PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

KECAMATAN CUKUH BALAK

PEKON PEKONDOH
Alamat: Jl.Padasida No. 53 Dusun Penyandingan Pekon Pekondoh Kec. Cukuh Balak Kabupaten Tanggamus 35683

SURAT KETERANGAN
NOMOR: 140/76/53.17/VII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Pekon Pekondoh Kecamatan Cukuh Balak Kabupaten
Tanggamus, menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : ARDIANSYAH
NIK : 1806091808160001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Pekon Doh, 18-08-2016
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tanjung Makmur Pekon Pekondoh
Kecamatan Cukuh Balak Kabupaten Tanggamus
Provinsi Lampung

Nama tersebut diatas adalah benar warga pekon Pekon Pekondoh Kec. Cukuh Balak Kab.
Tanggamus, Menurut pengamatan dan laporan masyarakat di Pekon Pekondoh bahwa warga
tersebut Diagnosa Desabilitas Paru-Paru Kotor Dan Ginjal Lemah. Keluarga yang
bersangkutan tidak memiliki kemampuan untuk biaya perawaatan dan operasioanal kerumah
sakit dikarenakan keadaan ekonominya tidak mampu, maka dari itu mohon bantuan kementerian
sosial untuk membantunya.

Demikian surat keterangan ini kami sampaikan kepada Ibu Menteri Sosial RI Semoga terkabul
permohonan ini dan atas bantuannya dari Ibu Menteri Sosial RI kami ucapkan terimkasih.

Dikeluarkan : Pekon Pekondoh

Pada Tanggal : 18 Juli 2023

AHMAD ZAZANI