Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DESA TLOGOSADANG
KECAMATAN PACIRAN
Jalan Raya Deandles No. 24 Tlogosadang Paciran Lamongan 62264

SURAT KETERANGAN
NO: 470/ /413.314.13/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Hj.MASYRIFATUN
Jabatan : Kepala Desa Tlogosadang
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : OEBAIDILLAH
NIK :-
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tanggal lahir : Lamongan, -
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat Asal : Desa Tlogosadang RT 002/RW 001
Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan.

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang identitasnya tersebut diatas adalah benar-
benar penduduk Desa Tlogosadang Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan yang Kartu
Keluarga dan E-KTP nya sedang dalam proses pengurusan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan supaya dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tlogosadang, 21 Juni 2021


KEPALA DESA TLOGOSADANG

Hj. MASYRIFATUN
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DESA TLOGOSADANG
KECAMATAN PACIRAN
Jalan Raya Deandles No. 24 Tlogosadang Paciran Lamongan 62264

SURAT KETERANGAN
NO: 470/ /413.314.13/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Hj.MASYRIFATUN
Jabatan : Kepala Desa Tlogosadang
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MIFTAHUL ABIDIN
NIK : 3524140804850002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tanggal lahir : Lamongan, 08-04-1985
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Tlogoringin RT 002/RW 002 Desa Tlogosadang
Kec. Paciran Kab. Lamongan.
Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bernama tersebut diatas adalah benar-
benar penduduk Desa Tlogosadang (Tlogoringin adalah merupakan wilayah Dusun yang
ada di Desa Tlogosadang ) Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan supaya dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tlogosadang, 14 Nopember 2019


KEPALA DESA TLOGOSADANG

Hj. MASYRIFATUN
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DESA TLOGOSADANG
KECAMATAN PACIRAN
Jalan Raya Deandles No. 24 Tlogosadang Paciran Lamongan 62264

SURAT KETERANGAN
NO: 470/ /413.314.13/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Hj.MASYRIFATUN
Jabatan : Kepala Desa Tlogosadang
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ASRU NOVA NASRULLOH
NIK : 3524141011860008
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tanggal lahir : Lamongan, 10-11-1986
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Tlogoringin RT 002/RW 002 Desa Tlogosadang
Kec. Paciran Kab. Lamongan.
Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bernama tersebut diatas adalah benar-
benar penduduk Desa Tlogosadang (Tlogoringin adalah merupakan wilayah Dusun yang
ada di Desa Tlogosadang ) Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan supaya dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tlogosadang, 14 Nopember 2019


KEPALA DESA TLOGOSADANG

Hj. MASYRIFATUN
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DESA TLOGOSADANG
KECAMATAN PACIRAN
Jalan Raya Deandles No. 24 Tlogosadang Paciran Lamongan 62264

SURAT KETERANGAN
NO: 470/ /413.314.13/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Hj.MASYRIFATUN
Jabatan : Kepala Desa Tlogosadang
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ISMAIL
NIK : 3524140810820003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tanggal lahir : Lamongan, 08-10-1982
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Tlogoringin RT 002/RW 001 Desa Tlogosadang
Kec. Paciran Kab. Lamongan.
Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bernama tersebut diatas adalah benar-
benar penduduk Desa Tlogosadang (Tlogoringin adalah merupakan wilayah Dusun yang
ada di Desa Tlogosadang ) Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan supaya dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tlogosadang, 14 Nopember 2019


KEPALA DESA TLOGOSADANG

Hj. MASYRIFATUN
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DESA TLOGOSADANG
KECAMATAN PACIRAN
Jalan Raya Deandles No. 24 Tlogosadang Paciran Lamongan 62264

SURAT KETERANGAN
NO: 470/ /413.314.13/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Hj.MASYRIFATUN
Jabatan : Kepala Desa Tlogosadang
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HAMBALI
NIK : 3524140607680006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tanggal lahir : Lamongan, 06-07-1968
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Tlogoringin RT 002/RW 001 Desa Tlogosadang
Kec. Paciran Kab. Lamongan.
Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bernama tersebut diatas adalah benar-
benar penduduk Desa Tlogosadang (Tlogoringin adalah merupakan wilayah Dusun yang
ada di Desa Tlogosadang ) Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan supaya dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tlogosadang, 14 Nopember 2019


KEPALA DESA TLOGOSADANG

Hj. MASYRIFATUN
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DESA TLOGOSADANG
KECAMATAN PACIRAN
Jalan Raya Deandles No. 24 Tlogosadang Paciran Lamongan 62264

SURAT KETERANGAN
NO: 470/ /413.314.13/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Hj.MASYRIFATUN
Jabatan : Kepala Desa Tlogosadang
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MOH YUSUF
NIK : 3524141604690002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tanggal lahir : Lamongan, 16-04-1969
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Tlogoringin RT 002/RW 002 Desa Tlogosadang
Kec. Paciran Kab. Lamongan.
Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bernama tersebut diatas adalah benar-
benar putra Dusun Tlogoringin Desa Tlogosadang yang berdomisili di Dusun
Tlogoringin Desa Tlogosadang sedangkan Kartu Tanda Penduduknya sedang dalam
proses pengurusan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan supaya dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tlogosadang, 14 Nopember 2019


KEPALA DESA TLOGOSADANG

Hj. MASYRIFATUN

Anda mungkin juga menyukai