PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

KANTOR DESA SIHOPUK BARU

KECAMATAN HALONGONAN TIMUR
KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
Alamat : Jl. Lintas Gunungtua – Langga Payung Sitada-tada Desa Sihopuk Baru Kec. Halongonan Timur Kab. Padang Lawas Utara

SURAT KETERANGAN DOMISILI CABANG PAUD-KB THOYYIBATUL ULUM HUTAIMBARU

Nomor :

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama : H. ALI YUNUS HARAHAP

Jabatan : Kepala Desa Sihopuk Baru Kecamatan Halongonan Timur Kabupaten
Padang Lawas Utara
Alamat : Desa Sihopuk Baru Kecamatan Halongonan Timur Kabupaten Padang
Lawas Utara

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lembaga : PAUD-KB THOYYIBATUL ULUM HUTAIMBARU

Ketua Penyelenggara : SAHDINAN DONGORAN,S.Ag.
Alamat Lengkap : Desa Hutaimbaru Kecamatan Halongonan Kabupaten Padang
Lawas Utara

Adalah benar bahwa, cabang sekolah PAUD-KB Thoyyibatul Ulum diatas berdomisili di wilayah
kami dengan alamat:

Wilayah : Jl. Lintas Gunungtua – Langga Payung Sitada-tada

Desa : Sihopuk baru
Kecamatan : Halongonan Timur
Kabupaten : Padang Lawas Utara

Demikian Surat Keterangan Domisili cabang PAUD-KB Thoyyibatul Ulum ini kami buat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Sihopuk Baru, 07 Juli 2020

Kepala Desa Sihopuk Baru

H. ALI YUNUS HARAHAP

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KANTOR KECAMATAN PATIA
Alamat : Jl. Patia – Pagelaran KM 05 Desa Patia Kecamatan Patia Kabupaten Pandeglang
Provinsi Banten 42267

SURAT KETERANGAN DOMISILI SEKOLAH

Nomor : /I/2019

Camat Kecamatan Patia Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten, menerangkan dengan

bahwa :

Nama Lembaga : SMK IPTEK Patia

NPSN : 20614238
NIS : 402280107035
Nama Kepala SMK : Sardi Suryadi, S.Pd, MM
Alamat Sekolah : Jl. Raya Patia – Pagelaran KM 04 RT/RW 01/01 Patia,
KecamatanPatia, Kabupaten Pandeglang. 42267

Betul bahwa lembaga tersebut diatas berada dalam wilayah pemerintahan Kecamatan
Patia Kabupaten Pandeglang sesuai dengan alamat yang tercantum diatas.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Patia, 07 Januari 2019

CAMAT PATIA

ATANG SUHANA, S.IP

NIP. 196901091988031002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KANTOR DESA PATIA
KECAMATAN PATIA KABUPATEN PANDEGLANG
Alamat : Jl. Patia – Pagelaran KM 05 Desa Patia Kecamatan Patia Kabupaten Pandeglang
Provinsi Banten 42267
 SURAT KETERANGAN K.T.P SEMENTARA
Nomor : ………/…………../………/I/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Patia Kecamatan Patia Kabupaten Pandeglang,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap KK : ROSMAWATI

NIK : 3601244203000002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 02 – 03 - 2000
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Membantu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Patia Binglu RT/RW 001/002 Desa Patia
Kecamatan Patia Kabupaten Pandeglang

Yang namanya tersebut diatas memang benar warga dan berdomisili di Desa Patia Kecamatan
Patia Kabupaten Pandeglang, serta saat ini sedang memproses e-KTP di Kantor Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kabupaten Pandeglang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PATIA
PADA TANGGAL : 26 – 01 - 2019
KEPALA DESA PATIA

SAMSUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KANTOR DESA PATIA
KECAMATAN PATIA KABUPATEN PANDEGLANG
Alamat : Jl. Patia – Pagelaran KM 05 Desa Patia Kecamatan Patia Kabupaten Pandeglang
Provinsi Banten 42267

SURAT KETERANGAN K.T.P SEMENTARA

Nomor : ………/…………../………/I/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Patia Kecamatan Patia Kabupaten Pandeglang,
dengan ini menerangkan bahwa :
 Nama Lengkap KK : TOFIK ARIFULLAH
NIK : 3601242802910001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 28 – 02 - 1991
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Patia Binglu RT/RW 001/002 Desa Patia
Kecamatan Patia Kabupaten Pandeglang

Yang namanya tersebut diatas memang benar warga dan berdomisili di Desa Patia Kecamatan
Patia Kabupaten Pandeglang, serta saat ini sedang memproses e-KTP di Kantor Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kabupaten Pandeglang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PATIA
PADA TANGGAL : 26 – 01 - 2019
KEPALA DESA PATIA

SAMSUDIN