A.

Laporan Hasil Pengawasan Persiapan Pemungutan Suara

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: ……/LHP/PM.01.00/2/2024

I. Data Pengawas:
1. Tahapan yang diawasi : Persiapan Pemungutan Suara dan Penghitungan
Suara Pemilu 2024
2. Nama Pelaksana Tugas : (NAMA PENGAWAS TPS)
Pengawasan
3. Jabatan : PENGAWAS TPS …… DESA ……… KECAMATAN
MRANGGEN KABUPATEN DEMAK PROVINSI
JAWA TENGAH
4. Nomor Surat Perintah Tugas : 12/PM.01.02/K.JT-08.14/01/2024
5. Alamat : TPS XXX DESA ……… KECAMATAN MRANGGEN
KABUPATEN DEMAK

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan proses persiapan pemungutan di Tingkat
TPS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
c. Sasaran : Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS)
d. Waktu dan Tempat : Hari : Selasa
Tanggal : 13 Februari 2024
Jam : 0 (disesuaikan dengan selesainya
penghitungan suara di tingkat TPS) WIB
Tempat : TPS XXX DESA ……… KECAMATAN
MRANGGEN KABUPATEN DEMAK

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

 1. Pengawasan persiapan pemungutan suara pada TPS XXX Desa … Kecamatan
Mranggen Kabupaten Demak yang berlokasi di (……) pada pukul (…… WIB)
2. Bahwa KPPS dalam persiapan pemungutan suara telah mengumumkan dan
menempelkan Salinan DPT, DPTb, daftar Pasangan Calon, dan DCT anggota DPR, DCT
anggota DPD, DCT anggota DPRD Provinsi, dan DCT anggota DPRD Kabupaten/Kota
di TPS dan telah/belum menyerahkan salinan DPT dan DPTb kepada saksi yang hadir
dan pengawas TPS;

3. Bahwa KPPS menyampaikan surat pemberitahuan pemungutan suara kepada

pemilih sebanyak (…. surat pemberitahuan)..

4. Bahwa Ketua KPPS menyiapkan TPS dengan ukuran Panjang 10 meter dan lebar 8
meter (uraian disesuaikan dengan kondisi TPS setempat) dengan
mempertimbangkan kemudahan pemilih dalam memberikan suara serta
memperhatikan alur pemberian suara oleh pemilih;

5. Bahwa Ketua KPPS menyiapkan TPS pada hari Selasa 13 Februari 2024 ( satu hari
sebelum hari dan tanggal pemungutan suara);

6. Bahwa PPS memberikan kepada KPPS perlengkapan pemungutan suara, dukungan

perlengkapan lainnya, dan perlengkapan pemungutan suara lainnya pada hari Selasa
13 Februari 2024 (satu hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara) pada pukul
(…WIB) serta mengecek kelengkapan pemungutan suara ,dukungan perlengkapan
lainnya, dan perlengkapan pemungutan suara lainnya; (data terlampir);

7. Bahwa Ketua KPPS memberikan penjelasan kepada anggota KPPS terkait tata cara
pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara di TPS serta membagi tugas KPPS
sesuai Keputusan KPU pada hari Selasa 13 Februari 2024 (satu hari sebelum hari dan
tanggal pemungutan suara);

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
b. Tempat Kejadian : .......................................................................
c. Waktu Kejadian : .......................................................................
d. Pelaku : .............................................................................................
e. Alamat : .............................................................................................

2. Saksi-Saksi
1) Nama : .......................................................................
 Alamat : .......................................................................
2) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
3. Alat Bukti:
a. .........................................................................................................
b. ........................................................................................................
c. .........................................................................................................
4. Barang Bukti:
a. .........................................................................................................
b. .........................................................................................................
c. .........................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

7. Analisa:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………….
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………….

2. Obyek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………….……………………
b. Identitas objek sengketa : ……………………………………………….……………………
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : …………………………………………………………………….
d. Kerugian langsung : ……………………………………………….……………………

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

 .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Demak, Februari 2024
Pengawas Pemilu,

(………………………..)

VI. Dokumentasi