LAPORAN HASIL PENGAWASAN

Nomor: /LHP/PM.01.00/II/2024

1. DATA PENGAWAS PEMILIHAN :

a. Tahapan yang diawasi : Mengawasi Pemungutan Suara d TPS
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan :

c. Jabatan : PTPS 001

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 01/K.SA09.20/02/2024
e. Alamat Desa : DESA Kinamang Satu

2. KEGIATAN PENGAWASAN :
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Memastikan Pemungutan Suara berjalan baik

c. Sasaran : KPPS
d. Waktu dan Tempat : Selasa 14 Februari 2024, jam 07:15 Desa
Kinamang Satu

3. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN : Pada hari ini 14 Febuari 2024 Saya Faigel
Ponamon PTPS 002 Kinamang Satu telah melaksanakan tugas pengawasan pemungutan dan
penghitungan suara di TPS 002 Kinamang Satu.Puji Tuhan semua berjalan dengan lancar dan baik
.
Demikian laporan saya terimakasih

INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……………………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ………………………...…………………………….
c. Waktu Kejadian : …………………………...………………………….
d. Pelaku : ………………………...…………………………….
e. Alamat : ……………………………………………………….
2. Saksi-saksi
a. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
b. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
3. Alat Bukti
a. ………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………

4. Barang Bukti
a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………
 5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
a. ….………………………………………………………………………………………
b. …..……………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
a. ….….………………………………………………………………………………....
7. Analisa
a. ….….…………………………………………………………………………………

4. INFORMASI POTENSI SENGKETA

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………….
b. Tempat kejadian : ……………………………………......……………….
c. Waktu kejadian : …………………..…………………………………….

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa
b. Identitas objek sengketa
c. Hari/tanggal dikeluarkan
d. Kerugian langsung
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….

3. Uraian singkat potensi sengketa

…………………………………………….……………………………………………
.………………………..…………………….…………………………………………
….………………………..…………………….………………………………………
…….……………..……………………………….……………………………………
……….…………………………………………………………………………………

Maesaan, 2023

Pelaksana Tugas
PTPS ……

FAIGEL PONAMON
DOKUMENTASI