FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 0 01/LHP/PM.01.02/JI-02.16.2007/12/2023.

I. Data Pengawas Pemilihan Umum ;

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan APK
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : KAMAL NOVI MUSTOFA
c. Jabatan : PKD
d. Nomor Surat Perintah Tugas : …………………………………
e. Alamat : Kaliboyo 01/01 Kradenan
Purwoharjo
II. Kegiatan Pengawasan Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Mekanisme Pengawasan APS
Menyerupai APK
c. Sasaran : Peserta Pemilu
d. Waktu dan Tempat : 16 Desember 2023 di
Desa Kradenan

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Berdasarkan Hasil Laporan Pengawasan APS Menyerupai APK Bakal Calon Legislatif pada tanggal
16 Desember 2023 oleh Pengawas Kelurahan Desa Kradenan telah menemukan APK Bacaleg
sejumlah 9 APK di Desa Kradenan. APK Diluar titik maupun didalam titik Diantaranya APK dekat
dengan tempat Pendidikan yang lain terpaku dipohon dan terpasang di tiang listrik.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa : ………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………
d. Pelaku : ………………………………………………
e. Alamat : ………………………………………………

2. Saksi-saksi
a. Nama : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
b. Nama : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………

3. Alat Bukti
a. ……………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………….
 c. ……………………………………………………………………….
4. Barang Bukti
a. ……………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………….
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
….……………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………
………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
….….………………………………………………………………
7. Analisa
….….………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………
b. Tempat kejadian : ……………………………………......……
c. Waktu kejadian : …………………..…………………………
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : ………………………………………
b. Identitas objek sengketa : ………………………………………
c. Hari/tanggal dikeluarkan : ………………………………………
d. Kerugian langsung : ……………………………………
3. Uraian singkat potensi sengketa
…………………………………………….…………………………
.………………………..…………………….………………………
….………………………..…………………….……………………
Kradenan, 16 Desember 2023
Pengawas Pemilu

KAMAL NOVI MUSTOFA

 LAMPIRAN DOKUMENTASI HASIL PENGAWASAN

Dekat Tempat Pendidikan