FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 001/LHP/PM.01.02/JI.03.03.35.05.03.2006/ 17/13/01/2024

I. Data Pengawasan
Tahapan yang di awasi : Masa Tenang Pemilihan Umum Tahun 2024
Nama Pelaksana Tugas : MUHAMMAD ALI GUFRON
Pengawasan
Jabatan : Pengawas TPS No. 17 Desa Purwokerto Kec.
Srengat
Nomor Surat Perintah Tugas : 009/PM.00.02/K.JI-03-SGT/02/2024
Alamat : Kantor Sekretariat Panwaslu Kecamatan Srengat
Jl. Mastrip No. 08 RT 002 RW 002 , Lingkungan
Togogan, Kelurahan Togogan, Kecamatan
Srengat

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan I
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Memastikan Masa Tenang sesuai dengan
Ketentuan Perundang-undangan, Peraturan, dan
Ketentuan yang berlaku
c. Sasaran : KPPS, Saksi, Pemilih, Partai Politik, dan Pihak-
pihak terkait yang berada di TPS Setempat.
d. Waktu dan Tempat : Minggu-Selasa, 11-13 Februari 2024 di TPS
No.17 Desa Purwokerto Kec. Srengat

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Berdasarkan ketentuan Pasal 114 Undang- Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum, bahwa Pengawas TPS bertugas mengawasi:
a. persiapan pemungutan suara;
b. pelaksanaan pemungutan suara;
c. persiapan penghitungan suara;
d. pelaksanaan penghitungan suara; dan
e. pergerakan hasil penghitungan suara dari TPS ke PPS.
Adapun teknis pelaksanaan Pengawasan mengacu Perbawaslu 01 Tahun
2024 tentang Pengawasan Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilu serta
Surat Bawaslu No. 8 Tahun 2024 tanggal 7 Februari 2024 tentang Pencegahan
pelanggaran dan Pengawasan Tahapan Masa Tenang, Pemungutan dan
Penghitungan Suara dalam Pemilu tahunn 2024.
 Berdasarkan ketentuan tersebut di atas, Pada hari Minggu s.d hari Selasa
tanggal 11 hingga 13 Februari 2024, Pengawas TPS 17 Desa Purwokerto Kec. Srengat
melaksanakan koordinasi dengan KPPS Desa Purwokerto Kec. Srengat yang pada
intinya dengan Memastikan tidak ada APK dan kegiatan kampanye dalam bentuk
apapun di masa tenang.

Pada hari Minggu, tanggal 11 Februari 2024, Pengawasan TPS melakukan penertiban
APK bersama dengan PKD Desa Purwokerto. Adapun hasil dari penertiban di
lingkungan TPS 17 Desa Purwokerto sebagai berikut:

a..Baliho PDIP : 03 lembar

b.Baliho Partai Gerindra : 2 lembar

c.Bendera Partai Gerindra :1 lembar

d.Baliho Partai PKS : 3 lembar

e..Baliho Partai PKB : 3 lembar

Seluruh APK tersebut diserahkan ke PKD Desa Purwokerto untuk diamankan.

Selanjutnya pengawas PTPS dalam melaksanakan tugas pengawasan di hari
tenang tanggal 11-13 Februari 2024 tidak menemukan banner, spanduk atau alat
peraga kampanye lainnya yang masih terpasang. PTPS juga telah memastikan bahwa
tidak adanya kegiatan kampanye, politik uang serta hal-hal lain yang melanggar.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1) Peristiwa
a) Peristiwa : …….…………………………………………………
b) Tempat kejadian : …….…………………………………………………
c) Waktu Kejadian : …….…………………………………………………
d) Nama Pelaku : …….…………………………………………………
e) Alamat : …….…………………………………………………
: …….…………………………………………………
2) Saksi – saksi
a) Nama : …….…………………………………………………
Alamat : …….…………………………………………………
b) Nama : …….…………………………………………………
Alamat : …….…………………………………………………
: …….…………………………………………………
3) Alat Bukti
a) ........................................................................................................................
b) ........................................................................................................................
 c) ........................................................................................................................
4) Barang Bukti
a) ........................................................................................................................
b) ........................................................................................................................
c) ........................................................................................................................
5) Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................
6) Fakta dan Keterangan
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
7) Analisa
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : …………………………………………………
…..
b. Tempat Kejadian : …………………………………………………
…..
c. Waktu Kejadian : …………………………………………………
…..
2. Objek Sengketa :

a. Bentuk Objek Sengketa : …………………………………………………

…..
b. Identitas Objek Sengketa : …………………………………………………
…..
c. Hari / Tanggal Dikeluarkan : …………………………………………………
…..
d. Kerugian Langsung : …………………………………………………
…..
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

……………………………………………………………………………………………
….
……………………………………………………………………………………………
….

Blitar, 13 Februari 2024

MUHAMMAD ALI GUFRON

Berikut dokumentasi pengawasan di hari tenang :
No Dokumentasi Uraian
1 Minggu, 10 Februari 2024,
Pengawas TPS bersama dengan
PKD Desa Purwokerto
melakukan penertiban terhadap
APK yang masih terpasang di
hari tenang. Penertiban dimulai
pukul 09.00 – 12.00 WIB.

2 Minggu, 11 Februari 2024,

Pengawasan pendistribusian C-
Pemberitahuan oleh KPPS
kepada pemilih.
3 Senin, 12 Februari 2024
Pengawasan suasana disekitar
TPS 17 Desa Purwokerto

4 Selasa, 13 Februari 2024

Pengawasan suasana di TPS 17
Desa Purwokerto