FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor:……/LHP/PM.01.00/…./202..

I. DATA PENGAWAS PEMILU

1. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Masa Tenang
2. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Ahmad kafabih
3. Jabatan : PKD
4. Nomor Surat Perintah Tugas :
…………………………………………….
5. Alamat : Jln Hidup Baru Gang GG no 44 A
RT 12 RW 003
II. KEGIATAN PENGAWASAN.
1. Bentuk : Pengawasan Wilayah Sekitar TPS
2. Tujuan : Pencegahan Terjadinya Kampanye
& Politik Uang di masa Tenang
3. Sasaran : Peserta Pemilu
4. Waktu dan Tempat : Minggu, 11 Januari 2024 di jl hidup
baru gang GG TPS 047

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN (UPAYA PENCEGAHAN, SARAN

PERBAIKAN)
Izin Melaporkan
Pada Hari Minggu, 11 Janjuari 2024 Jam 13.25 WIB saya mengawasi lokasi TPS
47 tempat saya bertugas melakukan pengawasan dan ber kordinasi dengan kpps dan
RT setempat mengenai ada atau tidak adanya kampanye & politik uang di wilayah
sekitar TPS.
Setelah berkordinasi & melakukan pengawasan di wilayah sekitar TPS dengan
KPPS dan RT setempat, Tidak ada terjadinya Kampanye & Politik uang disekitar
TPS 47. Sekian yang dapat saya sampaikan
IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN
1. Peristiwa
a. Peristiwa :
………………………………………………………………………..
b. Tempat Kejadian :
………………………………………………………………………..
c. Waktu Kejadian :
………………………………………………………………………..
d. Pelaku :
………………………………………………………………………..
e. Alamat :
………………………………………………………………………..
2. Saksi-Saksi
a. Nama :
………………………………………………………………………..
b. Alamat :
………………………………………………………………………..
c. Nama :
………………………………………………………………………..
d. ALamat :
………………………………………………………………………..

3. Alat Bukti
a. :………………………………………………………………………..
b. :………………………………………………………………………..
c. :………………………………………………………………………..
4. Barang Bukti
a. :………………………………………………………………………..
b. :………………………………………………………………………..
c. :………………………………………………………………………..
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran.
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………

Jakarta, 11 Januari 2024

Ahmad Kafabih