PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG
Jl. Raya Sindangbarang Km. 01 Kec. Sindangbarang Kab. Cianjur 43272

SURAT TUGAS
NOMOR : 870/ /ST/PKM Sdb/ I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
Kecamatan Sindangbarang, dengan ini menugaskan kepada :

Nama : HADI SUANDA, S.Kep., Ners

NIP/ NRPTT : 197801222007011004
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kasubag TU

Isi Tugas : Mengantarkan laporan bulan Desember 2021

Tanggal : 04 Desember 2022

Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Cianjur

Demikian Surat Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Sindangbarang, 04 Desember 2022

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang

WIRNO SUSANTO, SKM.,M.Si

NIP. 19700312 199203 1 006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG

Jln. Raya Sindangbarang – Cidaun Km. 01 Cianjur (0263) 365011

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 870/ /ST/PKM Sdb/ I/2022

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

2. HADI SUANDA, S.Kep., Ners

Nama Pegawai yang diperintahkan
197801222007011004

3. a. Pangkat Golongan Penata / III c

b. Jabatan Kasubag TU

4. Maksud perjalanan Mengantarkan laporan bulan Desember 2021

5. a. Tempat berangkat Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang

b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab. Cianjur

6. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu) Hari

b. Tanggal berangkat 04 Desember 2022
c. Tanggal harus kembali 04 Desember 2022

7. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

8. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga

1. 1.
2. 2.
3. 3.

9. Pembebanan Anggaran :
a. Intansi : a.
b. Mata Anggaran : b.

10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Cianjur
Pada Tanggal : 04 Desember 2022

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIANJUR
Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang

WIRNO SUSANTO, SKM.,M.Si

NIP. 19700312 199203 1 006
 Berangkat dari : Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 04 Desember 2022
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Cianjur

a.n Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cianjur

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang

WIRNO SUSANTO, SKM.,M.Si

NIP. 19700312 199203 1 006

I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Cianjur Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Cianjur

Pada Tanggal : 04 Desember 2022 ke : Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang

Kepala : Pada Tanggal : 04 Desember 2022
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Telah diperiksa dengan keterangan tersebut di atas
( tempat kedudukan ) benar dilaksanakan atas perintahnya semata - mata
Pada tanggal : 04 Desember 2022 untuk kepentingan dalam waktu yang sesingkat -
Pejabat yang memberikan perintah. singkatnya.
Pejabat yang memberikan perintah.

An. KEPALA DINAS KESEHATAN An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIANJUR KABUPATEN CIANJUR
Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang

WIRNO SUSANTO, SKM.,M.Si WIRNO SUSANTO, SKM.,M.Si

NIP. 19700312 199203 1 006 NIP. 19700312 199203 1 006

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan betanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angak 8 Lampiran
Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B 296./ 1 / 4 / 1974).
 LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

1 Nama Kegiatan :
2 Nama Petugas :
3 NIP :
4 Jabatan :
5 Tujuan Perjalanan :
6 Tanggal Perjalanan :
7 Tempat yang Dikunjungi :
8 Hasil Kegiatan :

Mengetahui Sindangbarang, ………………………

Kepala Puskesmas
Rawat Inap Sindangbarang Pelaksana

Wirno Susanto, SKM.,M.Si _______________________

NIP. 19700312 199203 1 006