FORM.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : …/LHP/PM.01.00/…/202…

I. Data Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Daftar Pemilih Sementara Hasil Perbaikan

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Asroana Harahap
c. Jabatan : Pengawas Kelurahan Desa
d. Nomor Surat Perintah Tugas :…….……………………………………..
e. Alamat : Desa Pangarambangan, Kec.Halongonan, Kab.
PALUTA

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Pengawasan DPS HP

c. Sasaran : PPS Desa Pangarambangan

d. Waktu dan Tempat : 08 05 2023, Desa Pangarambangan

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. PPS Telah menempel DPS di papan pengumuman

IV. Informasi Dugaan

Pelanggaran:

1. Peristiwa

a. Peristiwa :.........................................................................

b. Tempat Kejadian :.........................................................................

c. Waktu Kejadian :.........................................................................

d. Pelaku :.........................................................................

e. Alamat :.........................................................................

2. Saksi – saksi

a. Nama : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

b. Nama : .......................................................................

Alamat : .......................................................................
 3. Alat Bukti :

a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………

4. B a r a n g B u k t i :

a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

………………………………………………………………………………………………….

6. Fakta dan Keterangan:

………………………………………………………………………………………………….
7. Analisa
………………………………………………………………………………………………….

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :

a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………………

b. Tempat Kejadian :.........................................................................

c. Waktu Kejadian :.........................................................................

2. O b j e k Sengketa :

a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………………

b. Identitas objek Sengketa : …………………………………………………….
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : …………………………………………………….
d. Kerugian langsung : …………………………………………………….
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Pangarambangan, 08 Mei 2023

Pengawas Pemilu

( Asroana Harahap )
 FORM. A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : …/LHP/PM.01.00/…/202…

I. Data Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Pemutakhiran data pemilih

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Asroana Harahap
c. Jabatan : Pengawas Kelurahan Desa
d. Nomor Surat Perintah Tugas :…….……………………………………..
e. Alamat : Desa Pangarambangan, Kec.Halongonan, Kab.
PALUTA

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Pengawasan Pencoklitan

c. Sasaran : Pantarlih Desa Pangarambangan

d. Waktu dan Tempat : 02 Maret 2023, Desa Pangarambangan

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

2. PPs dan Pantarlih masih melakukan perbaikan data.

IV. Informasi Dugaan

Pelanggaran:

8. Peristiwa

a. Peristiwa :.........................................................................

b. Tempat Kejadian :.........................................................................

c. Waktu Kejadian :.........................................................................

d. Pelaku :.........................................................................

e. Alamat :.........................................................................

9. Saksi – saksi

a. Nama : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

b. Nama : .......................................................................

Alamat : .......................................................................
 10. Alat Bukti :

a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………

11. B a r a n g B u k t i :

a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
12. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

………………………………………………………………………………………………….

13. Fakta dan Keterangan:

………………………………………………………………………………………………….
14. Analisa
………………………………………………………………………………………………….

V. Informasi Potensi Sengketa

4. Peristiwa :

a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………………

b. Tempat Kejadian :.........................................................................

c. Waktu Kejadian :.........................................................................

5. O b j e k Sengketa :

a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………………

b. Identitas objek Sengketa : …………………………………………………….
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : …………………………………………………….
d. Kerugian langsung : …………………………………………………….
6. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Pangarambangan, 02 Maret 2023

Pengawas Pemilu

( Asroana Harahap )
 FORM. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : …/LHP/PM.01.00/…/202…

I. Data Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi :Pemutakhiran Data Pemilih

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan :Asroana Harahap
c. Jabatan :Panwaslu Kelurahan Desa
d. Nomor Surat Perintah Tugas :01
e. Alamat :Pangarambangan

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Pengawasan Pemutakhiran Data
c. Sasaran : Pantarlih
d. Waktu dan Tempat : Senin 13 Maret 2023, Pangarambangan

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pantaralih Desa Pangarambangan Telah Melaksanakan tugasnya sesuai juknis dan

aturannya,Adapun stiker yang tidak di pasang di depan rumah,itu karna koyak / ataupun di
ambil anak-anak
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

15. Peristiwa
a. Peristiwa :.........................................................................
b. Tempat Kejadian :.........................................................................
c. Waktu Kejadian :.........................................................................
d. Pelaku :.........................................................................
e. Alamat :.........................................................................

16. Saksi – saksi

a. Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
b. Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
17. Alat Bukti :
a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………

18. B a r a n g B u k t i :
a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
19. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:
………………………………………………………………………………………………….

20. Fakta dan Keterangan:

………………………………………………………………………………………………….
21. Analisa
………………………………………………………………………………………………….

V. Informasi Potensi Sengketa

7. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………………
b. Tempat Kejadian :.........................................................................
c. Waktu Kejadian :.........................................................................
8. O b j e k Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa
b. Identitas objek Sengketa
c. Hari/Tanggal dikeluarkan
d. Kerugian langsung
: ……………………………………………………
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….

9. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Pangarambangan………, 13 maret............................, 2023..…..

Pengawas Pemilu

ASROANA HARAHAP