SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................

NIK :......................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................................

Alamat : .....................................................................................

.......................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pekerja ojek pangkalan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sindangbarang, …………………………………

Yang Membuat Pernyataan,

___________________________
 RUKUN TETANGGA 005 / RUKUN WARGA 003
KP. PASIRKARET DESA SAGANTEN KEC. SINDANGBARANG KAB. CIANJUR

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................

Jabatan : Ketua RT 005

Alamat : .....................................................................................

.......................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................................................

NIK :......................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................................

Alamat : .....................................................................................

.......................................................................................

Orang tersebut di atas adalah benar sebagai pekerja ojek pangkalan.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangbarang, ……………………….
Ketua RW 003 Ketua RT. 005

_____________________ _____________________

Mengetahui,
Kepala Desa Saganten Kec. Sindangbarang

H. HASANUDIN