SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT.9/RW.6 Cipinang Besar Sel.,
Jatinegara, Kota Jakarta Timur, Menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………….
Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

TELAH MENINGGAL DUNIA

Pada :
Hari / Tanggal : ……………………………………….
Pukul : ……………………………………….
Tempat : ……………………………………….
Dimakamkan di : TPU Kober Ulu

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya supaya Bisa
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,……………….....2019
Ketua RT.9/ RW.6,

(………………………….)