Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 7.10.3.ep 2 Form Rujukan

    Diunggah oleh

    SUSANTI
    123 tayangan1 halaman
    ggg

    Judul Asli

    7.10.3.Ep 2 Form Rujukan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    ggg

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    123 tayangan1 halaman

    7.10.3.ep 2 Form Rujukan

    Diunggah oleh

    SUSANTI
    ggg

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS MARGOYOSO
    Jl. Kesehatan No. 1 Margoyoso Kec. Sumberejo Tanggamus
    No Telp/Hp. ( 082183611950) E.Mail : Pkmmargoyoso@gmail.com Kode Pos 35662

    SURAT RUJUKAN

    Margoyoso,...../..................../2017
    Nomor :
    Lampiran :
    Perihal : Rujukan Pasien
    Yth. Dokter Jaga UGD :.............................................
    Di RSU :.............................................

    Dengan Hormat ,

    Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,

    Nama :...................................................
    Jenis Kelamin :....................................................
    Umur :....................................................
    Alamat :....................................................
    Nomor BPJS :....................................................
    Anamnesa
    Keluhan : ............................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................
    .........
    Pemeriksaan fisik :
    ............................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
    .....................................................................................................................................................

    Diagnosa sementara :
    .................................................................................................

    Terapi/Obat yang telah diberikan : ..........................................................................................


    .................................................................................................................................................

    Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
    perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

    Hormat Kami,
    Dokter Jaga Puskesmas Margoyoso

    .............................................
    NIP/NRPTT.
    Lembar 1 : Untuk Rumah sakit rujukan

    Lemabar 2 : Untuk laporan PKM

    Anda mungkin juga menyukai