CONTOH

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2018

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

Loket merupakan pelayanan terdepan yang ada di pasilitas pelayanan puskesmas, dimana dalam pelayanan pasien
sering terjadi permasalahan yang ada di pelayanan, misalnya petugas melakuakan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar (SOP), waktu pelayanan (respon time) terlalu lama dan lain sebagainya.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKP sebagai dasar
untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKP: pelayanan rawat jalan (LOKET)
Administrasi manajemen: (TU)
IV. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
 - Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan
UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN………………………
UNIT KERJA YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM KIA Gizi Kesling Dst

UGD
UKP Pendaftaran Poli umum Dst

Admin

Tim Audit Tim 1 (sebutkan Dst

nama)
Tim 2 (sebutkan
nama)
 Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT) ACUAN

UKP Menilai proses Petugas Loket Darmawan, SOP pendaftaaran Observasi, priksa Daftar tilik, 5-19 Mei 2018 Agustus 2018
(Loket) pelayananan Muhaimin, pasien, Respon dokumen, Peragaan
pendaftaran aisyah time, SDM
pasien di Loket petugas, Sarana
prasrana pelayanan
di loket,
Admin Menilai ketidak Manajemen Banbang SK, instumen Telah dokumen, Daftar tilik, Juni 2018 Sep 2018
sesuaian Tupoksi (TU) Agus akreditasi observasi
dengan Disiplin Yulia
Ilmu
Dst
MENGETAHUI, ...................., 2018
KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

Insrumen Audit
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Loket
Auditor : 1. Dr. Faried Wjdy, 2. Darmawan, 3. Agustina, 4. Ni putu Erawati
Waktu pelaksanaan : 5-19 Mei 2018

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak berlaku

1. Pasien datang mengambil nomor antrian

2. Pasien diberikan nomor antrian sesuai
warna kartu (merah untuk pasien dewasa untuk
batuk dan pasien TB untuk ambil obat, hijau
untuk pasien usia 1-59 tahun dan kuning untuk
pasien lansia umur ≥ 60 tahun) dan menunggu
di ruang tunggu pendaftaran sampai petugas
memanggil nomor antriannya (ada petugas
yang memandu / menunjukkan)
3. Petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut antrian secara selang-seling, mulai nomor
1 warna merah, nomor 1 warna kuning, nomor
1 warna hijau dan seterusnya. Pasien dengan
no antrian warna merah dan kuning menuju
loket 1, pasien dengan anrian warna hijau
menuju loket 2
4. Petugas menyapa pasien dan memberi
salam
5. Petugas menanyakan identitas pasien dan
memasukkan ke dalam buku register
6. Petugas menanyakan kartu berobat dan
keluhan utama paien.
7. Petugas mengambil rekam medis pasien
(bila pasien membawa kartu berobat)
8. Petugas membuatkan kartu berobat untuk
psien baru.
9. Petugas mencari di buku bantu dan
mengecek di komputer bila pasien tidak
membawa kartu berobat
10. Petugas membuat nomor register dan
memasukkan ke buku bantu dan membuat
kartu berobat dan rekam medis untuk pasien
 baru
11. Petugas mencatat tanggal kunjungan,
identitas, dan keluhan utama pada status rawat
jalan dan mengumpulkan pada map sesuai
warna unit layanan yang akan dituju ( merah
untuk ruang PAL TB DOTs, kuning untuk
Ruang Gawat Darurat, hijau untuk ruang
pemeriksaan umum, abu untuk ruang kesehatan
gigi dan mulut, hitam untuk ruang Ruang untuk
Ruang Kesehatan Anak Dan Imunisasi dan
Ruang Kesehatan Ibu Dan KB)
Total

Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

1 Capaian SASARAN Bagaimana capaian audit
KESELAMATAN PASIEN: kepatuhan cuci tangan di
ruang rawat
Kepatuhan cuci tangan

Mengapa indikator tersebut

tidak tercapai

Adakah upaya yang

dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian
indikator tersebut

2 Capaian sasaran Bagaimana capaian

keselamatan pasien: kepatuhan identifikasi
identifikasi pasien pasien pada pelayanan obat
rawat jalan

Jika tidak tercapai, mengapa

Upaya apa yang sudah

dilakukan

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

 Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA
Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :