KOP PENGAWAS PEMILU KECAMATAN

FORM A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor: 001 /LHP/PM.01.02/K.JT-04-13/PANWASLUCAM.001/02/2024

I. Data Pengawas:
1. Tahapan yang diawasi : Masa Tenang
2. Nama Pelaksana Tugas : THORIQ
Pengawasan
3. Jabatan : Pengawas TPS 24
Desa/Kelurahan Mudal
Kecamatan Mojotengah
Kabupaten Wonosobo
Provinsi Jawa Tengah
4. Nomor Surat Perintah : 003/HK.01.01/K.JT-29.09/01/2024
Tugas
5. Alamat : Perumahan permata hijau RT 01 RW 10 Mudal

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : 1. Memastikan tahapan masa tenang tidak terdapat
kegiatan kampanye dan praktik politik uang;
2. Memastikan KPPS telah membagikan formulir C
Pemberitahuan ke Pemilih;
c. Sasaran : 1. Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS)
2. Partai Politik Peserta Pemilu 2024
3. Pemilih
d. Waktu dan Tempat : Hari : Minggu s/d Selasa
Tanggal : 11 s/d 13 Februari 2024
Jam : 00.00 WIB s.d. 06.00 WIB
Tempat : TPS 24

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Bahwa Pengawas TPS melakukan pengawasan langsung pada tahapan masa tenang 11
s/d 13 Februari 2024 di TPS 24 Kelurahan/Desa Mudal Kecamatan Mojotengah
Kabupaten Wonosobo
2. Pada masa tenang tidak terdapat kegiatan yang mengarah pada kampanye, penyebaran
bahan kampanye atau pemasangan alat peraga kampanye. Jika terdapat kegiatan tersebut
uraikan nama dari tim kampanye peserta pemilu/Pasangan Calon Presiden/Wakil
Presiden/Calon DPD.
3. Tidak terdapat praktik politik uang di TPS 24
4. Jumlah Formulir C.Pemberitahuan KPU sebanyak 188
5. KPPS sudah membagikan/memberikan formulir C. Pemberitahuan KPU kepada Pemilih di
 sesuai dengan jumlah pemilih di TPS sebanyak 187
6. KPPS belum membagikan/memberikan formulir C.Pemberitahuan KPU kepada Pemilih di
sesuai dengan jumlah pemilih di TPS sebanyak 1
7. Alasan KPPS belum/tidak membagian formulir C.Pemberitahuan KPU kepada pemilih
karena meninggal dunia
8. Tidak terdapat TPS yang sampai pukul 21.00 WIB pada tanggal 13 Februari 2024 belum
siap digunakan untuk pemungutan dan penghitungan suara. Jika terdapat uraikan
kronologi dan kejadian........................................
9. Tidak terdapat TPS yang lokasinya jauh, tidak bisa diakses, tidak ramah disabilitas, tidak
ramah pada usia lansia dll. Jika terdapat uraikan kronologi dan
kejadian........................................
10. Tidak terdapat KPPS yang belum menerima perlengkapan dan penghitungan suara serta
dukungan lainnya pada 13 Februari 2024 pukul 21.00. Jika terdapat uraikan kronologi dan
kejadian........................................
11. Tidak terdapat kekurangan perlengkapan dan penghitungan suara serta dukungan lainnya
13 Februari 2024 pukul 21.00. Jika terdapat uraikan kronologi dan
kejadian........................................
12. Tidak terdapat Kotak suara TPS yang diterima oleh KPPS dalam kondisi tidak tersegel.
Jika terdapat uraikan kronologi dan kejadian........................................
13. Uraikan hasil pencegahan yang telah dilakukan PTPS pada masa tenang saat pembagian
formulir C.Pemberitahuan KPU kepada pemilih dan saat kedatangan perlengkapan dan
penghitungan suara serta dukungan lainnya 13 Februari 2024....bahwa pada masa tenang
tgl 11 Februari 2024 saya melakukan penertiban APK bersama sama dengan team
Panwas Desa,Kecamatan dan Kabupaten,Bawaslu kecamatan,TNI dan Polri.Tgl 12
Februari 2024 melakukan uji petik formulir C pemberitahuan KPU,kemudian menyisir
lingkungan sekitar TPS 24 untuk pengawasan kegiatan yang mengarah pada kampanye
atau money politik .Tgl 13 Februari 2024 Pengawasan kegiatan KPPS dalam persiapan
pembuatan lokasi TPS 24,pengawasan pendistribusian perlengkapan dan perhitungan
suara.
14. Uraikan hasil pengawasan lainnya yang dilakukan PTPS pengawasan terhadap keutuhan
barang atau memastikan alat bantu perlengkapan perhitungan dalam keadaan baik dan
tidak rusak.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ..................................................................................................
..................................................................................................
b. Tempat Kejadian : .......................................................................
c. Waktu Kejadian : .......................................................................
d. Pelaku : ..................................................................................................
............................................
e. Alamat : ..................................................................................................
............................................
 2. Saksi-Saksi
1) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
2) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
3. Alat Bukti: -
4. Barang Bukti:
a. .........................................................................................................
b. .........................................................................................................
c. .........................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
7. Analisa:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………….
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………….

2. Obyek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………….
……………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : ……………………………………………….
……………………………………………….
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………………………………….
d. Kerugian langsung : ……………………………………………….
……………………………………………….

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Wonosobo, 11-13 Februari 2024

Pengawas Pemilu,

…………………………………………. (Thoriq )
VI. Dokumentasi