FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

012/LHP/PM.03.00/KJI.07.16/12/2023

I. Data Pengawas Pemilihan:

Tahapan yang diawasi : Pengawasan Penertiban Alat Peraga Kampanye
(APK) Yang melanggar PKPU NO 20 TAHUN
2023 DAN PERBUB NO 14 TAHUN 2013
Nama Pelaksana Tugas : WINDIARTO PRADANA
Pengawasan FATHUR ROHMAN

Jabatan : KOMISIONER PANWASCAM PAKUSARI

Nomor Surat Perintah : 159/PM.00.02/K.JI-07.16/12/2023
Tugas
Alamat : Jl. Sarangan no 05 Sumberpinang Kec. Pakusari

II. Kegiatan Pengawasan:

1 Kegiatan
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Memastikan Alat Peraga Kampanye (APK) dilaksanakan
dan di tempatkan sesuai tatacara, prosedur dan
mekanisme yang di atur perundangan dan dasar hukum
yang berlaku.
c. Sasaran : Peserta Pemilu Serentak 2024

d. Waktu dan : Rabu 20 Desember 2023 – Pukul 07.00 WIB

Tempat Lokasi Kecamatan Pakusari

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Rabu tanggal 20 Desember 2023 panwaslu kecamatan Pakusari
melaksanakan pengawasan melekat perihal banner/baliho yang tidak sesuai prosedur
di Kec.Pakusari . pengawasan ini berdasar pada:
1. PKPU Nomor 20 tahun 2023 tentang Kampanye Pemilihan Umum “Alat Peraga
Kampanye yang dipasang ditempat terlarang”.
2. Alat Peraga Kampanye tersebut melanggar Pasal 8 Peraturan Bupati 14 Tahun
2013 Tentang Pedoman Pemasangan Alat Peraga Kampanye Pemilihan Umum,
DPR, DPD, DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten, Pemilihan Presiden, Pemilihan
Gubernur, Pemilihan Bupati, Atribut Partai Politik Dan Atribut Organisasi
Kemasyarakatan.
Panwaslu kecamatan Pakusari pada hari senin 18 Desember 2023 telah mengirimkan
surat untuk saran perbaikan ke pada partai politik peserta pemilu di Kecamatan
Pakusari tentang peletakan baner sesuai aturan yang berlaku.
Setelah dilaksanakan pengawasan pada 7 desa di Kecamatan Pakusari bahwasanya
terdapat beberapa banner yang tidak sesuai aturan - aturan di atas.
 APK MELANGGAR
APK DI TEMPAT
KECAMATAN TOTAL PERATURAN
TERLARANG
BUPATI

Pakusari 55 8 47

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1 Peristiwa : -
a. Peristiwa : …………………………………………………………
b. Tempat Kejadian : …………………………………………………………
c. Waktu Kejadian : …………………………………………………………
d. Pelaku : …………………………………………………………
e. Alamat : …………………………………………………………
2 Saksi – saksi
a. Nama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
b. Nama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

3 Alat Bukti
a.………………………………………………………………
b.………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………
4 Barang Bukti
a.………………………………………………………………
b.………………………………………………………………
c.………………………………………………………………

5 Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

. ………………………………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………..…
 6 Fakta dan Keterangan: ………………………………………………………………
.
7 Analisa : ……………………………………………………………………………….
.

V. Informasi Potensi Sengketa

1 Peristiwa
.
a. Peserta Pemilu : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -

2 Objek Sengketa
.
a. Bentuk objek sengketa : -
b. Identitas objek Sengketa : -
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : -
d. Kerugian langsung : -

3 Uraian Singkat Potensi Sengketa:

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Jember,20 Desember 2023

Pelaksana Tugas,

( WINDIARTO PRADANA)

DOKUMENTASI