PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN DENPASAR TIMUR

Sekretariat: Jalan Surabi No.9 (Kantor Pelayanan KTP) Kecamatan Denpasar Timur

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU/PEMILIHAN

NOMOR LHP : ………………………………………………………….

I. Data Pengawas Pemilihan:

Tahapan yang diawasi : Pendistribusian C. Pemberitahuan
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Ni made nonik herlina
Jabatan1 : Pengawas TPS No.12 (dua belas)br. Batumas,
Dangin puri/ Denpasar Timur
Nomor Surat Perintah Tugas : 080/BAWASLU-PROV.BA-09/DENTIM/HK.01.01/XII/2020
Alamat : jl. Letda made putra Gg.1 denpasar timur

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan I
a. Bentuk : a. Pengawasan Langsung

b. Tujuan : Untuk memastikan pendistribusian

Form C.Pemberitahuan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

c. Sasaran : KPPS, Form C.Pemberitahuan, Masyarakat Pemilih

d. Waktu dan Tempat : Pukul 10.30 Wita, sabtu,5 desember 2020,

lingkungan br,batumas,jl. Letda made putra Gg 1,
Desa dangin puri,denpasar timur

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Bahwa hari ini sabtu, tgl 5, pukul 10.30wita , saya (Ni made nonik herlina) PengawasTPS
di TPS 12, Br. batumas, Desa/Kelurahan dangin puri, melakukan pengawasan secara langsung
terhadap penyebaran/pendistribusian C.Pemberitahuan dari KPPS(putu eka juni wintara)
(ketua)TPS 12 kepada pemilih di TPS12 Dari hasil pengawasan langsung yang saya lakukan
dari pukul 10.30 sampai dengan pukul 11.45 sudah terdistribusi kepada pemilih sebanyak 75

1
 C.Pemberitahuan dan sudah diterima oleh yang bersangkutan langsung. Adapun pengawasan
Penyebaran C.Pemberitahuan sudah dilakukan sesuai dengan aturan perundang-undangan
yang ditentukan oleh KPPS TPs12. Pengawasan pendistribusian C.Pemberitahuan yang saya
lakukan diakhiri pukul 11.45wita.
Pada pukul 21.47Wita saya kembali melakukan pengawasan tidak langsung melalui media
Daring dengan berkoordinasi kepada Ketua KPPS (putu eka juni wintara) di TPS 12 hasil
kordinasi yang saya dapatkan dengan Ketua KPPS, jumlah C.Pemberitahuan yang sudah
tersebar di TPS 12
Sejumlah 206 per hari ini. Demikian Pengawasan hari ini sabtu., tgl5., saya akhiri
pukul22.30wita.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa : NIHIL...............................................................
b. Tempat Kejadian : NIHIL...............................................................
c. Waktu Kejadian : NIHIL...............................................................
d. Pelaku : NIHIL...............................................................
e. Alamat : NIHIL...............................................................
2. Saksi – saksi
a. Nama : NIHIL..............................................................
Alamat : NIHIL..............................................................
b. Nama : NIHIL..............................................................
Alamat : NIHIL..............................................................
3. Alat Bukti :
a. NIHIL..............................................................………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti:
a. NIHIL..............................................................………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
5 . Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:
NIHIL..............................................................………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan:
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
7. Analisa
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Denpasar,5 desember 2020

Pelaksana Tugas,

(Ni made nonik herlina )