FORMULIR MODEL.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILIHAN

Nomor: /LHP/PM.01.02/K.RA-07.04/ /

I. DATA PENGAWAS PEMILIHAN:

a. Tahapan yang diawasi : Pemasangan TPS 05

b. Nama Pelaksana Tugas : Husni Baroq
c. Jabatan. : PTPS 05
d. Nomor Surat Tugas : ………………………………………………
e. Alamat : Halaman Toko Bpk.Iskak Kepenuhan Raya

II. KEGIATAN PENGAWASAN:

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Pembuatan Lokasi TPS 05
c. Sasaran : Kpps desa Kepenuhan Raya
d. Waktu dan Tempat :
- Hari : Senin
- Tanggal : 12
- Bulan : Februari
- Waktu : Jam 16.00 sd 17.00
- Tempat/Lokasi : Halaman Toko Bpk. Iskak Kepenuhan Raya

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

Pada hari kamis Tanggal 25 januari 2024 pps Kepenuhan Raya sudah
melakukan pelantikan / pengambilan sumpah anggota kpps desa
kepenuhan timur pada pelantikan tersebut dihadiri oleh sekretariat
desa kepenuhan timur bapak eka mitra, pimpinan bawaslu rokan
hulu bapak safrizal hasbi st,ppk kepenuhan bapak supiyar hamidi
spd,rohaniawan,pkd desa kepenuhan timur, babinsa Dan anggota
kpps yang dilantik ada pun jumlah kpps yang dilantik sebanyak 77
orang dan ada 1 orang anggota kpps yang tidak hadir dikarenakan
lagi dalam kedaan sakit yang bernama Aria miza dari tps 01 dalam
 FORMULIR MODEL. A

acara pekantikan tersebut terlaksana dengan baik dan tidak ada

kecurangan di dalam acara pelantikan tersebut.

IV. DUGAAN PELANGGARAN : a. Ada b. Tidak Ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:
1. Peristiwa:
a. Peristiwa : …………………………………….
b. Tempat Kejadian : …………………………………….
c. Waktu Kejadian : …………………………………….
d. Nama Pelaku : …………………………………….
e. Alamat : …………………………………….
2. S a k s i - S a k s i :
a. Nama : ……………………………………..
b. Alamat : ……………………………………..
a. Nama : ……………………………………..
b. Alamat : ……………………………………..
3. Alat Bukti:
a. …………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………
4. Barang Bukti:
a. …………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………....

7. Analisa
………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

8. INFORMASI POTENSI SENGKETA

 FORMULIR MODEL. A

1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : …………………………………….
b. Tempat Kejadian : …………………………………….
c. Waktu Kejadian : …………………………………….

2. Objek Sengketa:
a. Bentuk Objek Sengketa
b. Identitas Objek Sengketa
c. Hari/Tanggal dikeluarkan
b. KerugianLansung
: ………………………………
: ………………………………
: ………………………………
: ………………………………

3. Uraian singkat potensi sengketa

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

9. BUKTI PENDUKUNG :

a. Dokumentasi Pengawasan
b. ………………………
c. ………………………
Kepenuhan.,25 Januari 2024
Pelaksana Tugas

SAHMAL AZHARI ,S.Pd

FORMULIR MODEL. A
FORMULIR MODEL. A