Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULULAWANG
email : puskesmasbululawang@yahoo.com
Jl. Stasiun No. 11,13 Bululawang – Malang 65171 Telp.(0341) 833021

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomo r : 800/…/35.07.103.125/….

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan


sebenarnya bahwa :

Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan

Anda mungkin juga menyukai