Kp.

Rancabali rt 004 rw 005 Desa Padalarang

Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat

Email : Panwascampdl.bandungbarat@gmail.com

FORMULIR MODEL.A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 06/PM/K.JB-02-12/02/2024/LHP/JB-KAB.BANDUNG
BARAT/2317090/06/021/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Pergerakan
Logistik Ke Tps 21
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Putri Amalia N
c. Jabatan : PTPS
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 06/PM/K.JB-02-
12/02/2024/LHP/JB-KAB.BANDUNG
BARAT/2317090/06/021/02/2024
a. Alamat : Kp. Rancabali Rt. 04 Rw.
005 Padalarang

II. Kegiatan
Pengawasan
Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan langsung
b. Tujuan : Pengawasan pergerakan Logistik
ke Tps

c. Sasaran : Logistik

d. Waktu dan Tempat : Padalarang Selasa 13 Februari 2024

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada Hari Selasa 13 Februari 2024 tepatnya pukul 09.00 WIB telah melakukan
pengawasan pergerakan Logistik dari Gudang Desa Padalarang ke Tps 21(yang bertepat
di Gudang Lazada, Rancabali RW 05). Pengawalan Logistik ini didampingi oleh TNI dan
Polri wilayah desa Padalarang. Sekian Laporan hasil pengawasan saya dan tidak ada
dugaan pelanggaran.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
 a. Peristiwa : Aman
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………………….
c. Waktu Kejadian : …………………………...………………………..
d. Pelaku : ………………………...…………………………..
e. Alamat : ……………………………………………………..
2. Saksi-saksi
a. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

b. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

3. Alat Bukti
a. ………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti
a. …………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
….……………………………………………………………….…...
…………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….…………………
6. Fakta dan Keterangan
….….……………………………………………………………..…………………....….
………………………………………………................................................
7. Analisa
….….……………………………………………………………...……………………….
……………………………………………………………….……………………………..

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………….
b. Tempat kejadian : ……………………………………......……………….
c. Waktu kejadian : …………………..…………………………………….
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : …………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : …………………………………………….
 d. Kerugian langsung : …………………………………………….
3. Uraian singkat potensi sengketa
…………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Padalarang, 13 Feb 2024

Pengawas Pemilu

Putri Amalia N