FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 002/LHP/PM.01.02/Kelurahan Baliase,TPS 001/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan :

1. Tahapan yang diawasi : Masa Tenang Pemilu 2024.
2. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Rusni
3. Jabatan : PTPS Desa/Kelurahan Baliase TPS 001
4. Nomor Surat Tugas : 002/HK.01.01/K.SN-11.06/01/2024
5. Alamat Lengkap : Jl. Muh. Hatta Kel. Baliase Kec. Masamba

II. Kegiatan Pengawasan :

a. Bentuk : Pengawasan Langsung.
b. Tujuan : Memastikan Masa Tenang Pemilu 2024 terlaksana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan.
c. Sasaran : Peserta Pemilu,Penyelenggara dan Pelaksana
Kampanye
d. Waktu dan Tempat : Ahad, 11 Februari 2024, di Wilayah TPS 001,
Kelurahan Baliase Kec. Masamba, Kab. Luwu Utara
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :
Pada Hari Ahad Tanggal 11 Februari 2024, Saya selaku PTPS 001 kelurahan Baliase
melakukan monitoring pengawasan dimasa tenang pemilu 2024 di lingkungan Kelurahan
Baliase.

Pada kegiatan tersebut saya selaku PTPS 001 Kelurahan Baliase melakukan pengawasan
penyaluran C Pemberitahuan DPT TPS 001 yang dilakukan oleh penyelenggara pemilu yaitu
KPPS TPS 001, Pada hari ini Penyelenggra belum selesai dalam membagi C pemberitahuan
Kaerena adanya kendala menemukan alamat DPT.

Dari hasil pengawasan monitoring masa tenang di wilayah TPS 001 Kelurahan Baliase dapat
di simpulkan bahwa kegiatan tersebut sudah sesuai dengan jadwal dan prosedur, mekanisme
serta regulasi perundang undangan yang berlaku.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ………………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………………
d. Pelaku : ………………………………………………………
e. Alamat : ………………………………………………………

2. Saksi – saksi
a. Nama : ………………………………………………………
b. Alamat : ………………………………………………………
c. Nama : ………………………………………………………
d. Alamat : ………………………………………………………

3. Alat Bukti:
a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti:
a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………………………
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:
……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

6. Fakta dan Keterangan:

……………………………………………………………………………………………

7. Analisa:
……………………………………………………………………………………………
V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :………………………………………………………
b. Tempat Kejadian :………………………………………………………
c. Waktu Kejadian :………………………………………………………

2. Objek Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa
b. Identitas objek Sengketa
c. Hari/Tanggal dikeluarkan
d. Kerugian langsung
:………………………………………………………
:………………………………………………………
:………………………………………………………
:………………………………………………………

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Kelurahan Baliase, 11 Februari 2024
Pelaksana Tugas,

Rusni
DOKUMENTASI 11 FEBRUARI 2024