Jln. Trans Sulawesi, DesaBuko, Kec.

Pinogaluman 95765
Email :Panwaslupinogaluman@gmail.com

FORM. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : /PM. 01.02/SA-03.66/02/2023

I. DATA PENGAWAS
a. Tahapan yang diawasi :Coklit hari kedua

b. Nama Pelaksana Tugas : Sugiarto Abidin

Pengawasan
c. Jabatan :Pengawas Kelurahan Desa ( PKD )

d. Nomor Surat Perintah Tugas :

e. Alamat :Desa Tombulang Pantai, Kec.Pinogaluman,Kab.Bolaang
Mongondow
Utara
II. KEGIATAN PENGAWASAN
1. Kegiatan
a. Bentuk Pengawasan Langsung
b. Tujuan Mengawasi Coklit oleh Pantarlih
c. Sasaran ,PPS,Pantarlih Desa Tombulang Pantai
d. Waktu dan tempat Senin, 13 Februari 2023 di Desa Tombulang Pantai, TPS 001/ 002

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

Senin, 13Februari 2023

Pukul 14:00 wita Pantarlih didampingi oleh PPS Desa tombulang pantai dilaksanakan
pencoklitan hari kedua yang di awasi langsung oleh pkd desa tombulang pantai. Dalam hasil
pengawasan semua berjalan sesuai dengan mekanisme dan perundang undangan yang
berlaku, dan beahir sampai pukul 15:30.

Menurut pengawasan saya pantarlih sangat teliti dalam mendata terutama tugas dalam
mencocokan nomor NIK, KK,KTP, Nama, dan tanggal lahir. pencoklikan hari ini selesai dengan
baik dan pencoklikan berjumlah, 23 kk di dua TPS.

III. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa
a. Peristiwa
 b. Tempatkejadian : ……………………………………………………………………
c. Waktu kejadidian
: ……………………………………………………………………
d. Pelaku
e. Alamat : ……………………………………………………………………
2. Saksi-saksi
a. Nama : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
b. Nama
Alamat
3. Alat bukti : ……………………………………………………………………
a.
b. : ……………………………………………………………………
c.
: ……………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………
4. Barangbukti
a.
b.
: ……………………………………………………………………
c.
5. Uraiansingkatdugaanpel : ……………………………………………………………………
anggaran
: ……………………………………………………………………

6. Fakta dan keterangan

: ……………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………
7. Analisa : ……………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

IV. INFORMASI POTENSI SENGKETA

1. Peristiwa
a. Pesertapemilu
: ……………………………………………………………………
b. Tempatkejadian
c. Waktu kejadian
 2. Objeksengketa : ……………………………………………………………………
a. Bentukobjeksengk
: ……………………………………………………………………
eta
b. Identitasobjeksen
gketa
c. Hari/ : ……………………………………………………………………
tanggaldikeluarka
n
d. Kerugianlangsung : ……………………………………………………………………
e. Uraiansingkatpote ……………………………………………………………………
nsisengketa
: ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Tombulang Pantai , 13 Februari

2023
PENGAWAS

Sugiarto Abidin