Insrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Loket

Auditor : 1. Dr. Faried Wjdy, 2. Darmawan, 3. Agustina, 4. Ni putu Erawati
Waktu pelaksanaan : 5-19 Mei 2018

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya

1 Petugas meyapa pelanggan

Petugas memberikan nomer antrian warna merah untuk pasien yang
2 berkebutuhan khusus, pasien gawat darurat, pasien bayi balita dan pasien
Lansia,
Petugasdan nomer antrian
memanggil pasienhijau untuk
sesuai pasien
nomor selain
urut. yang
Untuk tersebut.
pasien yang berkebutuhan
3 khusus, pasien gawat darurat, pasien bayi balita dan pasien Lansia (nomer
antrian warna merah) dilayani terlebih dahulu.
Petugas menanyakan kartu identitas pasien seperti BPJS / JAMKESMAS / KIS /
4
ASKES/ KTP / SIM dll.
Untuk pasien baru petugas membuatkan kartu berobat. Kartu berobat berisikan
5 identitas pasien dan nomor register rekam medis. Kartu berobat tersebut
berisikan:
Nama, alamat, dan umur. Kemudian di balik kartu berobat dapat diisi nama
anggota keluarga yang berobat.
6 Petugas meregister dan membuat rekam medis untuk pasien baru,
Mencari rekam medis untuk pasien yang memiliki kartu berobat atau pasien
7
lama.
8 Petugas mengisi kolom tanggal kunjungan.
Petugas menanyakan keluhan pasien dan menentukan poli / Layanan kesehatan
9
yang menjadi tujuan berobat pasien
Petugas menjelaskan pasien agar selalu menyimpan dan membawa kartu
10
berobat, bila melakukan kunjungan ulang
11 Petugas mendistribusikan rekam medis ke unit pelayanan.

Total 8

Jumlah Ya dibagi
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) dengan jumlah
(Ya+Tidak) x 100 %
 Tidak Tidak berlaku

Jumlah Ya dibagi
dengan jumlah ###
(Ya+Tidak) x 100 %
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses
Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian ki
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian
Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif
1.       Nana- nama pasien tidak sesuai dengan identitas
Proses pendaftaran tidak sesuai
2.       Tanggal lahir pasien tidak dicantumkan
dengan SOP
3.       Pasien lama tidak membawa kartu kunjungan/ berobat
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)

Analisis Akar Permasalahan

1. Pasien tidak membawa kartu identitas (KTP, KK dan kartu JKN KIS)
2. Tidak ada pembaritahuan pasien membawa kartu identitas (KTP, KK dan kartu JKN KIS)
3. tidak ada pemberitahuan secara tertulis kepada pasien untuk membawa kartu kunjungan setiap berkunjung ulang
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Buatkan pemberitahuan lewat poster, tulisan, tempelan agar setiap pasien yang berobat membeawa kartu identitas dimulai
2. Buatkan pemberitahuan secara tertulis agar pasien yang pernah berobat membawa kartu identitas (KTP, KK dan kartu JKN
3. Buatkan pemberitahuan secara tertulis agar pasien yang pernah berobat membawa kartu kunjungan setiap berkunjung ulan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Dilakukan monitoring berkelanjutan secara periodik
Auditor : Tim I Audit :
Unit kerja: Puskesmas Sikur
Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

 UNIT: UKM KIA
d IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Metode Audit
Wawancara

Periksa dokumen/rekaman,
Observasi

waktu

kunjung ulang

a kartu identitas dimulai 1 minggu setelah audit

(KTP, KK dan kartu JKN KIS)
n setiap berkunjung ulang