PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT KANTOR DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN JEROWARU
Jalan TGH.Muh.Mutawally Jerowaru Kode Pos. 83672. E-mail : uptddik.jerowaru@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /UPT DIKBUD./2021

Yang bertanda tangan di bawahini:

1. Nama : NURUL FAJARIAH, S.Si
2. NIP. : 197705232008012023
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.1– III/d
4. Jabatan : Kepala UPT Kantor Dinas Dikbud Kec. Jerowaru
5. TempatTugas : UPT Kantor Dinas Dikbud Kec. Jerowaru
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : DEDI KURNIAWAN, S.Kom.

2. Tugas : OPRATOR KECAMATAN
3. Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja :
a. Pejabat Yang Mengangkat : BUPATI LOMBOK TIMUR
b. Nomor : 814/003.19/DIKBUD.V/2021
c. Tanggal : 4 Januari 2021
d. Tanggal mulai berlakunya Surat Perjanjian Kerja: 01Januari 2021

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal :01 Januari 2021

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Jerowaru, 19 April 2021

Kepala UPT Kantor Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kecamatan Jerowaru

NURUL FAJARIAH, S.Si

NIP. 19770523 200801 2 023
FORMAT SPMT UNTUK TENAGA DI UPTD

KOP UPTD
KEPUTUSAN BUPATI LOMBOK TIMUR

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800///2021

Yang bertandatangan di bawahini:

1. Nama : ………………..
2. NIP. : ………………..
3. Pangkat/Gol. Ruang : ………………..
4. Jabatan : KepalaUPTD DIKBUD Kecamatan …………..
5. TempatTugas : …………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : ………………………………………..
2. Jabatan : ………………………………………..
3. BerdasarkanSurat PerintahKerja / KelompokKerja / PerjanjianKerja:
a. Pejabat Yang Mengangkat : BUPATI LOMBOK TIMUR
b. Nomor : ……………………………
c. Tanggal : 4 Januari 2021
d. Tanggal mulai berlakunya Surat / PerjanjianKerja: 01Januari 2021

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal :……………………

Demikiansuratpernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

………….., ………………………………………
KEPALA UPTD ………………………………………

Nama ……………………………………………..
NIP. ………………………….