SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : EKA NOVIFATMA
Tempat/tanggal lahir : Kediri, 10 November 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn. Beji RT. 006 RW. 001 Desa Wonorejo Kecamatan
Wates Kabupaten Kediri Provinsi Jawa Timur

Menyatakan bersedia menutup dan tidak akan membuka lagi warung yang
menjual minuman keras jenis apapun di wilayah Desa Tlogosadang Kecamatan
Paciran Kabupaten Lamongan sesuai Perda Kabupaten Lamongan nomor 16
tahun 2019.
Tlogosadang, 27 Oktober 2020

Yang menyatakan,

EKA NOVIFATMA

SAKSI:

BPD Desa Tlogosadang Pemuda Desa Tlogosadang Satpol PP Paciran

MAIMUN SYAFRUDDIN PRAWIRO U. MUJADI

Mengetahui:
a.n. Kepala Desa Tlogosadang,

ABDUL GHOFUR
Kasun Tlogosadang
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : WARNO
Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 58 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kemantren Paciran Lamongan

Menyatakan tidak akan memberikan izin kepada siapapun untuk mendirikan

usaha warung yang menjual minuman keras jenis apapun di wilayah Desa
Tlogosadang Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan sesuai Perda Kabupaten
Lamongan nomor 16 tahun 2019.
Tlogosadang, 27 Oktober 2020

Yang menyatakan,

WARNO

SAKSI:

BPD Desa Tlogosadang Pemuda Desa Tlogosadang Satpol PP Paciran

MAIMUN SYAFRUDDIN PRAWIRO U. MUJADI

Mengetahui:
a.n. Kepala Desa Tlogosadang,

ABDUL GHOFUR
Kasun Tlogosadang
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : KOESYANTO
Tempat/tanggal lahir : Tuban, 14 November 1968
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds. Sumberagung Kec. Plumpang Kabupaten Tuban

Menyatakan tidak akan memperjualbelikan minuman keras jenis apapun di

wilayah Desa Tlogosadang Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan sesuai
Perda Kabupaten Lamongan nomor 16 tahun 2019.

Tlogosadang, 27 Oktober 2020

Yang menyatakan,

WARNO

SAKSI:

BPD Desa Tlogosadang Pemuda Desa Tlogosadang Satpol PP Paciran

MAIMUN SYAFRUDDIN PRAWIRO U. MUJADI

Mengetahui:
a.n. Kepala Desa Tlogosadang,

ABDUL GHOFUR
Kasun Tlogosadang
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : DASINYO
Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 14 Mei 1963
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dsn. Tlogosadang RT. 002 RW. 002 Desa Tlogosadang
Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan.

Dengan ini menyatakan tidak akan mengulangi lagi menjual minuman keras
jenis apapun di wilayah Desa Tlogosadang Kecamatan Paciran Kabupaten
Lamongan sesuai Perda Kabupaten Lamongan nomor 16 tahun 2019.
Tlogosadang, 27 Oktober 2020

Yang menyatakan,

DASINYO

SAKSI:

BPD Desa Tlogosadang Pemuda Desa Tlogosadang Satpol PP Paciran

MAIMUN SYAFRUDDIN PRAWIRO U. MUJADI

Mengetahui:
a.n. Kepala Desa Tlogosadang,

ABDUL GHOFUR
Kasun Tlogosadang