RT.

002 RW 014 BOTANIA GARDEN

KELURAHAN BELIAN
KECAMATAN BATAM KOTA

SURAT KETERANGAN
Nomor : /RT.002-RW.014/KET/ /201

Ketua RT.002 RW.014 Botania Garden, Kelurahan Belian Kecamatan Batam Kota Kota
Batam,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .................................................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : .................................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................................

Status Perkawinan : .................................................................................................................

Kewarganegaraan : .................................................................................................................

No. KTP : .................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................

Adalah benar warga RT.002 RW.014 Botania Garden, Kelurahan Belian Kecamatan Batam
Kota. Surat Keterangan ini diberikan kepada yg bersangkutan untuk
keperluan : .....................................................................................................
........................................................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Batam, .............................. 201

Ketua RT.002 / RW.014 Ketua RW.014

(................................) (................................)
 RT.004 RW 004 BENGKONG BARU
KELURAHAN BENGKONG INDAH
KECAMATAN BENGKONG

SURAT KETERANGAN
Nomor : /RT.004-RW.004/KET/ /201

Ketua RT.004 RW.004 Bengkong Baru,Kelurahan Bengkong Indah Kecamatan Bengkong

Kota Batam,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .................................................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : .................................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................................

Status Perkawinan : .................................................................................................................

Kewarganegaraan : .................................................................................................................

No. KTP : .................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................

Adalah benar warga RT.004 RW.004 Bengkong Baru,Kelurahan Bengkong Indah

Kecamatan Bengkong Kota Batam. Surat Keterangan ini diberikan kepada yg bersangkutan untuk
keperluan : .....................................................................................................
........................................................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Batam, .............................. 201

Ketua RT.004 / RW.004 Ketua RW.004

(................................) (................................)
 RT.003 RW 005 PERUM AKU TAHU
KELURAHAN SUNGAI PANAS
KECAMATAN BATAM KOTA

SURAT KETERANGAN
Nomor : /RT.003-RW.005/KET/ /201

Ketua RT.003 RW.005 Perum Aku Tahu, Kelurahan Sungai Panas Kecamatan Batam Kota
Kota Batam,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .................................................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : .................................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................................

Status Perkawinan : .................................................................................................................

Kewarganegaraan : .................................................................................................................

No. KTP : .................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................

Adalah benar warga RT.003 RW.005 Perum Aku Tahu, Kelurahan Sungai Panas Kecamatan
Batam Kota Kota Batam. Surat Keterangan ini diberikan kepada yg bersangkutan untuk
keperluan : .....................................................................................................
........................................................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Batam, .............................. 201

Ketua RT.003 / RW.005 Ketua RW.005

(................................) (................................)