar
0-6
memenuhi
standar
. Hal 82
4 SOP Ketenagaan 5-16 SOP 3-4 SOP 0-2 SOP . Hal 29
5 Data ketenagaan Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada . Hal 42
6 File
Kepegawaian
Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada . Hal 42
7 Dokumen
rencana
Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada . Hal 42
241

kerja/program
kerja
8 Dokumen
rencana
pengembangan
pegawai
Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada . Hal 42
9 Data STR dan
SIP tenaga medis
Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada . Hal 81
10 Data SIP/STR,
SIB/STR
paramedis
Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada . Hal 81
11 Pencatatan 13-16 pencatatan 7-12 pencatatan 0-11
pencatatan
. Hal 42
12 Pelaporan 10-14 pelaporan 6-9 pelaporan 0-5
pelaporan
. Hal 42
13 Visualisasi data 2 data 1 data Tidak ada . Hal 42
14 Perencanaan Ada, file
lengkap
Ada, file tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 52
15 Evaluasi Ada,,setiap
tribulan, ada
bukti
Ada, setiap
6 bulan 1th,
ada bukti
Tidak ada/
Tidak ada
bukti
. Hal 54
Total Skor Pencapaian Ketenagaan (B2) .

B3 Peralatan
1 Daftar inventaris
alat
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 87
2 Data alkes
Puskesmas
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 87
3 Daftar inventaris
kendaraan dinas
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 89
4 Standar alat
Puskesmas
Ada, koordinator
alat mengetahui
Ada, tapi
koordinator alat
tidak mengetahui
Tidak ada . Hal 87
5 Penanggung
jawab alkes
Ada SK dan
uraian tugas
Ada SK dan tidak
ada uraian tugas
Tidak ada
SK dan
uriaan tugas
. Hal 87
6 Pemenuhan
standar alat
>80%
memenuhi
standar
40-80%
memenuhi
standar
<40%
memenuhi
standar
. Hal 86
7 Fungsi alat
kesehatan
>80% berfungsi
baik
40-80% berfungsi
baik
<40% tidak
berfungsi
baik
Hal 87
8 Kebersihan
peralatan
>80% bersih 40-80% bersih <40%
bersih
. Hal 87
9 SOP peralatan >80% SOP 40-80%SOP <40% SOP . Hal 31
Proses
10 Pemantauan
alkes dan kondisi
alkes Puskesmas
Dilakukan,
minimal tiap 3
bulan
Dilakukan, l tiap
6 bulan
Tidak ada . Hal 88
11 Pemeliharaan
peralatan/
kalibrasi
terjadwal dan
dilakukan
minimal 1 kali
setahun
Tidak terjadwal
dan dilakukan
minimal 1 kali
setahun
Tidak ada . Hal 88
Total Skor Pencapaian Peralatan (B3) .

B4 Pelayanan Kefarmasian dan Obat
Input
1 Luas kamar obat > 9m2 6 - 9 m2 <6 m2 . Hal 70
2 Kondisi kamar
obat
Bersih Cukup bersih Kotor . Hal 69
242

3 Pemantauan suhu
kamar obat
dipantau,
memenuhi
standar
memenuhi
standar, suhu
ruangan tidak
dipantau
Tidak
dipantau
. Hal 122
4 Luas gudang obat >12m2 9 -12m2 < 9 m2 . Hal 70
5 Kelembaban
gudang obat
Tidak lembab Cukup lembab Sangat
lembab
. Hal 69
6 Pencahayaan
gudang obat
cahaya cukup cahaya kurang Tidak ada
atau terlalu
banyak
cahaya
. Hal 72
7 Persyaratan
tenaga
1 orang
Apoteker,
1 orang TTK 1 orang,
bukan TTK
. Hal 86
8 Ketersediaan
peralatan
kefarmasian
(mortar, stamfer,
timbangan)
>80% ada 40 - 80% ada <40% ada Hal 92
9 Lemari narkotika
berkunci
Ada, berkunci Ada, tidak
berkunci
Tidak ada . Hal 92
10 Resep Ada ,lengkap Ada,, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 123
11 Label obat cair,
padat dan obat
luar
Ada , lengkap
dan benar
Ada, benar, tetapi
tidak lengkap
Tidak
ada/ada
tetapi salah
Hal 123
12 Ketersediaan
obat
>80% ada 40-80% ada <40% ada . Hal 122
13 SOP kefarmasian 5-8SOP 3-4SOP 0-2 SOP . Hal 32
14 SOP Gudang
Obat
2-3 SOP 1 SOP Tidak ada . Hal 33
Proses
15 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 122
16 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 122
17 Data kefarmasian >80% ada 40-80% ada <40% ada Hal 44
18 Evaluasi
pelayanan
kefarmasian
Dilaksanakan
tiap bulan dan
terdokumentasi
dengan jadwal
tertentu dan ada
tindak lanjut
Dilaksanakan
tidak tiap bulan
dan
terdokumentasi
dengan jadwal
tertentu dan ada
tindak lanjut
Dilaksanak
an tiap 6
bulan dan
terdokumen
tasi dengan
jadwal
tertentu dan
ada tindak
lanjut


Hal 54
19 Pencatatan >80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 44
20 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 44
Total skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian dan Obat (B4)

B5 KEUANGAN
Input
1 SOP Keuangan 4-5 SOP 1-3 SOP Tidak ada . Hal 31
Proses
243

2 Pencatatan
Bendahara
penerimaan
>80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 43
3 Pelaporan
Bendahara
Penerimaan
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
.. Hal 43
4 Visualisasi data
Bendahara
Penerimaan
>80% data 40-80% data <40% data .. Hal 43
5 Pencatatan
Bendahara
pengeluaran
>80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 43
6 Pelaporan
Bendahara
pengeluaran
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
.. Hal 43
7 Visualisasi data
Bendahara
Penerimaan
>80% data 40-80% data <40% data .. Hal 43
8 Pemantauan
keuangan oleh
Kepala
Puskesmas
Ada, setiap
bulan
ada, setiap 3
bulan
Tidak
teratur
dipantau
. Hal 15
9 Rencana
Anggaran
tahunan, bulanan
Ada, selama 2
tahun
Ada, selama 1
tahun
Tidak ada . Hal 52
Total skor pencapaian Keuangan
(B5)
.

C PELAYANAN KESEHATAN
C1 Upaya Promosi Kesehatan
Input
1 Uraian tugas Ada, ada
dokumen
Ada, tidak ada
dokumen
Tidak ada . Hal 17
2 Ruangan
Promkes
Ada ruang
khusus,luas > 9
m2
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain ,luas
>9 m2
Ada ruang ,
bergabung
dgn ruang
lain , luas <
9 m2
. Hal 71
3 Peralatan
Penyuluhan:
10 - 15 jenis alat
ada dan
berfungsi
5-9 jenis alat ada
dan berfungsi

< 5 jenis
alat ada
dan
berfungsi

. Hal 93
4 Jenis media
penyuluhan yg
tersedia di
Puskesmas
4-5 jenis

2-3 jenis 0- 1 jenis . Hal 93
5 Jumlah topik
media
penyuluhan
6 - 7 topik 3 5 topik 0 - 2 topik . Hal 93
6 Jumlah tenaga
penyuluh

> 12 orang

4 - 11 orang < 3 orang . Hal 82
7 Kompetensi
tenaga
koordinator
penyuluh
( promkes)

sarjana/
DIII Kesehatan
dengan
sertifikasi
penyuluh
sarjana/DIII
Kesehatan, tidak
dengan sertifikasi
penyuluh
bukan
sarjana/DIII
Kesehatan
. Hal 82
8 SOP Promosi
Kesehatan
2 - 4 SOP 1 atau dalam
proses
Tidak ada . Hal 32
244

penyusunan
9 Indikator kinerja
program promkes
Pemegang
program tahu
dan ada bukti
Tidak tahu
tetapi ada bukti
Tidak tahu
dan tidak
ada bukti
. Hal 37
Proses
10 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
7-15 kegiatan 3 - 6 kegiatan 0 - 2
kegiatan
. Hal 129
11 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
4 -5 kegiatan 2-3 kegiatan 0 - 1
kegiatan
. Hal 130
12 Pembinaan Desa/
Kelurahan Siaga
Aktif &
Poskesdesnya
> 4 x jumlah
Desa Siaga &
Poskesdesnya ,
ada bukti
2 - 3 x jumlah
Desa Siaga &
Poskesdesnya ,
ada bukti
1 x jumlah
Desa
Siaga/Posk
esdes atau
tidak ada
bukti
. Hal 130
13 Pengukuran
Pentahapan Desa/
Kelurahan Siaga
Aktif
Dilakukan
setahun sekali,
100 % Desa, ada
bukti, direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali,
80% - <100 %
Desa, ada
bukti,belum
direkap/dianalisa
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti

. Hal 130
14 Pengkajian
PHBS rumah
tangga
Dilakukan
setahun sekali
pd 20 % KK,
ada bukti survey
, dianalisa

Dilakukan
setahun sekali pd
< 20% KK , Ada
bukti
survey,belum
dianalisa
Pengkajian
tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
. Hal 130
15 Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Kelompok
Rumah Tangga

>6 x Total
Posyandu, ada
bukti
>2 - <6 x Total
Posyandu,
ada bukti
<2 x Total
Posyandu
atau tidak
ada bukti
. Hal 130
16 Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Institusi
Pendidikan
> 2 x Total
Sekolah,
ada bukti
< 2 x Total
Sekolah,
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
. Hal 130
17 Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Institusi
Kesehatan
> 2 x Total
Sarkes ,
ada bukti

< 2 x Total
Sarkes,
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
. Hal 130
18 Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Tempat
Umum
> 2 x Total ada
bukti
< 2 x Total
Tempat Umum,
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
. Hal 130
19 Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada
Tempat Kerja
> 2 x Total
Tempat Kerja
ada bukti,
< 2 x Total
Tempat Kerja,
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
. Hal 130
20 Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Pondok
Pesantren
40 % Ponpes yg
ada,
ada bukti
25 < 40 %
Ponpes yang ada,
ada bukti
< 25 %
Ponpes
yang ada
atau tidak
ada bukti
. Hal 130
21 Pembinaan
Posyandu
100 % Posyandu
, ada bukti
80 - <100%
Posyandu , ada
bukti
< 80 %
Posyandu ,
atau tidak
ada bukti
. Hal 130
22 Pengukuran
Tingkat
Dilakukan
setahun sekali,
Dilakukan
setahun sekali, 80
Tidak
dilakukan
. Hal 130
245

Perkembangan
Posyandu
100 %
Posyandu, ada
bukti,
direkap/
dianalisa
% -<100 %
Posyandu, ada
bukti,
Belum direkap/
dianalisa
setiap tahun
atau tidak
ada bukti

23 Pengukuran
Tingkat
Perkembangan
Poskesdes
Dilakukan
setahun sekali,
100 %
Poskesdes, ada
bukti,
direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali, 80
- 99 % Poskesdes
ada bukti,
Belum direkap/
dianalisa
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti

. Hal 130
24 Pengembangan
UKBM lain
sesuai kondisi
lokal (Posyandu
Lansia ,
Poskestren, SBH,
Pos UKK,
Polindes,
Posbindu
PTM,dll)
Ada 3-6 UKBM
lain yang
dikembangkan,
ada bukti
Ada 1-2 UKBM
lain yang
dikembangkan,
ada bukti
Tidak ada
UKBM lain
yang
dikembang
kan atau
tidak ada
bukti
. Hal 130
25 Penyuluhan
Napza
>20% dari jml
seluruh
penyuluhan
kesehatan, ada
bukti
17,5%-<20 %,
ada bukti
< 17,5 %,
atau tidak
ada bukti
. Hal 130
26 Frekuensi
Penyuluhan
kelompok/radio
sentral tentang
Kesehatan di
dalam gedung
Puskesmas
>12 x jml
Petugas
penyuluh
5 - 11 x jml
petugas penyuluh
1 - 4 x jml
petugas
penyuluh
. Hal 130
27 Rencana/jadwal
kegiatan
Ada,
dilaksanakan
sesuai rencana
Ada, tidak
dilaksanakan
sesuai rencana
Tidak ada
atau tidak
ada bukti
. Hal 130
28 Pencatatan >80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 44
29 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 44
30 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
Hal 44
31 Evaluasi program
berkala
Ada,,setiap
tribulan, ada
bukti
Ada, setiap
6 bulan 1th,
ada bukti
Tidak ada/
Tidak ada
bukti
Hal 54
Total skor pencapaian Upaya Promosi Kesehatan (C1) .

C2 Usaha Kesehatan Lingkungan
Input
1 Luas ruangan
Sanitasi
Ada ruang
khusus,luas ,> 9
m2,
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Tidak ada
ruangan/lua
s < 9 m2
. Hal 70
2 KebersihanRuan
gan Sanitasi
bersih Kurang bersih kotor Hal 69
3 Jumlah peralatan
sanitasi
30 -38 ada dan
berfungsi baik
15 - 29 ada dan
berfungsi baik
0 14 ada
dan
berfungsi
. Hal 94
246

baik
4 Jumlah tenaga
kesling
Ada 1 orang dan
tidak merangkap

Ada, merangkap
Tugas
Tidak ada . Hal 83
5 Kompetensi
tenaga kesling
minimal DIII
Kesehatan
Lingkungan
minimal
D1 Kesehatan
Lingkungan/SPP
H
tidak
mempunyai
ijazah
sarjana/
DIII
Kesling, D-
1 Kesling
. Hal 83
6 Indikator Kinerja
Program

Seluruh
pemegang
program
mengetahui
Sebagian
pemegang
program tidak
mengetahui
indikator kinerja
Tidak ada
yang
mengetahui
indikator
kinerja
. Hal 37
7 SOP Kesling >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP . Hal 32
Proses
8 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 131
9 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 131
10 Rencana kegiatan Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
tidak ada . Hal 52
11 Pencatatan >80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 44
12 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 44
13 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
. Hal 44
14 Evaluasi program
berkala
Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
Ada dokumen,
tidak lengkap
,tidak tiap bulan
tidak ada . Hal 54
Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan Lingkungan (C2) .

C3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Anak Serta Keluarga Berencana
Input
1 Luas poli KIA
/KB
> 12 m2 9 - 12 m2 < 9 m2 . Hal 70
2 Kebersihan
ruangan
Bersih Kurang bersih Tidak
Bersih
. Hal 69
3 Luas ruang
bersalin
ada, > 12 m2 Ada,9-12 m2 Ada,<9 m2 . Hal 70
4 Kebersihan ruang
bersalin
Bersih Kurang bersih Tidak
Bersih
. Hal 69
5 Luas ruang rawat
gabung ibu dan
anak
Ada, > 12 m2 Ada, 9-12 m2 Ada,< 9 m2 . Hal 70
6 Kebersihan ruang
rawat gabung ibu
dan anak
Bersih Kurang bersih Tidak
Bersih
. Hal 69
7 Peralatan medis
poli KIA-KB
>80% ada dan
berfungsi baik
40-80% ada,
sebagian rusak
<40% ada
dan
sebagian
alat rusak
. Hal 94
8 Peralatan non >80% ada dan 40-80% ada, <40% ada . Hal 94
247

medis poli KIA-
KB
berfungsi baik sebagian rusak dan
sebagian
alat rusak
9 Jumlah bidan 3 2 1 . Hal 82
10 Kompetensi
bidan
Semua
S1/DIV/DIII
Kebidanan
Sebagian
S1/DIV/DIII
Kebidanan
Bukan
S1/DIV/DII
I
Kebidanan
Hal 85
11 SOP KIA-KB >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP Hal 32
12 Indikator kinerja
program
Pemegang
program tahu
dan ada bukti
Tidak tahu serta
ada bukti
Tidak
tahu dan
tidak ada
bukti
. Hal 37
Proses
13 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 133
14 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 133
15 Informed consent
KIA-KB
Dilakukan dan
disimpan dengan
benar
Dilakukan, tidak
disimpan dengan
benar
Tidak
dilakukan
. Hal 36
16

Pemetaan sasaran
KIA
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 133
17 Rencana kegiatan Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
tidak ada . Hal 52
18 Pencatatan KIA-
KB
>80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 45
19 Pelaporan KIA-
KB
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 45
20 Visualisasi data
KIA-KB
>80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
. Hal 45
21 Evaluasi kinerja
program
Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
Ada dokumen,
tidak lengkap,
tidak tiap bulan
tidak ada . Hal 54
Total skor pencapaian Upaya KIA-KB (C3.1) .

C4 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
Input
1 Ruang
Konsultasi Gizi
Ada ruang
khusus,luas ,> 9
m2,
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Tidak ada
ruangan/lua
s < 9 m2
. Hal 70
2 Ruang Laktasi Ada ruang
khusus,luas ,> 9
m2,
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Tidak ada
ruangan/lua
s < 9 m2
. Hal 70
3 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor . Hal 69
4 Jumlah Peralatan 21-26 item ada
dan berfungsi
10-20 item ada
dan berfungsi
0-9 item
ada dan
berfungsi
. Hal 101
5 Tenaga gizi 1 orang,
S1/DIV/DIII
Gizi
1orang, bukan
S1/DIV/DIII Gizi
Tidak ada . Hal 83
6 Indikator kinerja
program gizi
pelaksana
program gizi
mengetahui
Pelaksana
program gizi
tidak mengetahui
Pelaksana
program
gizi tidak
. Hal 37
248

semua indikator
kinerja gizi
sebagian
indikator kinerja
mengetahui
indikator
kinerja gizi
7 SOP Gizi
Masyarakat
>80% SOP 40-80% SOP <40% SOP Hal 34
Proses
8 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 134
9 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 134
10 Pemetaan
Kadarzi
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
Tidak Ada . Hal 134
11 Rencana kegiatan
Gizi
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
Tidak Ada
dokumen,
. Hal 52
12 Pencatatan Gizi >80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 46
13 Pelaporan Gizi >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 46
14 Visualisasi Data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
. Hal 46
15 Evaluasi program
gizi berkala
Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
Ada dokumen,
tidak lengkap dan
atau tidak tiap
bulan
Tidak ada
dokumen,
. Hal 54
Total skor pencapaian Upaya Gizi Masyarakat (C4) .

C5 Upaya Pemberantasan Penyakit Menular
C5a
Upaya Pencegahan Penyakit
Input
1 Ruang
Imunisasi
Ada, > 12 m2 Ada, 9 - 12 m2 Ada,< 9 m2 . Hal 70
2 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor . Hal 69
3 Peralatan 25-32 jenis alat
ada dan
berfungsi
13-24 jenis alat
ada dan berfungsi
0-12 jenis
alat ada dan
berfungsi
. Hal 99
4 Lemari es buka
atas,thermometer
,alat pemantau
suhu beku 2-8C
Ada, suhu sesuai
standar selama 1
bulan
Ada, suhu sesuai
standar tidak
selama 1 bulan
Sebagian
ada, suhu
tidak sesuai
standar
selama 1
bulan
. Hal 100
5 Tenaga
Surveillance
(termasuk PTM)
1 orang, dengan
sertifikasi
pelatihan
epidemiologi
1orang, tidak
dengan sertifikasi
pelatihan
epidemiologi
Tidak ada . Hal 83
6 Tenaga Imunisasi >1 orang,
dengan sertifikat
imunisasi
1orang, tidak
dengan sertifikat
imunisasi
Tidak ada .
7 Indikator kinerja
program
pencegahan
penyakit
pemegang
program
pencegahan
penyakit
mengetahui
indikator kinerja
program
Sebagian
pemegang
program
pencegahan
penyakit tidak
mengetahui
indikator kinerja

Tidak ada
yang
mengetahui
ndikator
kinerja
program
. Hal 37
249

8 SOP Surveilans,
PTM dan
imunisasi
8-10 SOP 4-7 SOP 0-3 SOP . Hal 34
Proses
9 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
6-8 kegiatan 4-5 kegiatan 0-3
kegiatan
. Hal 135
10 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
9-12 kegiatan 5 -8 kegiatan 0-4
kegiatan
. Hal 135
11 Rencana kegiatan Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
tidak ada . Hal 52
12 Pemantauan suhu
lemari es/cold
chain 2-8C
Ada, tercatat
setiap hari
dengan suhu 2-
8C
Ada, tidak setiap
hari dengan suhu
2-8C
Tidak ada
atau
Suhu di
luar 2-8C
. Hal 47
13 Pemantauan
dengan grafik
penyakit
potensial
wabah/KLB
secara mingguan
ada bukti
Pemantauan 4-5
penyakit dan
bukti tindak
lanjut saat
terjadi KLB atau
peningkatan
kasus
ada bukti
Pemantauan 2-3
penyakit dan
bukti tindak
lanjut saat terjadi
KLB atau
peningkatan
kasus
ada bukti
Pemantaua
n 0-1
penyakit
dan bukti
tindak
lanjut saat
terjadi
KLB atau
peningkata
n kasus
. Hal 46
14 Pencatatan >80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 46
15 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 46
16 Visualisasi data 80-100% data
ada
40-80% data ada <40% data
ada
. Hal 46
17 Evaluasi program
berkala
mingguan dan
bulanan
Ada dokumen,
lengkap,tiap
minggu/bulan
Ada dokumen,
lengkap,tidak tiap
minggu//bulan
Ada
dokumen,
tidak
lengkap
. Hal 54
Total skor pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit (C5a) .

C5
b
Upaya Pemberantasan Penyakit
Input
1 Indikator Kinerja
program

> 80 %
pemegang
program
mengetahui
indikator kinerja
40 s/d 80 %
pemegang
program
mengetahui
indikator kinerja
< 40 %
pemegang
program
mengetahui
indikator
kinerja
. Hal 37
2 SOP TBC, Kusta,
ISPA, Diare dan
DBD
>80% SOP 40-80% SOP <40% SOP . Hal 29
Proses
3 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 137
4 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 137
250

5 Pemantauan
jentik berkala
Dilaksanakan
secara berkala
dan dokumen
lengkap
Dilaksanakan
secara berkala
dan dokumen,
tidak lengkap
Tidak
dilaksanaka
n
. Hal 137
6 Rencana kegiatan Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
tidak ada . Hal 52
7 Pencatatan >80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 47
8 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 47
9 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
. Hal 47
10 Evaluasi program
pemberantasan
penyakit
Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
Ada dokumen,
lengkap, tidak
tiap bulan
Ada
dokumen,
tidak
lengkap
. Hal 54
Total Skor Pencapaian Upaya Pemberantasan Penyakit (C5b)

C6
a
Upaya Pengobatan
Input
1 Luas ruangan
poli umum
>12 m2 9 -12 m2 < 9 m2 . Hal 70
2 Kebersihan
ruang poli umum
Bersih dan
terawat
Kurang bersih
dan cukup
terawat
Kotor . Hal 69
3 Tempat sampah
medis
Ada, tertulis,
sesuai standar
Ada, tidak
tertulis, tidak
sesuai standar
Tidak ada . Hal 102
4 Tempat sampah
non medis
Ada, tertulis,
sesuai standar
Ada, tidak
tertulis, tidak
sesuai standar
Tidak ada . Hal 102
5 Tenaga dokter 2,mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD/A
TLS/BTCLS
1,mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD
ATLS/BTCLS
Tidak ada . Hal 84
6 Tenaga perawat

2, mempunyai
sertifikat PPGD
&
GELS/ATCLS/
BTCLS
1,mempu
yai 1 serti
fikat PPGD
GELS/ATLS/BC
LS
1, tidak
mempunyai
sertifikat
GELS/PPG
D
. Hal 84
7 Jumlah Peralatan Memenuhi
standar
Cukup memenuhi
standar
Kurang
memenuhi
standar
. Hal 102
8 Kondisi Peralatan >80% berfungsi
baik
40-80% berfungsi
baik
<40%
berfungsi
baik
. Hal 69
9 Bahan Habis
Pakai
>80% ada 40-80% ada <40% ada . Hal 103
10 Daftar obat yang
dipakai
>80% ada 40-80% ada <40% ada . Hal 124
11 Kode Diagnosa
Penyakit
Ada, sesuai ICD
X
Ada, tidak sesuai
ICD X
Tidak ada . Hal 40
12 Indikator Kinerja
Program
Pengobatan

Seluruh
pemegang
program
mengetahui
Sebagian
pemegang
program tidak
mengetahui

Tidak ada
yang
mengetahui
. Hal 37
251

13 SOP Pengobatan >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP . Hal 29
Proses
14 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 138
15 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 138
16 Rekam medis >80% lengkap 40-80% lengkap <40%
lengkap
. Hal 35
17 Rencana kegiatan Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
tidak ada . Hal 52
18 Pencatatan
Pengobatan
80-100%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 49
19 Pelaporan
Pengobatan
>80%
pelaporan ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 49
20 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
. Hal 49


21 Evaluasi kinerja
program
Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
Ada dokumen,
lengkap, tiap 3
bulan
Tidak ada . Hal 54
Total Skor Pencapaian Upaya Pengobatan (C6a) .

C6
b
Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
Input
1 Jam buka UGD 24 jam Jam kerja
Puskesmas
tidak ada
pelayanan
UGD
. Ha 25
2 SOP gawat
darurat
11-14 SOP 7-10 SOP 0 - 6 SOP . Hal 30
3 Luas ruang gawat
darurat
>20m2 12-19 m2 <12 m2 . Hal 70
4 Kebersihan
Ruang Gawat
darurat
bersih Kurang bersih Kotor . Hal 69
5 Ambulans gawat
darurat
1, perlengkapan
memenuhi
standar
1, perlengkapan
tidak memenuhi
standar
Tidak ada . Hal 89
6 Ambulans
operasional
1, perlengkapan
memenuhi
standar
1, perlengkapan
tidak memenuhi
standar
Tidak ada . Hal 89
7 Tempat sampah
medis
Ada,
tertulis,memenu
hi standar
Ada,tidak tertulis,
tidak memenuhi
standar
Tidak ada . Hal 106
8 Tempat sampah
non medis
Ada,
tertulis,memenu
hi standar
Ada,tidak tertulis,
tidak memenuhi
standar
Tidak ada . Hal 106
9 Pengelolaan
limbah UGD
Ada, memenuhi
standar
Ada, tidak
memenuhi
standar
Tidak ada . Hal 76
10 Tenaga Dokter >1 1 0 . Hal 84
11 Kompetensi
Dokter
sertifikat GELS/
PPGD dokter
Hanya sebagian
mempunyai
sertifikat GELS/
PPGD dokter
tidak
mempunyai
sertifikat
GELS/
PPGD
dokter
. Hal 84
252

12 Tenaga Perawat >4, mempunyai
sertifikat PPGD
perawat /BCLS
2-3, tidak semua
mempunyai
sertifikat PPGD
perawat
1, tidak
mempunyai
sertifikat
PPGD
perawat
. Hal 84
13 Peralatan medis 80-100%
memenuhi
standar
40 - 79%
memenuhi
standar
<40%
memenuhi
standar
. Hal 104
14 Kondisi peralatan 80-100%
berfungsi baik
40 - 79%
berfungsi baik
<40%
berfungsi
baik
. Hal 87
15 Bahan Habis
Pakai
80-100%
memenuhi
standar
40 - 79%
memenuhi
standar
<40%
memenuhi
standar
. Hal 108
16 Obat emergensi 14-18 obat 7-13 obat 1-6 obat . Hal 109
17 Indikator kinerja
program kegawat
daruratan
pemegang
program
mengetahui
Sebagian
pemegang
program
mengetahui
Tidak ada
yang
mengetahui
. Hal 37
Proses
18 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 139
19 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80% kegiatan <40%
kegiatan
. Hal 139
20 Informed consent Dilakukan dan
disimpan dengan
benar
Dilakukan, tidak
disimpan dengan
benar
Tidak
dilakukan
. Hal 36
21 Rekam medis Ada, diisi
lengkap
Ada, tidak
lengkap
Sama
sekali
tidak
lengkap
. Hal 35
22 Prosedur
dekontaminasi
dan sterilisasi
Ada,sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada . Hal 63
23 Respon
time/waktu
tanggap
pelayanan dokter
di gawat darurat

5 menit 5-9 menit >10 menit .


24 Jadwal jaga
dokter
dokumen,
lengkap
dokumen, tidak
lengkap
tidak ada .


25 Jadwal jaga
perawat
dokumen,
lengkap
dokumen, tidak
lengkap
tidak ada .


26 Pencatatan gadar >80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 49
27 Pelaporan gadar >80%
pelaporan ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 49
28 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data
ada
.. Hal 49
29 Evaluasi kinerja
program
Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Tidak ada Hal 54
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan (C6b) ....

C6c
Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut
253

Input
1 Luas kamar
periksa gilut
12 - 16 m2 9 -11 m2 0-8 m2 . Hal 70
2 Kebersihan
kamar periksa
gilut
Bersih

Kurang bersih Kotor . Hal 69
3 Tenaga Dokter
Gigi

1 orang, STR dan
SIP masih berlaku
1 orang, STR
ada, SIP tidak
berlaku
Tidak ada . Hal 86
4 Perawat gigi 1 orang, STR ada 1 orang, STR
tidak ada
Tidak ada . Hal 86
5 Alat gigi 16-20 item alat
berfungsi baik
8-15 item alat
berfungsi baik
0-7 item alat
berfungsi
baik
. Hal 110
6 Pengelolaan
limbah cair poli
gigi
Sesuai prosedur Sebagian tidak
sesuai
prosedur
Tidak sesuai
prosedur
. Hal 76
7 Tempat sampah
medis dan non
medis
Tersedia lengkap
dengan tulisan
Tersedia, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 106
8 Bahan habis
pakai gilut
17-21 item
tersedia
10 -16 item
tersedia
0-9 item
tersedia
. Hal 111
9 Indikator kinerja
program gilut
pemegang
program
mengetahui
Sebagian
pemegang
program
mengetahui
Tidak ada
yang
mengetahui
. Hal 37
10 SOP gilut >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP . Hal 31
Proses
11 Pembersihan,
dekontaminasi
dan sterilisasi
alat gigi
Sesuai SOP Sebagian tidak
sesuai SOP
Tidak sesuai
SOP
. Hal 63
12 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
. Hal 140
13 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
. Hal 140
14 Pengisian Rekam
medis
Ada, lengkap Ada, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 35
15 Rencana kegiatan Ada, sesuai Ada, tidak
sesuai
Tidak ada . Hal 52
16 Pencatatan gilut >80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 49
17 Pelaporan 80-100%
pelaporan ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 49
18 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data
ada
<40% data
ada
. Hal 49
19 Evaluasi kinerja
program
Ada,tiap bulan Ada,tiap 3
bulan
Ada, tiap 6
bulan
. Hal 54
Total skor pencapaian Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (C6c) ..


254

C6d
Upaya Laboratorium
Input
1 Luas ruang
laboratorium
>9 m2 6-8 m2 0-5 m2 . Hal 70
2 Kebersihan ruang
laboratorium
Bersih,

Kurang bersih Kotor . Hal 69
3 Pengelolaan
limbah cair ruang
laboratorium
dengan bukti
IPAL /MOU
Limbah Cair
Ada, memenuhi
standar
Ada, tidak
memenuhi
standar
Tidak ada . Hal 76
4 Tempat sampah
medis dan non
medis
Ada, tertulis,
lengkap
Ada, tidak
tertulis, tidak
lengkap
Tidak ada . Hal 106
5 Tenaga laborat

2 orang, Analis
kesehatan
1 orang Analis
kesehatan
Tidak ada . Hal 86
6 Jenis
pemeriksaan
(hematologi,
urin,faeces,
BTA, serologi,
kimia klinik)
Memenuhi
standar
Kurang
memenuhi
standar
Tidak
memenuhi
standar
. Hal 153
7 Peralatan
laboratorium
>80% Memenuhi
standar
40 - 80%
Memenuhi
standar
<40%
Memenuhi
standar
. Hal 112
8 Alat
Perlindungan
Diri /jas lab
lengan panjang
Memenuhi
standar
Kurang
memenuhi
standar
Tidak
memenuhi
standar
. Hal 114
9 Ketersediaan
reagen
Ada, lengkap Ada ,sebagian Tidak ada . Hal 127
10 Indikator kinerja
program
laboratorium
pemegang
program
laboratorium
mengetahui
Sebagian
pemegang
program
program
laboratorium
tidak
mengetahui
indikator
kinerja
Tidak ada
yang
mengetahui
ndikator
kinerja
program
laboratorium
. Hal 37
11 SOP
laboratorium
10 - 13 SOP 7-9 SOP 0-6 SOP . Hal 32
Proses .
12 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-79%
kegiatan
<40%
kegiatan
. Hal 141
13 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-79%
kegiatan
<40%
kegiatan
. Hal 141
14 Rencana kegiatan Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
tidak ada . Hal 52
15 Pencatatan >80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 50
16 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 50
17 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data
ada
<40% data
ada
. Hal 50
18 Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, Ada . Hal 54
255

laboratorium
berkala
lengkap,tiap
bulan
lengkap,tidak
tiap bulan
dokumen,
tidak
lengkap
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Laboratorium (C6d) .

C6e
Upaya Pengobatan Rawat Inap
Input
1 Jumlah Tempat
Tidur
20-25 10-19 1-9 . Hal 149
2 Luas Ruang
rawat inap
400-500 m2 200-399 m2 <199m2 . Hal 70
3 Kebersihan
ruang rawat inap
>80% bersih 40 -80%
bersih
<40% bersih . Hal 69
4 Pengelolaan
limbah rawat
inap
Dikelola dengan
baik dan benar
Dikelola, tidak
dengan baik
dan benar
Tidak
dikelola
. Hal 76
5 Dokter
Penanggung
jawab rawat inap
Ada SK dan
uraian tugas
Ada SK dan
uraian tugas
Tidak ada
SK
. Hal 84
6 Kompetensi
Dokter
2, mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD
dokter
1, , dan tidak
mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD
dokter
Tidak ada . Hal 84
7 Perawat
Penanggung
jawab rawat inap
Ada SK dan
uraian tugas
Ada SK dan
uraian tugas
Tidak ada
SK
. Hal 85
8 Jumlah perawat 5-6 orang 3-4 orang 1-2 orang . Hal 85
9 Kompetensi
perawat

>80% orang
mempunyai
sertifikat PPGD
perawat /BCLS
40-80% orang
mempunyai
sertifikat P
PGD
<40% orang
yang
mempunyai
sertifikat
PPGD
. Hal 85
10 Peralatan >80% jenis
tersedia dan
berfungsi
40-80% jenis
tersedia dan
berfungsi
<40% jenis
tersedia dan
berfungsi
. Hal 115
11 Bahan Habis
Pakai
80-100% ada 40 - 79% ada

<40% ada . Hal 115
12 Obat emergensi 16-20 jenis
tersedia
8-15 jenis
tersedia

0-7 jenis
tersedia
. Hal 109
13 Indikator kinerja
rawat inap
pemegang
program
laboratorium
mengetahui
Sebagian
pemegang
program
program
laboratorium
tidak
mengetahui
indikator
kinerja
Tidak ada
yang
mengetahui
ndikator
kinerja
program
laboratorium
. Hal 37
14 SOP rawat inap >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP . Hal 32
Proses
15 Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
. Hal 153
16 Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan 40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
. Hal 153

256

17 Rekam Medis Ada, lengkap 40-80%
ada,lengkap
<40% ada,
lengkap
. Hal 35
18 Jadwal jaga
dokter
Ada dan
terpampang/doku
men lengkap
Ada dan tidak
terpampang
/dokumen
tidak lengkap
Tidak ada .
19 Jadwal jaga
perawat
Ada dan
terpampang/doku
men lengkap
Ada dan tidak
terpampang
/dokumen
tidak lengkap
Tidak ada .
20 Rencana kegiatan Ada, sesuai Ada, tidak
sesuai
Tidak ada . Hal 52
21 Pencatatan rawat
inap
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 50
22 Pelaporan >80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 50
23 Evaluasi kinerja
program
Ada,tiap bulan Ada,tiap 3
bulan
Ada, tiap 6
bulan
. Hal 50
24 Data penderita
rawat inap
Ada,tiap bulan Ada,tiap 3
bulan
Ada, tiap 6
bulan
. Hal 50
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Rawat Inap (C6e) .

A.1 Upaya Penanganan Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi Emergency Dasar
Input
1 SK Penunjukan
sebagai
Puskesmas
PONED
Ada, masih
berlaku
Ada, sedang
diusulkan
atau sudah
tidak berlaku
Tidak ada . Hal 155

2 SK Tim PONED Ada, sesuai Ada, tidak
sesuai
Tidak ada . Hal 155

3 Uraian Tugas tim
PONED
Anggota tim
mempunyai
Tidak semua
anggota
mempunyai
Tidak ada
yang punya
. Hal 155

4 Jenis Pelayanan
PONED
1. Kegawatdaru
ratan medik
maternal
2. Kegawatdaru
ratan medik
neonatal
4. Rujukan dan
transportasi
Terpampang dan
sesuai dengan
pelaksanaan
Terpampang
tetapi tidak
sesuai dengan
pelaksanaan
Tidak
dilaksanakan
dan atau
tidak
terpampang
. Hal 156

5 Tim PONED Dokter, bidan,
bidan/perawat
Tidak utuh,
ada dokter
terlatih
PONED
Tidak ada
dokter
terlatih
PONED
. Hal 155

6 Tim PONED
yang sudah
dilatih
minimal1 Dokter,
1 bidan dan 1
bidan/perawat
1 Dokter dan
1 bidan
1 bidan dan
atau 1
perawat
terlatih
. Hal 155

7 Magang Tim
Poned
Dokter, bidan ,
bidan/perawat
sudah magang
Tim PONED
sebagian
sudah magang
Tim PONED
tidak ada
yang magang
. Hal 155


257

8 Tempat tinggal
dokter/bidan/pera
wat
Tinggal di lokasi
Puskesmas
PONED
Sebagian tim
tinggal di
lokasi
Puskesmas
PONED
Tidak ada
yang
tinggaldi
lokasi
Puskesmas
PONED
. Hal 156

9 Peralatan
PONED
>80% jenis alat
berfungsi baik
40-80% jenis
alat berfungsi
baik
<40% jenis
alat berfungsi
baik
. Hal 116

10 Obat emergency
PONED
>80% tersedia 40-80%
tersedia
<40%
tersedia
. Hal 157

11 Air bersih Ada kran dan air
bersih mengalir
Ada kran, air
tidak
mengalir
Tidak ada
kran dan air
bersih
. Hal 154

Proses

12 Kemampuan
penanganan
kasus
>80% kasus
mampu ditangani
40-80% kasus
mampu
ditangani
<40% kasus
mampu
ditangani
. Hal 156

13 SOP PONED Ada 12-16 SOP Ada 6-11
SOP
Ada 0-5 SOP Hal 33

14 Informed consent Disimpan
bersama rekam
medik pasien
Disimpan,
tidak bersama
rekam medik
pasien
Tidak
disimpan
Hal 36

15 Pencatatan yang
terkait PONED
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan
ada
<40%
pencatatan
ada
. Hal 50

16 Pelaporan terkait
PONED
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
. Hal 50

17 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data
ada
<40% data
ada
. Hal 50

18 Evaluasi kinerja
PONED
Dilakukan setiap
bulan
Tiap 3 bulan Tidak tentu . Hal 54

Total Skor Pencapaian Upaya Kegawatdaruratan Obstetri
Neonatologi (A1)
.



258

REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP
PONED..KAB/KOTA..TAHUN..



No


Uraian

Skor
Pencapaia
n (a)


Skor tertinggi
(b)


Bobot
(c)
Sub total (d)=Skor
Pencapaian dibagi
skor tertinggi di
kali Bobot
d =(a : b) X c
A Manajemen dan Administrasi
1. Manajemen operasional ............ 62 10 .............
2. Manajemen mutu ........... 28 10 ...........
B Sumber daya
1. Bangunan . 26 6 .
2. Ketenagaan ............. 30 6 .............
3. Peralatan ............. 22 6 .............
4. Pelayanan Kefarmasian dan Obat ............. 40 6 .............
5. Keuangan ............. 18 6 .............
C Upaya Pelayanan Kesehatan
1. Upaya Promosi Kesehatan ............. 62 8 .............
2. Upaya Kesehatan Lingkungan ............. 28 7 .............
3. Upaya KIA-KB ............. 42 7 .............
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat ............. 30 7 .............
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit

a. Upaya Pencegahan Penyakit ............. 34 4
b. Upaya Pemberantasan Penyakit ............. 20 3 .............
6. Upaya Pelayanan Medik Dasar
a. Upaya Pengobatan ............. 42 4 .............
b. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan ............. 58 3
c. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut ............. 38 2 .............
d. Upaya Laboratorium ............. 36 1 .............
e. Upaya Rawat Inap .. 48 2
f. Upaya Kegawatdaruratan Obstetri
Neonatologi
............. 36 2 .............
Total Skor Penilaian Standar Puskesmas Rawat
Inap PONED
100 .............

Tim Penilai

1............................................. 3.............................................


2............................................. 4.............................................



Keterangan Rekapitulasi Penilaian Puskesmas Rawat Inap PONED:
1. Kolom skor Pencapaian diisi oleh Puskesmas (self assesment)
2. Kolom verifikasi dapat diisi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur
3. Subtotal A1 (Manajemen Operasional) adalah skor pencapaian manajemen
operasional dibagi dengan skor tertinggi (62) kemudian dikalikan bobot 10 (sepuluh)
4. Subtotal A2 (Manajemen Mutu) adalah skor pencapaian Manajemen Mutu dibagi
dengan skor tertinggi (28) dan dikalikan bobot 10 (sepuluh)
259

5. Subtotal B1 (Bangunan dan Ruang) adalah skor pencapaian Bangunan dan ruang
dibagi dengan skor tertinggi (26) dan dikalikan bobot 6 (enam).
6. Subtotal B2 (Ketenagaan) adalah skor pencapaian Ketenagaan dibagi dengan skor
tertinggi (32) dan dikalikan bobot 6 (enam).
7. Subtotal B3 (Peralatan) adalah skor pencapaian Peralatan dibagi dengan skor
tertinggi (22) dan dikalikan bobot 6 (enam).
8. Subtotal B4 (Pelayanan Kefarmasian dan Obat) adalah skor pencapaian Pelayanan
Kefarmasian dan Obat dan dibagi dengan skor tertinggi (40) dan dikalikan bobot 6
(enam).
9. Subtotal B5 (Keuangan) adalah skor pencapaian Keuangan dibagi dengan skor
tertinggi (18) dan dikalikan bobot 6 (enam).
10. Subtotal C1 (Upaya Promosi Kesehatan) adalah skor pencapaian Upaya Promosi
Kesehatan dibagi dengan skor tertinggi (64) dan dikalikan bobot 8 (delapan).
11. Subtotal C2 (Upaya Kesehatan Lingkungan) adalah skor pencapaian Upaya
Kesehatan Lingkungan dibagi dengan skor tertinggi (28) dan dikalikan bobot 7
(tujuh).
12. Subtotal C3 (Upaya Kesehatan KIA-KB) adalah skor pencapaian Upaya Kesehatan
KIA-KB dibagi dengan skor tertinggi (42) dan dikalikan bobot 7 (tujuh).
13. Subtotal C4 (Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat) adalah skor pencapaian Upaya
Perbaikan Gizi Masyarakat dibagi dengan skor tertinggi (20) dan dikalikan bobot 7
(tujuh).
14. Subtotal C5a (Upaya Pencegahan Penyakit) adalah skor pencapaian Upaya
Pencegahan Penyakit dibagi dengan skor tertinggi (34) dan dikalikan bobot 4
(empat).
15. Subtotal C5b (Upaya Pemberantasan Penyakit) adalah skor pencapaian Upaya
Pemberantasan Penyakit dibagi dengan skor tertinggi (20) dan dikalikan bobot 3
(tiga).
16. Subtotal C6a (Upaya Pengobatan) adalah skor pencapaian Upaya Pengobatan dibagi
dengan skor tertinggi (38) dan dikalikan bobot 4 (empat).
17. Subtotal C6b (Upaya Penanganan Kegawatdaruratan) adalah skor pencapaian Upaya
Penanganan Kegawat daruratan dibagi dengan skor tertinggi (58) dan dikalikan
bobot 3 (tiga).
18. Subtotal C6c (Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut) adalah skor pencapaian Upaya
Pengobatan Gigi dan Mulut dibagi dengan skor tertinggi (38) dan dikalikan bobot 2
(dua).
19. Subtotal C6d (Upaya Pelayanan Laboratorium) adalah skor pencapaian Upaya
Pelayanan Laboratorium dibagi dengan skor tertinggi (36) dan dikalikan bobot 1
(satu).
20. Subtotal C6e (Upaya Rawat Inap) adalah skor pencapaian Upaya Rawat Inap dibagi
dengan skor tertinggi (48) dan dikalikan bobot 2 (dua).
21. Subtotal C6f (Upaya Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi) adalah skor
pencapaian Upaya Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi dibagi dengan skor
tertinggi (36) dan dikalikan bobot 2 (dua).
260

Tabel 2. Nilai Capaian tiap program untuk Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap PONED Tahun
2013


Manajemen Sumber Daya
Promkes Kesling
KIA-
KB
Gizi
P2

Pelayanan Medik Dasar
M.
operasional
M.
mutu
Bangunan Tenaga Alat
Kefarmasian
dan Obat
Keuangan
Pencegah
an Peny
Pemberan
tasan
Peny
Pengob Gadar Gilut Lab

Rawat
Inap
Gadar
Obstetri
Neonato
logi

Nilai
tertinggi(B)
10 10 6 6 6 6 6 8 7 7 7 4 3 4 3 2 1 2 2
Nilai baik
bila >80%
8-10 8-10 4.8 -6 4.8 -6
4.8 -
6 4.8 -6 4.8 -6 6.4-8 5.6-7
5.6-
7
5.6-
7 3.2-4 2.4-3 3.2-4 2.4-3 1.6-2 0.8-1 1.6-2 1.6-2
Nilai cukup
bila 60%-
79% 6-7.99
6-
7.99 3.6-4.79
3.6-
4.79
3.6-
4.79 3.6-4.79 3.6-4.79 4.8-6.39 4.2-5.59
4.2-
5.59
4.2-
5.59 2.4-3.19 1.8-2.39
2.4-
3.19
1.8-
2.39
1.2-
1.99
0.6-
0.79
1.2-
1.99 1.2-1.99
Nilai
kurang bila
<59% <5.99
<5.9
9 < 3.59 <3.59
<
3.59 < 3.59 < 3.59 < 4,79 < 4.19
<
4.19
<
4.19 <2.39 <1.79 <2.39 <1.79
<1.1
9 <0.59 <1.19 <1.19



Kriteria penilaian Puskesmas Rawat Inap PONED sesuai standar:
1.Baik, bila nilai lebih besar dari 80, diwakili warna hijau
2.Cukup, bila nilai antara 60 -79, diwakili warna kuning
3.Kurang , bila nilai dibawah 60, diwakili dengan warna merah