FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: 001/LHP/PM.00.02/02/2023

I. Data Pengawas Pemilihan :

a. Tahapan Yang : Pengawasan pelantikan dan Bimtek

diawasi Pantarlih Desa Mlarak
b. Nama Pelaksana : PPS Desa Mlarak
Tugas Pengawasan
c. Jabatan : PPS Desa Mlarak
d. Nomor Surat : 001
Perintah Tugas
e. Alamat : Jl. Mlarak Pulung No.39, Purworejo,
Mlarak, Kec. Mlarak, Kabupaten
Ponorogo Jawa Timur 63472

II. Kegiatan Pengawasan Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan dan koordinasi

b. Tujuan : Untuk Mengawasi Jalannya pelantikan
dan Bimtek Pantarlih
c. Sasaran : Pantarlih Desa Mlarak
d. Waktu dan Tempat : Pukul 08.00 WIB di Balai Desa Mlarak

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

IV.Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa : …………………………………………………
b. Tempat Kejadian : …………………………………………………
c. Waktu Kejadian : …………………………………………………
d. Pelaku : …………………………………………………
 e. Alamat : ………………………………………………….

2. Saksi-Saksi

a. Nama : …………………………………………………..
Alamat : ……………………….………………………..

b. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..

3. Alat Bukti
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Fakta Dan Keterangan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Analisa
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………

b. Tempat Kejadian : ……………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………….…

2. Objek Sengketa

a. Bentuk Objek : ……………………………………………………

Sengketa
b. Identitas Objek : ……………………………………………………
 Sengketa
c. Hari/Tanggal : ……………………………………………………
dikeluarkan
d. Kerugian : ……………………………………………………..
Langsung

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Ponorogo, … Februari 2023

Pengawas Pemilu

TTD

(Nama Pengawas)
 Lampiran

Dokumentasi Pengawasan