JL.

Raya Ganding- Lembung Timur, Lenteng

Telepon : 0878 6612 6180
Email : lentengpemilu2024@gmail.com

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :021/LHP/PM.01.02/X/2023

I. Data PengawasPemilihan :

a. Tahapan Yang diawasi : Pengawasan Melekat Pemilih DPTb

dan DPK serta TMS
b. Nama : Moh.Hafid,A.Md
PelaksanaTugasPengawasa
n
c. Jabatan : PKD
d. Nomor Surat PerintahTugas : 006/PM.00.02/K.JI-26/02/2023
e. Alamat : DesaBillapora Rebba Kec.Lenteng

II. KegiatanPengawasanKegiatan

a. Bentuk : Pengawasan Melekat

b. Tujuan : Untuk Memastikan Bahwa Tahapan
penyusunan DPTb dan DPK berjalan
sebagaimana mestinya
c. Sasaran : PPS
d. Waktu dan Tempat : Kamis, 5 Oktober 2023 (Periode 08
September – 08 Oktober 2023)

III. UraianSingkat Hasil Pengawasan

Pada hari Kamis sekitar jam 8:00 Wib, Kamis, 5 Oktober 2023 saya
selaku PKD Billapora Rebba melakukan pengawasan melekat menghubungi
ketua Pps Billapora Rebba Atas nama Bpk.Syafi’i via telpon wa , ketika saya
berkoordinasi terkait adanya pemilih DPTb dan DPK untuk Desa Billapora
Rebba selama periode pelaporan dari tanggal 08 september sampai 08 oktober
2023 ini ,lalu beliau menjawab untuk sementara sampai saat ini untuk Desa
billapora Rebba masih belum ada pemilih yang tergolong DPTb ataupun DPK ,
dan untuk data TMS pada periode pelaporan saat ini belum ada pemilih
kategori TMS untuk periode pelaporan saat ini.
IV.InformasiDugaanPelanggaran
1. Peristiwa

a. Peristiwa : …………………………………………………………..
b. TempatKejadian : …………………………………………………………..
c. Waktu Kejadian : …………………………………………………………..
d. Pelaku : …………………………………………………………..
e. Alamat : …………………………………………………………..
2. Saksi-Saksi
 a. Nama : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
b. Nama : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..

3. Alat Bukti
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………
4. BarangBukti
a. …………………………………………………………………………………………....
.
b. ……………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………
5. UraianSingkatDugaanPelanggaran
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Fakta Dan Keterangan
…………………………………………………………………………………………………
7. Analisa
…………………………………………………………………………………………………
V. InformasiPotensiSengketa
1. Peristiwa

a. PesertaPemilu : …………………………………………………………
b. TempatKejadian : …………………………………………………………
c. Waktu Kejadian : …………………………………………………….…

2. ObjekSengketa

a BentukObjekSengketa : ……………………………………………………
. ………
b IdentitasObjekSengket : ……………………………………………………
. a ……
c. Hari/ : ……………………………………………………
Tanggaldikeluarkan ……
d KerugianLangsung : ……………………………………………………
. ……..

3. UraianSingkatPotensiSengketa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
...................................................................................................................
...................................................................................................................
..

Billapora Rebba,05 Oktober 2023

Pengawas Pemilu
Moh.Hafid,A.Md