PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) WILAYAH I
SEKOLAH DASAR NEGERI 8 MAMBORO
Jalan Lentora No. 10
Kelurahan : Mamboro Barat Telepon : (0451) -
Kecamatan : Palu Utara Faximile : -
Kota : Palu E-Mail : sdn8mamboro@yahoo.co.id
Propinsi : Sulawesi Tengah Kode Pos : 94148

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 421.2/ 001-SD/I/201 3

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Rukmini Saleh
NIP Lama : 130356874
NIP Baru : 195210141972042001
Jabatan : Kepala SDN 8 Mamboro
Unit : SDN 8 Mamboro
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Sahril
Tempat/Tanggal Lahir : Mamboro, 25 April 1998
Nama Orang Tua : Sapri
Nomor Induk : 9983735621
Nomor Peserta : 1-10-18-01-008-010-7
Sekolah Asal : SDN 8 Mamboro

Telah mengikuti Ujian Sekolah dan Ujian Akhir Sekolah Tahun Pelajaran 2009/2010 dan
dinyatakan LULUS

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mamboro, 06 Oktober 2017

Kepala Sekolah

Hj. Rukmini Saleh

NIP 195210141972042001
 SURAT KETERANGAN
Nomor: 045.2/03/427.2/Pend

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN 8 Mamboro, menerangkan bahwa :

Nama : Moh. Rafli Devawan

Jenis Kelamin : Laki-laki
Nisn : 51532512
Tempat Tanggal Lahir : Mamboro, 02 Desember 2005
Alamat : Jl. Lentora No. 10, Kel. Mamboro Barat

Terjadi kesalahan Nama orang tua dan tanggal lahir Siswa pada daftar penerimaan BSM, yang
seharusnya :

Nama : Moh. Rafli Devawan

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Mamboro, 02 Desember 2005
Nama Orang Tua :
Ayah : Irwan
Ibu : Erfawati

Namun data pada daftar penerimaan BSM :

Nama : Moh. Rafli Devawan

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Mamboro, 22 Desember 2005
Nama Orang Tua :
Ayah : Askar Abd Djabar Lamadadju
Ibu : Sunarti Hana Maurana

Maka dengan ini kami harapkan kepada pihak terkait agar ada pertimbangan atas segala
kekeliruan data-data tersebut.

Demikian surat keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.