FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: 002/LHP/PM.01.02/JI.12.10.2018.04/12/02/2024

I. DATA PENGAWAS PEMILU

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Masa Tenang
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Amida Frida Amanah
c. Jabatan : Pengawas TPS
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 062/PM.01.02/JI-12.10/02/2024

e. Alamat : Desa Simo RT.15 / RW.02 Kec. Balerejo

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Kegiatan : Pengawasan Masa Tenang
b. Bentuk pengawasan : Pengawasan Langsung
c. Tujuan : Masa tenang dalam tahapan pemilu 2024
berjalan dengan peraturan dan perundangan
yang berlaku.
d. Sasaran : Kepatuhan seluruh elemen Masyarakat
terhadap peraturan dan perundangan yang
berlaku:
1. Undang – Undang Nomor 7 tahun
2017 tentang Pemilu
2. Peraturan KPU Nomor 15 tahun 2023
tentang Kampanye Pemilu
e. Waktu dan Tempat : Pukul 19.00 WIB s.d. selesai di lingkungan
TPS 04 Desa Simo

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

1. Bahwa pada hari Senin Tanggal 12 Februari 2024 pukul 19.00 WIB sampai dengan pukul 20.30
WIB, Saya PTPS yang bertugas di TPS 04 Desa Simo Melaksanakan kegiatan pengawasan
masa tenang di wilayah kerja TPS 04 dalam masa hari tenang.
2. Bahwa dalam hasil kegiatan pengawasan masa tenang seperti yang di maksud pada angka (1)
kemudian saya ketahui dalam kegiatan tersebut tidak saya temukan adanya kegiatan yang
melanggar aturan dan perundang-undangan yang berlaku seperti kampanye di masa tenang
praktek politik uang, dll.
3. Bahwa dalam melaksanakan kegiatan pengawasan masa kampanye seperti yang tersebut di
atas, secara keseluruhan berjalan dengan aman, kondusif dan lancar dan tidak saya temukan
adanya potensi dengan pelanggaran Pemilu.

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……………………………………………

b. Tempat Kejadian : ……………………………………………

c. Waktu Kejadian : ……………………………………………
d. Pelaku : ……………………………………………
e. Alamat : ……………………………………………

2. Saksi-saksi
a. Nama : ……………………………………………
b. Alamat : ……………………………………………
……………………………………………
a. Nama : ……………………………………………
b. Alamat : ……………………………………………

3 Alat Bukti
a………………………………………
b………………………………………
 FORM A

c……………………………………...
4. Barang Bukti
a………………………………………..
b………………………………………..
c………………………………………..
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran
……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

6. Fakta dan Keterangan

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

7. Analisa
……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peristiwa Pemilu :……………………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………………
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :……………………………………………………….
b. Identitas objek sengketa :……………………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan :……………………………………………………….
d. Kerugian langsung :……………………………………………………….
3. Uraian singkat potensi sengketa : ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
Simo, 12 Februari 2024
Pelaksana Tugas

Amida Frida Amanah