008/002
KELURAHAN SEMPER TIMUR
KECAMATAN CILINCING
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
SURAT KETERANGAN
Nomor : ......../SK/008/002/....../20….
Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus RT.008/002 Kelurahan Semper Timur
Kecamatan Cilincing, dengan ini menerangkan :
Nama : .................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................................
No. KTP/KK : .................................................................................
Agama : .................................................................................
Status : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................................
Pendidikan : .................................................................................
Alamat Domisili : .................................................................................
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Keterangan : .................................................................................
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Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
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