FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN
PEMILU
NOMOR : …/LHP/PM.01.00/…/202…

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : MASA TENANG

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : MHD
AMINURRASYID SIREGAR
c. Jabatan : PTPS 001 TERJUN
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 0048/PM.00.02/K.SU-
28.13/02/2024
e. Alamat : JL.MAHARANI I NO 1

II. Kegiatan
PengawasanKegiatan

a. Bentuk : LANGSUNG
b. Tujuan : Mengawasi Pe l a ksa na a n
Masa Tenang Di Lingkungan TPS 001 Terjun
c. Sasaran : Peserta Pemilu
d. Waktu dan Tempat : Senin, 12-02-2024, Lingkungan 1
Terjun

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Senin, Tanggal 12 Februari 2024 pukul 17.00 wib, saya
melakukan pemantauan di sekitar TPS 001 Terjun di Lingkungan 1 Terjun,
Tidak Terdapat/ditemukannya Alat Peraga Kampanye dan Bahan
Kampanye di sekitaran TPS 001 dan tidak ditemukan acara kampaye

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : …………………………………………
b. Tempat Kejadian : ………………………...………………
c. Waktu Kejadian : …………………………...……………
d. Pelaku : ……………………...……………….
e. Alamat : …………………………………………

2. Saksi-saksi
a. Nama :
……………………………………
……..
Alamat :
……………………………………
……….
b. Nama :
……………………………………
……..
 Alamat : …………………………………………….

3. Alat Bukti
a. ………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………

4. Barang Bukti
a. ………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

….………………………………………………………………..
…..…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
…………………………………
…………………………………………………………………………
………………

6. Fakta dan Keterangan

….….
…………………………………………………………………………
……........................
.............................................................................................................
............................................................................

7. Analisa
….….
…………………………………………………………………………
……………………………
…………………..

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………
b. Tempat kejadian : ……………………………………..
c. Waktu kejadian : …………………..…………………..

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : ……………………………….
b. Identitas objek sengketa : ……………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : ……………………………..
d. Kerugian langsung : ……………………………..
 3. Uraian singkat potensi sengketa
…………………………………………….……………………
.………………………..…………………….……………….
….………………………..…………………….…………….

Medan,12 Februari 2024 Pengawas

Pemilu

(MHD AMINURRASYID SIREGAR)

Ketentuan :

Jenis huruf : Bookman old Style Ukuran Huruf : 11

Spasi : 1,15