Nomor

Kode Rek
No DPA

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT DALAM RANGKA PERTEMUAN

LINTAS SEKTOR TENTANG SOSIALISASI PERSIAPAN PIN DAN PEMBERIAN IPV
PADA TANGGAL 25 FEBRUARI 2016

NO

NAMA

ASAL PESERTA

JUMLAH UANG

Rp

40,000 1.

Rp

40,000

Rp

40,000 3.

Rp

40,000

Rp

40,000 5

Rp

40,000

Rp

40,000 7

Rp

40,000

Rp

40,000 9

10

Rp

40,000

11

Rp

40,000 11

12

Rp

40,000

13

Rp

40,000 13

14

Rp

40,000

15

Rp

40,000 15

16

Rp

40,000

17

Rp

40,000 17

18

Rp

40,000

19

Rp

40,000 19

20

Rp

40,000

21

Rp

40,000 21

22

Rp

40,000

23

Rp

40,000 23

24

Rp

40,000

25

Rp

40,000 25

26

Rp

40,000

27

Rp

40,000 27

28

Rp

40,000

29

Rp

40,000 29

30

Rp

40,000

31

Rp

40,000 31

32

Rp

40,000

33

Rp

40,000 33

Jumlah dipindahkan

Rp

1,320,000

TANDA TANGAN

:
: 5.2.2.32.01
: 1.02.01.16.68.5.2

TANDA TANGAN

2.

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

Rp

1,320,000

34

Rp

40,000

35

Rp

40,000 35

36

Rp

40,000

37

Rp

40,000 37

38

Rp

40,000

39

Rp

40,000 39

40

Rp

40,000

41

Rp

40,000 41

42

Rp

40,000

43

Rp

40,000 43

44

Rp

40,000

45

Rp

40,000 45

46

Rp

40,000

Rp

1,840,000.00

Jumlah pindahan

Jumlah

Ponorogo
Mengetahui/ Menyetujui
Kepala Puskesmas Ngrayun
Selaku Pengguna Aanggaran

PPTK BOK

dr. ADI SURYATININGSIH

NIP 19720815 201001 2 001

BUDI EKO WALUYO,Amd.Kep.

NIP. 19700609 199103 1 002

Diajukan pada Pengguna Anggaran

Tanggal,
Bendahara Pengeluaran

NAYU FEBRIANA,Amd.Gz
NIP. 19860222 200903 2 008

34

36

38

40

42

44

46

25 Februari 2015
Yang Membayarkan

NAYU FEBRIANA,Amd.Gz
NIP. 19860222 200903 2 008

DAFTAR HADIR
PERTEMUAN LINTAS SEKTOR TENTANG SOSIALISASI PERSIAPAN PIN DAN PEMBERIAN IPV

Tanggal 25 Februari 2015

NO

NAMA

UNITKERJA/ASAL PESERTA

TANDATANGAN

1.

2
3

3.

4
5

5.

6
7

7.

8
9

9.

10
11

11.

12
13

13.

14
15

15.

16
17

17.

18
19

19.

20
21

21.

22
23

23

24
25
26

25

ERIAN IPV

TANDATANGAN
4

2.

4.

6.

8.

10.

12.

14.

16.

18.

20.

22

24

26

NO

NAMA

UNITKERJA/ASAL PESERTA

TANDATANGAN

26

27

27
28

29

29
30

31

31
32

33

33
34

35

35
36

37

37
38

39

39
40

41

41
42

43

43
44

45

45
46

47

47
48

49

49
50
Ponorogo,
Kepala Puskesmas Ngrayun

Ponorogo,
Pelaksana

dr. ADI SURYATININGSIH

BUDI EKO WALUYO,Amd.Kep.

NIP 19720815 201001 2 001

NIP. 19700609 199103 1 002

TANDATANGAN
4

26

28

30

32

34

36

38

40

42

44

46

48

50
Tanggal 25 Februari 2016
Pelaksana

I EKO WALUYO,Amd.Kep.

P. 19700609 199103 1 002

PEMERINTAH
KABUPATEN PONOROGO

Nomor
:
Kode Rekening :
No.DPA
:

Telah terima dari

Uang Sebesar

KEPALA PUSKESMAS NGRAYUN KABUPATEN PONOROGO

Rp

1,750,000.00

Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran

Pembelian Konsumsi Dalam Rangka Linsek Persiapan PIN

Puskesmas Ngrayun Ponorogo
Tanggal 25 Februari 2016
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Ngrayun
Ponorogo

Mengetahui/ Menyetujui
Kepala Puskesmas Ngrayun
Selaku Pengguna Aanggaran

PPTK BOK

dr. ADI SURYATININGSIH

NIP 19720815 201001 2 001

BUDI EKO WALUYO,Amd.Kep.

NIP. 19700609 199103 1 002

Diajukan pada Pengguna Anggaran

Tanggal,
Bendahara Pengeluaran

NAYU FEBRIANA,Amd.Gz
NIP. 19860222 200903 2 008

5.2.2.32.01
1.02.01.16.71.52

25 Februari 2016
Yang menerima

Nderi

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGRAYUN

Alamat : Jl. Raya Ngrayun No. 40 ' 0352 391015 Ponorogo
Nomor
Lampiran

: 800 /

/ 405.09.5 / 2016

:-

Perihal

Ponorogo, 19 Februari 2016

Kepada

: Sosialisasi PIN

Yth.

Di

Ngrayun

Mengharap
Dalam rangka
dengan
kegiatan
hormat
Linsek
atasPersiapan
kehadiranPIN
Bapak
di Puskesmas
/ Ibu besukNgrayun,
pada : Tahun 2016, diharap
kepada saudara untuk hadir dalam pertemuan dimaksud yang akan dilaksanakan besuk pada:
Hari

: Kamis

Tanggal

: 25 Februari 2016

Waktu

: 09.00WIB

Tempat

: Aula Puskesmas Ngrayun

Acara

: Sosialisasi Persiapan PIN dan Pemberian IPV

Demikian undangan ini dan atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Ngrayun

Dr. ADI SURYATININGSIH

NIP. 19700609 199103 1 002

AYUN

rogo

ruari 2016

Ngrayun

2016, diharap

esmas Ngrayun

RYATININGSIH
9 199103 1 002

LAPORAN PERTEMUAN
1. Dasar

: Undangan No.

800 /

/ 405.09.5 / 2016

2. Tanggal dan Tempat

: 25 Februari 2016

3. Materi/Agenda Rapat

: Sosialisasi Persiapan PIN dan Pemberian IPV

4. Hasil Pertemuan

Aula Puskesmas Ngrayun

5. Kesimpulan

Ponorogo 25 Februari 2016

Pelapor,

Endang Prihatin
NIP. 19750920 200701 2 020

bruari 2016
Pelapor,

Endang Prihatin
P. 19750920 200701 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGRAYUN

Alamat : Jl. Raya Ngrayun No. 40 ' 0352 391015 Ponorogo
Nomor

: 021 /

/ 405.09.5 / 2016

Lampir : -

Ponorogo, 22 Februari 2016

Kepada

Perihal

: Pesanan Konsumsi

Yth. Pemilik Catering " Bu Nderi "

Di

Ngrayun

Untuk memenuhi kebutuhan Konsumsi pada acara Sosialisasi PIN Puskesmas Ngrayun
Bulan Februari 2016 , bersama ini kami mohon di penuhi pesanan Konsumsi pada bulan Februari 2016
No

Nama Barang
1 Snack
2 Nasi Kotak

Banyaknya
50 Kotak
50 Kotak

JUMLAH

Harga Satuan
( Rp )
Rp
10,000
Rp
25,000

Jumlah
Harga ( Rp )
Rp
Rp

500,0
1,250,0

Rp

1,750,0

Demikian pesanan ini disampaikan, atas tercukupinya disampaikan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngrayun

dr. ADI SURYATININGSIH

NIP. 19720815 201001 2 001
NB :

Mohon dikirim ke Puskesmas Ngrayun

deri "

yun

bruari 2016

mlah
a ( Rp )
500,000
1,250,000

1,750,000

i
Ngrayun

INGSIH
001 2 001

Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang

Nomor : 027/
/405.9.05/2016
Tanggal : 25 Februari 2016

DAFTAR PENERIMAAN KONSUMSI

PUSKESMAS NGRAYUN
BULAN FEBRUARI 2016
No

Nama Barang

Banyaknya

1 Snack
2 Nasi Kotak

50 Kotak
50 Kotak

JUMLAH

Yang menyerahkan
Pemilik Catering " Bu Nderi

Harga Satuan
( Rp )
Rp
10,000
Rp
25,000

Rp
Rp

Jumlah
Harga ( Rp )
500,000
1,250,000

Rp

1,750,000

Yang Menerima
Bendahara Barang

Endri Yudi Wododo,Amd.Kes.Gi

NIP.19811122 200312 1 001

Jumlah
arga ( Rp )
500,000
1,250,000

1,750,000

enerima
a Barang

do,Amd.Kes.Gi
200312 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGRAYUN

Alamat : Jl. Raya Ngrayun No. 40 ' 0352 391015 Ponorogo

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor :027 /

/ 405.09.05 / 2016

Pada hari ini tanggal 25 Februari 2016 yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :

Endri Yudi Widodo,Amd.Kes.Gi

NIP

19811122 200312 1 001

Jabatan

Bendahara barang

Telah menerima Konsumsi yang diselenggarakan oleh Pemilik "Catering " Bu Nderi "
berupa pesanan Konsumsi untuk Linsek Sosialisasi Pelaksanaan PIN Puskesmas Ngrayun bulan Februari 2016

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan
Pemilik Catering " Bu Nderi

Yang Menerima
Bendahara Barang

Endri Yudi Wododo,Amd.Kes.Gi

NIP.19811122 200312 1 001

SITI AZIZAH
Pengelola

AYUN

u Nderi "

n Februari 2016

PEMERINTAH
KABUPATEN PONOROGO

Nomor
:
Kode Rekening :
No.DPA
:

Telah terima dari

Uang Sebesar

KEPALA PUSKESMAS NGRAYUN KABUPATEN PONOROGO

Rp

1,950,000.00

Satu Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran

Pembelian Cetak Spanduk PIN 2016

Puskesmas Ngrayun Ponorogo
Tanggal 17 Februari 2016
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Ngrayun
Ponorogo

Mengetahui/ Menyetujui
Kepala Puskesmas Ngrayun
Selaku Pengguna Aanggaran

PPTK BOK

dr. ADI SURYATININGSIH

NIP 19720815 201001 2 001

BUDI EKO WALUYO,Amd.Kep.

NIP. 19700609 199103 1 002

Diajukan pada Pengguna Anggaran

Tanggal,
Bendahara Pengeluaran

NAYU FEBRIANA,Amd.Gz
NIP. 19860222 200903 2 008

5.2.2.32.01
1.02.01.16.71.52

Tanggal 17 Februari 2016

Yang menerima

Jawara

NPWP

KEMENTRIAN KEUANGAN RI

SURAT SETORAN PAJAK

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(SSP)

LEMBAR

Untuk Arsip w

0 0

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP
ALAMAT

:
:

NOP

Bendahara Rutin Puskesmas Ngrayun

Jl Raya Ngrayun No 40 Ngrayun Ponorogo

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

:
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak
4

Kode Jenis Setoran

2

PPh pasal 23 Pajak Konsumsi : Sosialisasi PIN, Bu

Masa Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul

Ags

Sep

Okt Nov Des

Tahun Pajak
2 0 1 6
Diisi Tahun terutangnya Pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi sesuai dengan Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran
:
Rp
Terbilang
:
Tujuh Puluh Ribu Rupiah

70,000

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran

Tanggal .
Cap dan tanda tangan

Diisi dengan rupiah

Wajib Pajak/Penyetor
Ponorogo,
Cap dan tanda tangan

Nayu Febriana
NIP. 19860222 200903 2 008

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

NPWP

KEMENTRIAN KEUANGAN RI

SURAT SETORAN PAJAK

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(SSP)

LEMBAR
Untuk KPPN

0 0

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP
ALAMAT

:
:

NOP

Bendahara Rutin Puskesmas Ngrayun

Jl Raya Ngrayun No 40 Ngrayun Ponorogo

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

:
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak
4

Kode Jenis Setoran

2

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul

Ags

Sep

Okt Nov Des

PPh pasal 23 Pajak Konsumsi : Sosialisasi PIN, Bu

0 1

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi sesuai dengan Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran
:
Rp
Terbilang
:
Tujuh Puluh Ribu Rupiah

70,000

Diisi dengan rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran

Tanggal .

Wajib Pajak/Penyetor
Ponorogo,

Cap dan tanda tangan

Cap dan tanda tangan

Nayu Febriana
NIP. 19860222 200903 2 008

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

NPWP

KEMENTRIAN KEUANGAN RI

SURAT SETORAN PAJAK

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(SSP)

LEMBAR

Untuk dilapor
Wajib Pajak k
4

0 0

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP
ALAMAT

:
:

NOP

Bendahara Rutin Puskesmas Ngrayun

Jl Raya Ngrayun No 40 Ngrayun Ponorogo

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

:
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak
4

Kode Jenis Setoran

2

PPh pasal 23 Pajak Konsumsi : Sosialisasi PIN, Bu

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul

Ags

Sep

Okt Nov Des

0 1

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi sesuai dengan Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran
:
Rp
Terbilang
:
Tujuh Puluh Ribu Rupiah

70,000

Diisi dengan rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran

Tanggal .

Wajib Pajak/Penyetor
Ponorogo,

Cap dan tanda tangan

Cap dan tanda tangan

Nayu Febriana
NIP. 19860222 200903 2 008

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

NPWP

KEMENTRIAN KEUANGAN RI

SURAT SETORAN PAJAK

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(SSP)

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP

Bendahara Rutin Puskesmas Ngrayun

LEMBAR

Untuk Bank P
Kantor Pos da
4

0 0

ALAMAT

NOP

Jl Raya Ngrayun No 40 Ngrayun Ponorogo

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

:
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak
4

Kode Jenis Setoran

2

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul

Ags

Sep

PPh pasal 23 Pajak Konsumsi : Sosialisasi PIN, Bu

Okt Nov Des

0 1

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi sesuai dengan Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran
:
Rp
Terbilang
:
Tujuh Puluh Ribu Rupiah

70,000

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran

Tanggal .
Cap dan tanda tangan

Diisi dengan rupiah

Wajib Pajak/Penyetor
Ponorogo,
Cap dan tanda tangan

Nayu Febriana
NIP. 19860222 200903 2 008

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

NPWP

KEMENTRIAN KEUANGAN RI

SURAT SETORAN PAJAK

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(SSP)

LEMBAR

Untuk Arsip W
Pungut atau P
4

0 0

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP
ALAMAT

:
:

NOP

Bendahara Rutin Puskesmas Ngrayun

Jl Raya Ngrayun No 40 Ngrayun Ponorogo

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

:
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak
4

Kode Jenis Setoran

2

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul

Ags

Sep

PPh pasal 23 Pajak Konsumsi : Sosialisasi PIN, Bu

Okt Nov Des

0 1

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi sesuai dengan Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran
:
Rp
Terbilang
:
Tujuh Puluh Ribu Rupiah

70,000

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran

Tanggal .
Cap dan tanda tangan

Diisi dengan rupiah

Wajib Pajak/Penyetor
Ponorogo,
Cap dan tanda tangan

Nayu Febriana
NIP. 19860222 200903 2 008

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "

Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

LEMBAR

Untuk Arsip wajib pajak

alisasi PIN, Bulan Februari 2016

ak

gnya Pajak

dengan rupiah penuh

LEMBAR

Untuk KPPN

alisasi PIN, Bulan Februari 2016

gnya Pajak

dengan rupiah penuh

LEMBAR

Untuk dilaporkan oleh

Wajib Pajak ke KPP

alisasi PIN, Bulan Februari 2016

gnya Pajak

dengan rupiah penuh

LEMBAR

Untuk Bank Persepsi /

Kantor Pos dan Giro

alisasi PIN, Bulan Februari 2016

gnya Pajak

dengan rupiah penuh

LEMBAR

Untuk Arsip Wajib

Pungut atau Pihak lain

alisasi PIN, Bulan Februari 2016

gnya Pajak

dengan rupiah penuh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PONOROGO

SURAT TANDA SETORAN

( STS )
STS No :

1/ PP1

Bank
No.Rekening

Harap diterima uang sebesar

(dengan huruf)

Rp
175,000
Seratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Nomor SKPD : 10210

Nama SKPD : Dinas Kesehatan Kab. Ponorogo
Dengan rincian penerimaan sebagai berikut :

No

Kode Rekening

411 02 05

Uraian Rincian Obyek

Pajak Konsumsi Sosialisasi PIN

Bulan Februari 2015

JUMLAH

Uang tersebut diterima pada tanggal

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngrayun

Dr. Adi Suryatiningsih

NIP. 19720815 201001 2 001

Bendahara Penerimaa

NIP. 19630202 198803 1 0

OGO

: BANK JATIM
: 0201000655

Jumlah
( Rp )
Rp

175,000

Rp

175,000

Bendahara Penerimaan
Pembantu

Sukarman
NIP. 19630202 198803 1 010