FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT UMUM KELAS D)

1. Nama Faskes :

2. Nama Pimpinan Faskes :

3. Alamat :

4. No. Telepon & Email :

5. Kepemilikan :
KRITERIA
A. SARANA TT
Jumlah Tempat Tidur Perawatan < 50 TT 50 TT > 50 TT

Kuota Tempat Tidur Perawatan bagi pasien JKN Tidak ada Kuota Ada kuota

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT = 30-50% dari total TT > 50% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT = 20-50% dari total TT > 50% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan > Kelas I >30% dari total TT 30% dari total TT <30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit

c. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive

1). ICU dengan Ventilator < 5% dari total TT 5% dari total TT > 5% dari total TT
2). Ruang Intensif lainnya (HCU, ICCU/ICVCU,PICU,NICU,RICU) < 3% dari total TT 3% dari total TT > 3% dari total TT
3). SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi ACLS
Tidak mempunyai keduanya memiliki salah satu Memiliki keduanya

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m 2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m 2 /TT)

f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

g. Pelayanan Persalinan
1)Rawat Gabung dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 4-5 kriteria
a). Ruangan Rawat Gabung Kelas I = 4x6 M, kapasitas 2 pasien
b). Ruangan Rawat Gabung Kelas II = 8x10 M, kapasitas 3-4 pasien
c) Ruangan Rawat Gabung Kelas III = 10x12 M, kapasitas 8-10 pasien
d). Listrik : sumber O2 dan Suction
e). TT untuk ibu dan bayi

2). IMCU/HCU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria

a) ruangan : 8x10 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
 c). TT : incubator, cave box
d). Kapasitas : 6-8 (2 untuk isolasi)

3). NICU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria

a) ruangan : 6x8 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator
d). Kapasitas : 4-6 (2 untuk isolasi)

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

B. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Surgery Instrument Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

2 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

7 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) < 1 orang : 1 TT ≥ 1 orang : 1 TT
(sumber PMK 56 pasal 33 ayat 1) (rasio tenaga keperawatan dibanding jumlah TT (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 1:1) adalah 1 : 1 atau lebih)

Menyetujui,

Direktur RS Direktur Pelayanan Medik/Setara

(………………………………………….) (………………………………………….)