RUKUN TETANGGA 005 RUKUN WARGA 006

KELURAHAN UWUNG JAYA

KECAMATAN CIBODAS
KOTA TANGGERANG
Sekretariat: Jl. Teratai II Blok C14 No. 34, RT. 005/006, Cibodas, Tanggerang.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. ............/SKD/002/V/...../20...

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 005 RW. 006 Kelurahan Uwung
Jaya Kecamatan Cibodas, Kota Tanggerang dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................
Status Perkawinan : .......................................................................................
Kewarganegaraan : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
No. KTP/KK : .......................................................................................
Alamat KTP : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Menerangkan : Bahwa nama tersebut tersebut di atas adalah benar
Saat ini berdomisili di Jl. Teratai IV Blok ……
No. ….. RT. 005 RW. 006 Kelurahan Uwung Jaya,
Kecamatan Cibodas, Kota Tanggerang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggerang, ...................20.....
Ketua RT. 005/RW. 006

(........................................)