PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

KECAMATAN PONRANG SELATAN

DESA PATTEDONG SELATAN
Sekretariat : Jl. Poros Belopa-Palopo Km, 41 Kode Pos 91999

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/SKTM/DPS/KPS/XI/2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Pattedong Selatan, Kecamatan Ponrang Selatan
Kabupaten Luwu, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAHMAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Tarue, 05-04-1972
No. KK : 7317212112090197
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Dusun Takkalala Desa Pattedong Selatan, Kecamatan Ponrang
Selatan, Kabupaten Luwu.
Bahwa keluarga tersebut di atas adalah benar warga masyarakat Desa Pattedong Selatan, Kecamatan
Ponrang Selatan, Kabupaten Luwu, dan menurut pengamatan kami keluarga tersebut memang benar-benar
tergolong keluarga Kurang mampu, dan Surat Keterangan tersebut diperuntukkan untuk pengurusan BPJS
KIS / Penyelesaian Bantuan Study / KKS Sembako, dll.
Dan apabila Surat Keterangan yang kami buat ini tidak benar, maka kami akan bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Pattedong Selatan, 08 November 2023

a.n.Kepala Desa Pattedong Selatan
Kaur Umum

JAMAL
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
KECAMATAN PONRANG SELATAN
DESA PATTEDONG SELATAN
Sekretariat : Jl. Poros Belopa-Palopo Km, 41 Kode Pos 91999

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 317/SKTM/DPS/KPS/VIII/2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Pattedong Selatan, Kecamatan Ponrang Selatan
Kabupaten Luwu, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NUR AFNI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Pattedong, 14-09-2001
No. KK : 7317211410220004
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Pencobe Desa Pattedong Selatan, Kecamatan Ponrang
Selatan, Kabupaten Luwu.
Bahwa keluarga tersebut di atas adalah benar warga masyarakat Desa Pattedong Selatan, Kecamatan
Ponrang Selatan, Kabupaten Luwu, dan menurut pengamatan kami keluarga tersebut memang benar-benar
tergolong keluarga Kurang mampu, dan Surat Keterangan tersebut diperuntukkan untuk pengurusan BPJS
KIS / Penyelesaian Bantuan Study / KKS Sembako, dll.
Dan apabila Surat Keterangan yang kami buat ini tidak benar, maka kami akan bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Pattedong Selatan, 14 Agustus 2023

Kepala Desa Pattedong Selatan

ISHAK
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
KECAMATAN PONRANG SELATAN
DESA PATTEDONG SELATAN
Sekretariat : Jl. Poros Belopa-Palopo Km, 41 Kode Pos 91999

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 229/SKTM/DPS/KPS/VI/2022

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Pattedong Selatan, Kecamatan Ponrang Selatan
Kabupaten Luwu, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LATANG
No. KK : 7317212112090207
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : ±Rp. (Tidak menentu/ bulan)
Jumlah Tanggungan : 1 Orang
Alamat : Dusun Takkalala, Desa Pattedong Selatan, Kecamatan
Ponrang Selatan, Kabupaten Luwu.

Bahwa keluarga tersebut di atas adalah benar warga masyarakat Desa Pattedong Selatan, Kecamatan
Ponrang Selatan, Kabupaten Luwu, dan menurut pengamatan kami keluarga tersebut memang benar-benar
tergolong keluarga Kurang mampu, dan Surat Keterangan tersebut diperuntukkan untuk pengurusan BPJS
KIS / Penyelesaian Bantuan Study / KKS Sembako, dll.
Dan apabila Surat Keterangan yang kami buat ini tidak benar, maka kami akan bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Pattedong Selatan, 15 Juni 2022

Kepala Desa Pattedong Selatan

ISHAK
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
KECAMATAN PONRANG SELATAN
DESA PATTEDONG SELATAN
Sekretariat : Jl. Poros Belopa-Palopo Km, 41 Kode Pos 91999

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 234/SKTM/DPS/KPS/VI/2022

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Pattedong Selatan, Kecamatan Ponrang Selatan
Kabupaten Luwu, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BIDING
No. KK : 7317211612090079
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Petani
Penghasilan : ±Rp. (Tidak menentu/ bulan)
Jumlah Tanggungan : 3 Orang
Alamat : Dusun Pencobe, Desa Pattedong Selatan, Kecamatan Ponrang
Selatan, Kabupaten Luwu.

Bahwa keluarga tersebut di atas adalah benar warga masyarakat Desa Pattedong Selatan, Kecamatan
Ponrang Selatan, Kabupaten Luwu, dan menurut pengamatan kami keluarga tersebut memang benar-benar
tergolong keluarga Kurang mampu, dan Surat Keterangan tersebut diperuntukkan untuk pengurusan BPJS
KIS / Penyelesaian Bantuan Study / KKS Sembako, dll.
Dan apabila Surat Keterangan yang kami buat ini tidak benar, maka kami akan bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Pattedong Selatan, 20 Juni 2022

Kepala Desa Pattedong Selatan

ISHAK