Sekretariat : Jl Raya Bojong Nomor 444 Telp : (0285) 4483063

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: 001/LHP/PM.07/KECAMATAN BOJONG/BUKUR.(NO TPS)/02/2024

I. Data Pengawas:
1. Tahapan yang diawasi : Persiapan Pemungutan Suara dan
Penghitungan Suara Pemilu 2024
2. Nama Pelaksana Tugas : (NAMA PENGAWAS TPS)
Pengawasan
3. Jabatan : PENGAWAS TPS ……
DESA/KELURAHAN ………
KECAMATAN.......................KABUPATEN
………. PROVINSI ………………….
4. Nomor Surat Perintah : (Nomor surat tugas dari Panwaslu
Tugas
Kecamatan)
5. Alamat : (Alamat wilayah kerja)

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan proses persiapan pemungutan di
Tingkat TPS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c. Sasaran : Petugas Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS)
d. Waktu dan Tempat : Hari : Rabu
Tanggal : 14 Februari 2024
Jam : 0 6.00 – 07.00 WIB
Tempat : (lokasi TPS sesuai tempat
pengawasan)

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Pengawasan persiapan pemungutan suara pada TPS (….)
 Desa/Kelurahan (…) Kecamatan (….) Kabupaten/Kota (….) yang
berlokasi di (……) pada pukul (…… WIB)
2. Bahwa KPPS dalam persiapan pemungutan suara telah
mengumumkan dan menempelkan Salinan DPT, DPTb, daftar
Pasangan Calon, dan DCT anggota DPR, DCT anggota DPD, DCT
anggota DPRD Provinsi, dan DCT anggota DPRD Kabupaten/Kota di
TPS dan telah/belum menyerahkan salinan DPT dan DPTb kepada
saksi yang hadir dan pengawas TPS;

3. Bahwa Ketua KPPS menyiapkan TPS dengan ukuran Panjang 10 meter

dan lebar 8 meter (uraian disesuaikan dengan kondisi TPS setempat)
dengan mempertimbangkan kemudahan pemilih dalam memberikan
suara serta memperhatikan alur pemberian suara oleh pemilih;

4. Bahwa Ketua KPPS memastikan TPS pada hari Rabu 14 Februari 2024
telah siap;

5. Bahwa PPS memberikan kepada KPPS perlengkapan pemungutan

suara, dukungan perlengkapan lainnya, dan perlengkapan
pemungutan suara lainnya pada hari Rabu 14 Februari 2024 (satu
hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara) pada pukul (…WIB)
serta mengecek kelengkapan pemungutan suara, dukungan
perlengkapan lainnya, dan perlengkapan pemungutan suara lainnya;
(data terlampir);

6. Bahwa Ketua KPPS memberikan penjelasan kepada anggota KPPS

terkait tata cara pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara di
TPS serta membagi tugas KPPS sesuai Keputusan KPU pada hari
Selasa 13 Februari 2024 (satu hari sebelum hari dan tanggal
pemungutan suara);

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
........................................................................

b. Tempat Kejadian : .......................................................................

c. Waktu Kejadian : .......................................................................
 d. Pelaku : .........................................................................
.....................................................................
e. Alamat : .........................................................................
.....................................................................
2. Saksi-Saksi
1) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
2) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
3. Alat Bukti:
a. .........................................................................................................
b. ........................................................................................................
c. .........................................................................................................
4. Barang Bukti:
a. .........................................................................................................
b. .........................................................................................................
c. .........................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan:

...............................................................................................................
...............................................................................................................
 ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

7. Analisa:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………….
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………….

2. Obyek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………….
……………………………………………….
 b. Identitas objek sengketa : ……………………………………………….
……………………………………………….
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………………………………….
d. Kerugian langsung : ……………………………………………….
……………………………………………….

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
(Nama Kab/Kota), ...........................
Pengawas Pemilu,

…………………………………………. (………………………..)

VI. Dokumentasi
Sekretariat : Jl Raya Bojong Nomor 444 Telp : (0285) 4483063

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: ……/LHP/PM.01.00/.…./2024

I. Data Pengawas:
1. Tahapan yang diawasi : Pemungutan Suara dan Penghitungan
Suara Pemilu 2024
2. Nama Pelaksana Tugas : (NAMA PENGAWAS TPS)
Pengawasan
3. Jabatan : PENGAWAS TPS ……
DESA/KELURAHAN ………
KECAMATAN.......................KABUPATEN
………. PROVINSI ………………….
4. Nomor Surat Perintah : (Nomor surat tugas dari Panwaslu
Tugas
Kecamatan)
5. Alamat : (Alamat wilayah kerja)

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
e. Bentuk : Pengawasan Langsung
f. Tujuan : Memastikan proses pemungutan dan
penghitungan suara di Tingkat TPS sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
g. Sasaran : Petugas Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS)
h. Waktu dan Tempat : Hari : Rabu
Tanggal : 14 Februari 2024
Jam : 07.00 WIB s.d.
(disesuaikan dengan selesainya
penghitungan suara di tingkat TPS) WIB
Tempat : (lokasi TPS sesuai tempat
pengawasan)
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
1. Pengawasan pemungutan suara di TPS (….) Desa (…..) Kecamatan
(……) Kabupaten (…..) Provinsi (…..) . Petugas KPPS telah memasang
salinan DPT, DPTb, DCT, dan DCT yang TMS (jika ada) pada papan
pengumuman di lokasi TPS. Proses pemungutan suara dimulai pada
pukul (….. WIB) diawali dengan pengucapan sumpah atau janji
anggota KPPS atas nama (sebutkan nama 6 orang petugas KPPS) dan
petugas ketertiban TPS (atasnama) oleh Ketua KPPS (sebutkan nama
Ketua KPPS) sudah/tidak sesuai dengan SK KPU Kabupaten/Kota
(….) nomor (…..) tentang (…..) yang menyebutkan nama-nama petugas
KPPS di TPS (…) Desa (…..) Kecamatan (…..) Kabupaten/Kota (……)
yaitu (sebutkan nama petugas KPPS apabila tidak sesuai antara yang
disumpah dengan SK KPU).
2. Saksi partai politik (sebutkan nama saksi dan asal partai, nama saksi
DPD, nama saksi Paslon Presiden) telah menyerahkan surat mandat
kepada petugas KPPS. Terdapat saksi yang memakai atribut partai
politik dan/atau paslon Presiden (sebutkan nama partai/paslon),
selanjutnya kita berikan imbauan secara lisan untuk melepaskan
atribut tersebut.
3. Petugas KPPS memperlihatkan kepada saksi, Pengawas TPS, dan
pemilih yang sudah hadir bahwa kotak suara masih dalam keadaan
tersegel. Ketua KPPS kemudian membuka kotak suara dan
mengeluarkan isi dalam kotak suara yang berisi surat suara dan alat
kelengkapan administrasi lainnya (sebutkan isi dimasing-masing
kotak suara) (data terlampir).
4. Jumlah DPT pada TPS (…) Desa (…..) Kecamatan (…..)
Kabupaten/Kota (……) sebanyak (….. pemilih) terdiri dari (…. pemilih
Laki-laki) dan (…… pemilih Perempuan). Jumlah surat suara yang
tersedia sebanyak (…… surat suara) setiap jenis pemilu, sesuai/tidak
sesuai dengan ketentuan yaitu jumlah ketersediaan surat suara di TPS
sebanyak jumlah DPT ditambah 2% dari jumlah DPT.
5. Ketua KPPS menandatangani seluruh surat suara masing-masing
jenis pemilu. (sesuaikan peristiwa, contoh: surat suara ditandatangani
anggota KPPS atau selain petugas KPPS, sebutkan nama).
6. Tersedianya/tidak tersedianya alat bantu tuna Netra (braille
template) di TPS (untuk TPS yang terdapat pemilih tuna Netra).
7. Terdapat surat suara rusak sebanyak (……surat suara) pada jenis
surat suara (…..). (disebutkan apabila ada surat suara yang rusak
pada masing-masing jenis surat suara).
8. Terdapat pemilih penyandang disabilitas dan /atau yang mempunyai
halangan fisik lainnya dibantu oleh pendamping (nama pemilih,
disebutkan jenis disabilitas/halangan fisik lainnya dan nama
pendamping), telah menandatangani surat pernyataan.
9. Terdapat pemilih yang tidak masuk dalam DPT dan DPTb,
menggunakan KTP-el dari luar daerah yang dilayani dan diberikan
surat suara oleh petugas KPPS. (uraikan kejadiannya)
10. Terdapat pemilih (atas nama) yang membawa telepon genggam
dan/atau alat perekam gambar lainya (sebutkan jenisnya) ke bilik
suara, dan telah diberikan saran perbaikan secara lisan kepada
petugas KPPS untuk tidak membawa masuk telepon genggam
dan/atau alat perekam gambar lainnya kedalam bilik suara.
11. Terdapat pemilih yang meminta surat suara pengganti (jenis surat
suara yang rusak) kepada petugas KPPS sebanyak (….. surat suara)
yang diambilkan dari surat suara Cadangan/yang masih tersedia
sesuai dengan jenis pemilu. Dan untuk surat suara yang rusak
tersebut telah diberikan tanda khusus (jelaskan tanda khususnya)
( pastikan KPPS menulis d C-Kejadian Khusus)
12.1 (satu) jam sebelum pemungutan suara selesai pukul 12.00 WIB ,
ketua KPPS mengumumkan bahwa pemilih yang tidak terdaftar dalam
DPT dan DPTb diberikan kesempatan untuk memberikan suara di
TPS dan didaftarkan dalam DPK. (apabila ada pemilih DPK sebutkan
nama
,NIK dan jenis identitas pemilih DPK )(cek DPT online sebelum
apakah terdaftar)
13. Proses pemungutan suara pada TPS (…) Desa (…..) Kecamatan (…..)
Kabupaten/Kota (……) selesai pada pukul (…..WIB). Total surat suara
yang digunakan sebanyak (….. surat suara) (dirincikan total
penggunaan surat suara berdasarkan jenis surat suara), jumlah
pemilih yang terdaftar dalam DPT yang menggunakan hak pilihnya
sebanyak (…… pemilih), jumlah DPTb yang menggunakan hak
pilihnya
 sebanyak (….. pemilih). Surat suara sisa sebanyak (…. surat suara)
(dirincikan total surat suara sisa berdasarkan jenis surat suara).
14. Penghitungan suara di TPS dimulai setelah pemungutan suara selesai
(………… WIB) dan berakhir pada hari (...................)
15. Bahwa rapat penghitungan suara dipimpin oleh Ketua KPPS dan
dihadiri oleh Saksi (sebutkan siapa dan partai/peserta pemilu apa
saja)
16. Bahwa sebelum dilaksanakan rapat perhitungan suara Anggota KPPS
mengatur sarana dan pra sarana dalam perhitungan suara yang
meliputi:
a. Tempat rapat penghitungan suara serta papan atau tempat
memasang formulir:
1) Model C.HASIL-PPWP;
2) Model C.HASIL-DPR;
3) Model C.HASIL-DPD;
4) Model C.HASIL-DPRD-PROV, Model C.HASIL-DPRA, Model
C.HASIL-DPRP, Model C.HASIL-DPRPB, Model C.HASIL-DPRPT,
Model C.HASIL-DPRPS, Model C.HASIL-DPRPP, atau Model
C.HASIL-DPRPBD;
5) Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA atau Model C.HASIL-DPRK

b. tempat duduk KPPS, Saksi, dan Pengawas TPS;

c. alat keperluan administrasi;
d. formulir penghitungan suara di TPS;
e. sampul kertas/kantong plastik pembungkus;
f. segel;
g. kotak suara serta menyiapkan kuncinya; dan
h. peralatan TPS lainnya.
17. Bahwa KPPS menghitung
a. jumlah Pemilih terdaftar dalam salinan DPT yang tercantum dalam
formulir Model A-Kabko Daftar Pemilih yang memberikan suara
untuk masingmasing jenis Pemilu;
b. jumlah Pemilih terdaftar dalam DPTb yang tercantum dalam
formulir Model A-Daftar Pemilih Pindahan yang memberikan
suara untuk masing-masing jenis Pemilu;
c. jumlah surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan
untuk masing-masing jenis Pemilu;
d. jumlah surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih karena rusak
atau keliru dicoblos untuk masingmasing jenis Pemilu;
e. jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa surat
suara cadangan untuk masing-masing jenis Pemilu
18. Ketua KPPS memimpin rapat penghitungan suara setelah
pemungutan suara selesai dan dilakukan secara terbuka. Berdasarkan
hasil pengawasan rapat pengitungan dilakukan di tempat yang terang
dan dapat penerangan yang cukup atau tidak (coret salah satu).
19. Penghitungan surat suara dilakukan secara berurutan atau tidak
(coret salah satu). Mulai dari:
a. Presiden dan Wakil Presiden;
 b. DPR;
c. DPD;
d. DPRD Provinsi; dan
e. DPRD Kabupaten/Kota.
(Jika tidak berurutan, sebutkan urutannya sesuai fakta di lapangan)
20.Ketua dan Anggota KPPS melakukan penghitungan suara untuk setiap
jenis pemilu dengan mepedomani sesuai dengan Pasal 52 ayat (3)
Peraturan KPU Nomor 25 Tahun 2023 tentang Pemungutan dan
Penghitungan Suara Dalam Pemilihan Umum.
21. Hasil penghitungan suara Berdasarkan jenis pemilu :
a. Presiden dan Wakil Presiden adalah Paslon 1 (…. Suara), Paslon 2
(…. Suara), Paslon 3 (….. suara);
b. DPD adalah nomor urut (…… memperoleh …. Suara) dst;
(TERLAMPIR)
c. DPR adalah total suara partai (….. suara) terdiri dari suara partai
(…. Suara), caleg nomor urut (….. atasnama …. Memperoleh ….
Suara) dst; (TERLAMPIR)
d. DPRD Prov adalah total suara partai (….. suara) terdiri dari suara
partai (…. Suara), caleg nomor urut (….. atasnama …. Memperoleh
…. Suara) dst; (TERLAMPIR)
e. DPRD Kab/Kota adalah total suara partai (….. suara) terdiri dari
suara partai (…. Suara), caleg nomor urut (….. atasnama ….
Memperoleh …. Suara) dst; (TERLAMPIR)
22. Hasil penghitungan perolehan suara dicatat ke dalam formulir antara
lain:
a. Model C.HASIL-PPWP untuk jenis pemilu Presiden dan Wakil
Presiden ;
b. Model C.HASIL-DPR untuk jenis pemilu DPR RI;
c. Model C.HASIL-DPD untuk jenis pemilu DPD;
d. Model C.HASIL-DPRD-PROV untuk jenis pemilu DPRD Provinsi ;
e. Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA untuk jenis pemilu DPRD
Kabupaten/Kota. (jelaskan apabbila terdapat kekeliruan tertukar
pengisian sesuai formular model C)
23. Bahwa hasil pengawasan terhadap proses penghitungan perolehan
suara sama dengan surat suara yang digunakan pemilih (jika tidak
sesuai jelaskan kronologisnya)
24. Ketua KPPS dibantu dengan Anggota KPPS memberi tanda silang pada
bagian luar surat suara yang memuat tempat, nomor, alamat TPS, dan
tanda tangan ketua KPPS dalam keadaan terlipat dengan
menggunakan spidol atau bolpoin terhadap:
a. surat suara yang tidak digunakan;
b. sisa surat suara cadangan;
 c. surat suara yang rusak; dan/atau
d. surat suara yang keliru dicoblos.
25. Ketua dan Anggota KPPS serta Saksi yang hadir menandatangani
formulir sebagaimana tersebut dalam poin 22 diatas.
(jika terdapat saksi yang hadir tidak bersedia menandatangani
formulir wajib dicatat sebagai catatan kejadian khusus dengan
mencantumkan alasan dalam formulir Model C.KEJADIAN KHUSUS
DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI KPU)
26. Bahwa Formulir yang telah ditandatangani sebagaimana disebut pada
poin 22 diatas, dibuat dalam bentuk Dokumen Elektronik dengan
menggunakan Sirekap.
27. Saksi, Pengawas TPS, pemantau Pemilu, atau masyarakat yang hadir
pada rapat penghitungan suara diberi kesempatan untuk
mendokumentasikan formulir sebagaimana disebut pada poin 22
diatas.
28. Setelah formulir selesai dilakukan penandatanganan, ketua KPPS
dibantu anggota KPPS mengisi formulir:
a. Model C.HASIL SALINAN-PPWP;
b. Model C.HASIL SALINAN-DPR;
c. Model C.HASIL SALINAN-DPD;
d. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV; dan
e. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA.
(Jika terjadi kejadian khusus dan/atau keberatan saksi
diuraikan secara jelas dan dimasukkan ke dalam formulir
Model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-
KPU)
29. KPPS menggandakan formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 22
menggunakan alat penggandaan yang disediakan di TPS, berupa ……
(printer, mesin fotocopy dll)
30. Ketua KPPS dan Anggota KPPS menandatangani formulir
sebagaimana dimaksud dalam poin 24 dan hasil penggandaan
ditandatangani oleh Saksi yang hadir. (Apabila terdapat saksi yang
tidak berkenan mendatangani maka diuraikan secara jelas dan
dimasukkan ke dalam formulir Model C.KEJADIAN KHUSUS
DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-KPU)
31. KPPS menyampaikan hasil penggandaan yang telah ditandatangani
kepada setiap saksi, pengawas TPS, dan PPK melalui PPS yang hadir
pada hari yang sama/pada tanggal 15 Februari 2024 pada pukul …..
WIB (Apabila tidak menyampaikan hasil penggandaan sampaikan
saran perbaikan secara lisan kepada KPPS, uraian kronologisnya
dalam laporan hasil pengawasan)
 32. Bahwa pengisian formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 18
dilakukan oleh KPPS (jika ditemukan pengisian formulir tersebut oleh
selain KPPS, berikan saran perbaikan secara lisan uraian
kronologisnya)
33. Ketua KPPS dibantu Anggota KPPS Menyusun dan memasukan
formulir sebagaimana poin 18 ke dalam satu sampul kertas dan
disegel. (Jika tidak dilakukan sebagaimana ketentuan tersebut, maka
sampaikan saran perbaikan secara lisan dan catat dalam laporan hasil
pengawasan)
34. Formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 24 dimasukkan ke dalam
sampul kertas dan disegel selanjutnya dimaksud kedalam kantong
plastik ziplok.
35. Petugas KPPS memasukkan Formulir kedalam satu sampul kertas
kemudian disegel, yang terdiri dari formulir:
a. model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-
KPU, dan Model A-Surat Pindah Memilih, formulir Model
C.DAFTAR HADIR PEMILIH TETAP-KPU, Model C.DAFTAR HADIR
PEMILIH TAMBAHAN-KPU, Model C.DAFTAR HADIR PEMILIH
KHUSUS-KPU, Model A-Kabko Daftar Pemilih-KPU, dan Model A-
Daftar Pemilih Pindahan-KPU.
b. Model C.PENDAMPING-KPU, Model C. PEMBERITAHUAN-KPU,
dan Tanda Terima; dan
c. pemberitahuan bagi Pemilih yang tidak terdistribusi.
36. Surat suara presiden dan wakil presiden, surat suara DPR, surat suara
DPD, surat suara DPRD Provinsi, dan surat suara DPRD
Kabupaten/Kota yang dinyatakan tidak sah, tidak digunakan/ /tidak
terpakaitermasuk sisa surat suara Cadangan, dan rusak dan/atau
keliru dicoblos. Masing-masing sesuai jenis pemilunya dimasukkan
kedalam sampul kertas dan disegel dan dimasukkan ke dalam kotak
suara. Pada bagian luar kotak suara ditempel label, disegel, dan
dipasang gembok atau alat pengaman lainnya sebagai bahan untuk
rekapitulasi penghitungan suara di tingkat kecamatan atau nama lain.

*Pastikan semua kejadian khusus dicatat oleh KPPS pada Formulir Model C-
Kejadian Khusus dan sesuai dengan kronologis kejadian

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a.Peristiwa : .........................................................................
 .........................................................................
.........................................................................
........................................................................
b. Tempat Kejadian : .......................................................................
c. Waktu Kejadian : .......................................................................
d. Pelaku : .........................................................................
.....................................................................
e. Alamat : .........................................................................
.....................................................................
2. Saksi-Saksi
1) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
2) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
3. Alat Bukti: -
4. Barang Bukti:
a. .........................................................................................................
b. .........................................................................................................
c. .........................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan:

...............................................................................................................
 ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

7. Analisa:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa:
d. Peserta Pemilu : ……………………………………………….
e. Tempat Kejadian : ……………………………………………….
f. Waktu Kejadian : ……………………………………………….

2. Obyek Sengketa:
e. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………….
……………………………………………….
 f. Identitas objek sengketa : ……………………………………………….
……………………………………………….
g. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………………………………….
h. Kerugian langsung : ……………………………………………….
……………………………………………….

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

(Nama Kab/Kota), ...........................

Pengawas Pemilu,

…………………………………………. (………………………..)

VI. Dokumentasi