FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 001/LHP/PM.01.02/JI.14.13.2012.03/10/02/2024

I. MOKRAT
a. Tahapan yang diawasi : Masa Tenang PEMILU 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Lailatul Maulidiyah
c. Jabatan : PTPS 03
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 44/KP.04.00/K-JI.14.22/02/2024
e. Alamat : Desa Dilem

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Memastikan Pengawasan Masa Tenang PEMILU 2024
sesuai peraturan yang berlaku.
a. Sasaran : Peserta PEMILU (CALEG, PARTAI, penyelenggara
Pemilu)

d. Waktu dan Tempat : 10 Februari 2024, Desa Dilem

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan:

Pada hari Sabtu, 10 Februari 2024, pukul 15.00 PTPS Lailatul Maulidiyah berkunjung
kepada Ketua KPPS di TPS 03 untuk melakukaan koordinasi awal dan juga memperkenalkan
diri kepada Ketua KPPS beserta Anggota KPPS. Kegiatan yang sedang berlangsung ketika
PTPS berkunjung yaitu penulisan dan pemilahan form C undangan, kemudian dilanjutkan
pembagian C Pemberitahuan ke pemilih. PTPS Lailatul Maulidiyah juga melakukan
pengawasan secara melekat disetiap wilayah TPS 03. Adapun hasil pengawasan kampanye
masa tenang diperoleh sebagai berikut :
1. Tidak adanya kampanye dimasa tenang.
2. Tidak terjadi praktik politik uang di masa tenang.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:
1. Peristiwa
a. Peristiwa : …………………………………………………………
a. Tempat Kejadian : …………………………………………………………
b. Waktu Kejadian : …………………………………………………………
c. Pelaku : …………………………………………………………
d. Alamat : …………………………………………………………
e. Saksi-Saksi : …………………………………………………………
a. Nama : …………………………………………………………

2. Alat Bukti:
b. ………………………………………………………………………………………
3. Barang Bukti: …………………………………………………………
a. Foto
4. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran: …………………………………………………
5. Fakta dan Keterangan: …………………………………………………………
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu :
……………………………………………………………………
b. Tempat Kejadian :
……………………………………………………………………
c. Waktu Kejadian :
……………………………………………………………………
2. Objek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa :
……………………………………………………………………
b. Identitas objek sengketa :
……………………………………………………………………
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :
……………………………………………………………………
 d. Kerugian Langsung :
……………………………………………………………………
3. Uraian SingkatPotensi Sengketa:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Kepanjen, 10 Februari 2024

Pengawas

Lailatul Maulidiyah
DOKUMENTASI