Formulir Model A

Sekretariat : Jl. Bambang Ismoyo No. 11A Kelurahan Jawa Kec. Singkawang Tengah
Email : panwassingkawangtengah@gmail.com
LAPORAN HASIL PENGAWASN PEMILU
NOMOR : /LHP/PM.00.00/04/2019

I. Data Pemgawas Pemilihan :

a. Tahapan yang diawasi : Masa Tenang (Sesuaikan dengan Tahapan Form
AA.PS-1, AA.PS-2 s/d AA.PS-5)
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Budi
c. Jabatan : Pengawas TPS 03 Kelurahan Roban Kecamatan
Singkawang Tengah
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
e. Alamat : (Alamat Rumah masing-masing Pengawas TPS)

II. Kegiatan Pengawasan :

a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan Pengawasan pada Masa Tenang tidak
terjadi pelanggaran Pemilu
c. Sasaran : Caleg/Tim Kampanye DPR, DPD, DPRD Prov,
DPRD Kota serta Tim Kampanye Presiden dan Wakil
Presiden 2019
d. Waktu dan Tempat : Minggu s/d Selasa / 14 – 16 April 2019, Sekitar TPS
03 Kel. Roban, Kec. Singkawang Tengah

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

1. Pada tanggal 14 sampai dengan 16 April 2019 saya Budi Pengawas TPS 03 Kelurahan Roban
Kecamatan Singkawang Tengah melakukan pengawasan masa tenang Pemilihan DPR, DPD,
DPRD Prov, DPRD Kota serta Presiden dan Wakil Presiden 2019 di sekitar TPS 03 Kelurahan
Roban Kecamatan Singkawang Tengah
2. Pengawasan dilaksanakan dimulai dari tanggal 14 April 2019 pukul 00.00 WIB sampai dengan
tanggal 16 April 2019 pukul 23.59 WIB
3. Selama melakukan pengawasaan ini, Pengawas TPS tidak menemukan adanya kampanye tatap
muka/dialogis/terbatas/terbuka serta blusukan oleh caleg/tim kampanye DPR, DPD, DPRD Prov,
DPRD Kota serta Presiden dan Wakil Presiden serta tidak ada praktek politik uang yang terjadi di
sekitar wilayah TPS 03 Kel. Roban Kec. Singkawang Tengah.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :

1. Peristiwa
a. Peristiwa : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
d. Pelaku : -
e. Alamat : -

2. Saksi
a. Nama : -
b. Alamat -
c. Nama : -
d. Alamat : -

3. Alat Bukti
 a. …………………………………………………………
b. …………………………………………………………
c. …………………………………………………………

4. Barang Bukti
a. ………………………………………………………….
b. …………………………………………………………
c. …………………………………………………………

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran :

………………………………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………………………………
.

6. Fakta dan Keterangan :

………………………………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………………………………
.

7. Analisa :
………………………………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………………………………
.

Singkawang, 16 April 2019

Petugas Pelaksana,

BUDI
Pengawas TPS 03