PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIKUR
Jln. Sikur-Sikur Km.01 Kp.83662 Email.pkmsikur@gmail.com

Sikur, ______________ 2019

Nomor : ____/ADM.1/SKL/II/2019 Kepada

Sifat : BIASA Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 Lembar Kab. Lombok Timur
Hal : Permintaan Bahan Medis Habis Pakai Di_
Untuk Prgram TB Paru Selong

Dengan hormat,

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak Bahan Medis Habis Pakai
(BMHP) untuk Program TB Paru di Puskesmas Sikur. Adapun barang-barang
tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Jumlah

1 Reagen Jiel Nelsen Botol 1
2 Slide Buah 1
3 Masker Buah 1
4 Spiritus Botol 1
5 Lidi Biji 1

Demikian surat ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/ Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sikur Pemegang Prog. TB

Samsi Abdul Muin, A.Md.Kep

Budiman Satriadi, SKM., MM
NIP. 19771231 200212 1 014
NIP.197510211999031006