Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MULYOREJO
Jl. Budi Utomo No. 11 A Malang
Telp. (0341) 580955 Kode Pos 65147

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NO. 002 / UGD-PKM / XI / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Mega

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Mulyorejo 4/3

TELAH MENINGGAL DUNIA


Hari/Tanggal : Selasa, 24 – November – 2020

Pukul : 16.45 WIB

Tempat : Puskesmas Mulyorejo

DX Penyakit : DOA ( Death On Arrived )

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 24 November 2020


Dokter Puskesmas Mulyorejo

Dr. Gamar
NIP. 1970022520121220001

Anda mungkin juga menyukai