REKOMENDASI

PRAKTIK MANDIRI DOKTER DAN

DOKTER GIGI

OLEH :
KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
DASAR HUKUM

• UNDANG – UNDANG NOMOR 29 TAHUN 2014 TENTANG PRAKTIK

KEDOKTERAN
• UNDANG – UNDANG NOMOR 36 TAHUN 2014 TENTANG TENAGA
KESEHATAN
• UNDANG – UNDANG NOMOR 36 TAHUN 2009 TENTANG KESEHATAN
• PERMENKES NOMOR 2052/MENKES/PER/X/2011 TENTANG IZIN
PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN
PENDAHULUAN

• Praktik kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

dokter dan dokter gigi terhadap pasien dalam melaksanakan upaya
kesehatan
• Setiap Dokter dan Dokter Gigi yang menjalankan praktik
kedokteran wajib memiliki SIP(Surat Izin Praktik)
• SIP Dokter dan Dokter Gigi diberikan paling banyak untuk 3 (tiga)
tempat praktik, baik pada fasilitas pelayanan kesehatan milik
pemerintah, swasta, maupun praktik perorangan
• Satu surat izin praktik hanya berlaku untuk 1 (satu) tempat praktik
ALUR PENERBITAN REKOMENDASI

Pemohon Evaluasi Kesesuaian Administrasi

melengkapi persyaratan (lengkap dan benar)
administrasi

Berkas dikembalikan untuk

diperbaiki dan dapat
Y N diajukan kembali

Mengajukan permohonan mll mall

pelayanan public (c.12) atau
dpmptsp.denpasar@gmail.com Visitasi/penilaian
lapangan

Memenuhi Syarat Tidak memenuhi

syarat
Petugas Melakukan evaluasi
permohonan

Penerbitan Tindak Lanjut

Rekomendasi Perbaikan

Waktu : TL 14 hari kerja

PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi oleh KKI (masih berlaku,
lembar salinan sesuai dengan SIP yang dimohonkan Ke-1, 2, 3)
3. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
4. Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai dengan tempat praktiknya
5. Surat rekomendasi dari atasan langsung bagi dokter/dokter gigi yang
bekerja difasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada
instansi/fasyankes lain secara purna waktu/surat keterangan tidak purna
waktu
6. Denah lokasi tempat praktik
7. MOU pengelolaan limbah B3 (dengan perusahaan yang berizin)
• SIP dokter, SIP dokter gigi, SIP dokter spesialis, dan SIP dokter gigi
spesialis berlaku sesuai dengan masa berlaku STR/ paling lama 5
(lima) tahun.
• SIP berlaku sepanjang STR masih berlaku dan tempat praktik masih
sesuai dengan yang tercantum dalam SIP, dan dapat diperpanjang
selama memenuhi persyaratan.
• Perpanjangan SIP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus sudah
diajukan selambat/lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum masa berlaku
SIP berakhir.
Kelengkapan Sarana dan Prasarana Praktik
Dokter Umum
SDM PENDUKUNG STANDAR
1 Perawat +/-
2 Asisten Tenaga Kesehatan +/-
3 Tenaga Non Kesehatan +/-
BANGUNAN STANDAR
1 Bangunan +
2 Ruang Administrasi +
3 Ruang Tunggu +
4 Ruang Konsultasi/tindakan medis +
5 Toilet/WC +
lanjutan
SARANA PRASARANA STANDAR
1 Sarana Air Bersih +
2 Sistem Kelistrikan dan Pencahayaan +
3 Ventilasi dan Sirkulasi Udara +
4 Prasarana lain sesuai kebutuhan +/-

PERALATAN STANDAR
1 Stetoskop +
2 Sphygnomanometer +
3 Tiang Infus +
4 Termometer +
5 Sudip Lidah
lanjutan
PERALATAN MEDIS STANDAR
6 Sterilisator +
7 Timbangan +
8 Lampu Senter / Pen Light +
9 Pengukur Tinggi Badan +
10 Minor Set +
11 Palu Refleks
PERALATAN NON MEDIS STANDAR
1 Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya +
2 Kursi Kerja +
3 Meja Kerja +
4 Kursi Pasien +
lanjutan
PERALATAN NON MEDIS STANDAR
5 Lemari Arsip +
6 Tempat Sampah Medis dan Non Medis +
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI STANDAR
1 Alkohol +
2 Povidon Iodine +
3 Kapas +
4 Kasa Non Steril +
5 Masker Wajah +
6 Antiseptik +
7 Sarung Tangan +
8 Benang Silk +
lanjutan
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI STANDAR
9 Disposible Syringe +
OBAT UNTUK KEADAAN DARURAT MEDIS STANDAR
1 Adrenalin Inj 0,1% +
2 Lidokain Inj 2% +
3 Atropin Inj 0,25 mg/ml +
4 Isosorbidinitrat Tab 5 mg/10 mg +
5 Oksigen +
6 NaCl Inf +
7 Deksametason Inj 5 mg/ml +
8 Salbutamol Cairan ih 30 mcg/50mcg +
lanjutan
OBAT UNTUK KEADAAN DARURAT MEDIS STANDAR
9 Ringer Laktat Inf +
10 Glukosa 40% +
11 Diazepam Inj 5 mg/ml +
12 Diazepam Inj 5 mg/2,5 ml atau 10 mg/2,5 ml +
13 Klorpromazin Inj 5 mg/ml +
14 Difenhidramin Inj 10 mg/ml +
15 Domperidon Tab 10 mg +
16 Domperidon Sir 5 mg/5 ml +
17 Domperidon drops 5 mg/ml +
18 Ketoprofen Sup 100 mg +
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN STANDAR
PENCATATAN DAN PELAPORAN
1 Buku register +
2 Kertas Resep +
3 Surat Keterangan Sehat +
4 Surat Keterangan Sakit +
5 Form Informed Consent +
6 Formulir Rujukan +
7 Rekam Medis +
8 Formulir Lainnya Sesuai Kebutuhan +
PERJANJIAN KERJASAMA
1 Apotek +/-
2 Laboratorium +/-
3 Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya/Pihak Ketiga Dalam +
Pengelolaan Limbah
Kelengkapan Sarana dan Prasarana Praktik
Dokter Gigi
SDM PENDUKUNG STANDAR
1 Perawat Gigi/TGM +/-
2 Asisten Tenaga Kesehatan +/-
3 Tenaga Non Kesehatan +/-
BANGUNAN STANDAR
1 Bangunan +
2 Ruang Administrasi +
3 Ruang Tunggu +
4 Ruang Konsultasi/tindakan medis +
5 Toilet/WC +
lanjutan
SARANA PRASARANA STANDAR
1 Sarana Air Bersih +
2 Sistem Kelistrikan dan Pencahayaan +
3 Ventilasi dan Sirkulasi Udara +
4 Prasarana lain sesuai kebutuhan +/-

PERALATAN STANDAR
1 Stetoskop +
2 Sphygnomanometer +
3 Tiang Infus +
4 Termometer +
lanjutan
PERALATAN MEDIS STANDAR
6 Sterilisator +
7 Timbangan +
8 Lampu Senter / Pen Light +
9 Pengukur Tinggi Badan +
10 Minor Set +

PERALATAN NON MEDIS STANDAR

1 Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya +
2 Kursi Kerja +
3 Meja Kerja +
4 Kursi Pasien +
lanjutan
PERALATAN NON MEDIS STANDAR
5 Lemari Arsip +
6 Tempat Sampah Medis dan Non Medis +
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI STANDAR
1 Alkohol +
2 Povidon Iodine +
3 Kapas +
4 Kasa Non Steril +
5 Masker Wajah +
6 Antiseptik +
7 Sarung Tangan +
8 Benang Silk +
lanjutan
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI STANDAR
9 Disposible Syringe +
OBAT UNTUK KEADAAN DARURAT MEDIS STANDAR
1 Adrenalin Inj 0,1% +
2 Lidokain Inj 2% +
3 Isosorbidinitrat Tab 5 mg/10 mg +
4 Oksigen +
5 NaCl Inf +
6 Ringer Laktar Inf +
7 Diazepam Inj 5 mg/ml +
8 Difenhidramin Inj 10 Mg/ml +
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN STANDAR
PENCATATAN DAN PELAPORAN
1 Buku register +
2 Kertas Resep +
3 Surat Keterangan Sehat +
4 Surat Keterangan Sakit +
5 Form Informed Consent +
6 Formulir Rujukan +
7 Rekam Medis +
8 Formulir Lainnya Sesuai Kebutuhan +
PERJANJIAN KERJASAMA
1 Apotek +/-
2 Laboratorium +/-
3 Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya/Pihak Ketiga Dalam +
Pengelolaan Limbah