FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : /LHP/PM.01.02/II/2024

I. Data Pengawas Pemilihan :

a. Tahapan yang diawasi : Persiapan Pemungutan Suara Pemilu Tahun
2024
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan :
Jabatan : Pengawas Tempat Pemungutan
Suara/...................... Kecamatan
Tanjungpinang Timur
Alamat : Jl Handjoyo Putro Komp Ruko Nusa Indah
Kel Batu IX Kec Tanjungpinang Timur
b. Nomor Surat Perintah Tugas :/PM.00/K.KR.06-02/02/2024

II. Kegiatan Pengawasan :

a. Bentuk : Pengawasan langsung Pendistribusian Logistik Pemilu
Tahun 2024 Dari PPS ke Anggota KPPS.
b. Tujuan : Memastikan Logistik sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan.
c. Sasaran : Penyelenggara Pemilu dan Peserta Pemilih
d. Waktu dan Tempat : Selasa,13 Februari 2024 pukul ____ wib di TPS_______ Jl.
________ RT. ____ RW. ____ kelurahan ___________
kecamatan Tanjungpinang Timur

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

- Bahwa pada hari ini _______ tanggal __________ 2024 pukul ____ wib telah
dilakukan pengawasan Pendistribusian Logistik Tahapan Pemunggutan dan
Penghitungan Suara Pemilu Tahun 2024 dari PPS Kelurahan_____________ kepada
KPPS TPS_______________
- Bahwa Pelaksana Pendistribusian Logistik adalah __________
- Bahwa penanggung jawab Penerima Pendistribusian Logistik adalah ______
 - Logistik Yang didistribusikan berupa________________________
- Bahwa pengawasan yang dilakukan oleh pelaksana tugas pengawasan bertujuan untuk
memastikan agar Logistik yang sudah didistribusikan Penyelenggara Pemungutan
Suara Kelurahan _______________ke Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara________________ sesuai dengan peraturan yang berlaku.
- Bahwa berdasarkan hasil pengawasan melekat yang dilakukan oleh Pelaksana Tugas
Pengawasan di lapangan, Kegiatan pendistribusian Logistik Pemilu 2024 di
TPS_________ berjalan dengan aman dan terkendali / terdapat dugaan pelanggaran
kampanye berupa __________________
- Bahwa pelaksanaan Pendistribusian Logistik berakhir pada pukul _______ wib

Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
d. Pelaku : -
e. Alamat : -

2. Saksi-saksi
a. Nama : -
Alamat : -

b. Nama : -
Alamat : -

3. Alat Bukti
a. -
b. -
c. -

4. Barang Bukti
a. -
b. -

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

Tanjungpinang, _____________ 2024

PENGAWAS PEMILU

________________________

DOKUMENTASI
PENGAWASAN PENDISTRIBUSIAN LOGISTIK
Selasa,13 Februari 2024