KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALI MANDARA PROVINSI BALI

NOMOR B.37.188.4/1953/HHP/RSBM

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI KANKER TERPADU (INKAT) PADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALI MANDARA PROVINSI BALI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALI MANDARA PROVINSI BALI,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

pada Rumah Sakit Umum Daerah Bali Mandara
Provinsi Bali, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan Instalasi Kanker Terpadu (Inkat) yang dapat
dilaksanakan dengan baik dan bermutu;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam a dipandang perlu menetapkan
Keputusan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan
Instalasi Kanker Terpadu (Inkat) pada Rumah Sakit
Umum Daerah Bali Mandara Provinsi Bali;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 64 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa
Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 115,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 1649);

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 5607);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi Dan Perizinan
Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 21);

8. Peraturan Gubernur Bali Nomor 47 Tahun 2017

tentang Standar Pelayanan Minimal Pada Unit
Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Bali
Mandara Provinsi Bali (Lembaran Daerah Provinsi Bali
Tahun 2017 Nomor 47);

9. Peraturan Gubernur Bali Nomor 60 Tahun 2021

tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Rumah
Sakit Umum Daerah Bali Mandara Provinsi Bali (Berita
Daerah Provinsi Bali Tahun 2021 Nomor 60).

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Kebijakan Pelayanan Instalasi Kanker

Terpadu (Inkat) pada Rumah Sakit Umum Daerah Bali
Mandara Provinsi Bali .

KEDUA : Memberlakukan Kebijakan Pelayanan Instalasi Kanker

Terpadu (Inkat) pada Rumah Sakit Umum Daerah Bali
Mandara Provinsi Bali sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini .

KETIGA : Kebijakan Pelayanan Instalasi Kanker Terpadu (Inkat)

seperti yang dimaksud dalam diktum kedua berada di
bawah koordinasi Wakil Direktur Pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah Bali Mandara Provinsi Bali.

KEEMPAT : Wakil Direktur Pelayanan melakukan pembinaan dan

 pengawasan terhadap pelaksanaan Kebijakan Pelayanan
Instalasi Kanker Terpadu (Inkat) sebagaimana dimaksud
dalam diktum kedua dan melaporkan hasil kegiatan
kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bali Mandara
Provinsi Bali.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan

akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di Bali
Pada tanggal 4 Februari 2022

Plt. DIREKTUR,

KETUT SUARJAYA
NIP. 19620115 198710 1 001

Keputusan ini disampaikan kepada :

1. Para Wadir RSUD Bali Mandara Provinsi Bali.
2. Kepala Bagian/Bidang RSUD Bali Mandara Provinsi Bali.
3. Sub Koordinator Unit Substansi di RSUD Bali Mandara Provinsi Bali.
4. Para Ketua Komite RSUD Bali Mandara Provinsi Bali.
5. Kepala Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) RSUD Bali Mandara Provinsi Bali.
6. Yang Bersangkutan.
7. Arsip.
 LAMPIRAN III

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH BALI MANDARA PROVINSI BALI
NOMOR B.37.188.4/1953/HHP/RSBM
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI KANKER
TERPADU PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BALI MANDARA PROVINSI BALI

Uraian Kebijakan Pelayanan Instalasi Kanker Terpadu (INKAT) Pada Rumah

Sakit Umum Daerah Bali Mandara Provinsi Bali

A. PELAYANAN INSTALASI
1. Pelayanan kanker terpadu sesuai dengan hari kerja.
2. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan
pasien.
3. Seluruh staf Instalasi Kanker Terpadu harus bekerja sesuai dengan
standar profesi, pedoman/panduan, dan standar prosedur operasional
yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika rumah sakit dan
etiket rumah sakit yang berlaku.
4. Seluruh staf Instalasi Kanker Terpadu dalam melaksanakan
pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS), termasuk dalam penggunan
alat pelindung diri (APD).

B. IDENTIFIKASI
1. Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi
darah atau produk darah lainnya, sebelum pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis, sebelum
pemeriksaan radiologi, serta sebelum dilakukan tindakan.
2. Identifikasi di Instalasi Kanker Terpadu dilakukan dengan
menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, barcode, atau gelang
pasien.
3. Warna gelang identitas: Biru (Laki) dan Pink (Perempuan), warna
gelang tambahan, Merah (Alergi), Kuning (Resiko Jatuh).

C. PERPINDAHAN (TRANSFER) PASIEN DI DALAM RUMAH SAKIT

1. Perpindahan (Transfer) dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah
ditetapkan.
2. Transfer pasien layanan kanker terpadu ke Rawat Inap.
3. Transfer pasien layanan kanker terpadu ke IGD.
4. Transfer pasien layanan kanker terpadu ke Unit Khusus (Intensif).
5. Transfer pasien layanan kanker terpadu ke Unit Layanan Penunjang.
6. Pasien harus dilakukan stabilisasi dan disiapkan premedikasinya (bila
memungkinkan) terlebih dahulu sebelum dipindahkan.
D. PERPINDAHAN (TRANSFER) PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT/RUJUKAN
1. Stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
2. Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik.
3. Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan
pelayanan berkelanjutan.
4. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses
rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama
transportasi.
5. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit
penerima.
6. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

E. PENUNDAAN PELAYANAN
1. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan.
2. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan.
3. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan
keperluan klinik mereka.

F. PEMULANGAN PASIEN
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien
untuk dipulangkan.
2. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan
yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.
3. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang
dan kelanjutan pelayanan medis.
4. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungan yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di
rumah sakit serta populasi pasien.
5. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
6. Resume berisi pula instruksi untuk tindakan lanjut.
7. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
8. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan
perujuk.

G. HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
 7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik dalam maupun di
luar rumah sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritanya
termasuk data-data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan, risiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan, serta perkiraan
biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit
terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
atau kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan/atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata ataupun pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui mediacetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

H. KEWAJIBAN PASIEN
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit.
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung, dan hak tenaga
kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap, dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan
setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan tenaga kesehatan
dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
I. PENOLAKAN PELAYANAN DAN PENGOBATAN
1. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
2. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan
dengan keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
3. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang penghormatan
keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau
memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar (Do Not
Resuscitate).
4. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak
pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari bantuan
hidup dasar.
5. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya
masyarakat, serta persyaratan hukum dan peraturan.

J. PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

1. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh
hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya.
2. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan
semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan.
3. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir
kehidupannya yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan
sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis, sosial,
emosional, agama, dan budaya pasien dan keluarganya serta
keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.

K. PENILAIAN KRITERIA (ASSESMENT) PASIEN

1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui 3 (tiga) proses utama dengan metode
IAR.
2. I: informasi dikumpulkan. Proses asesmen berdasarkan data asesmen
awal dan kebutuhan pasien, dan dilakukan evaluasi secara berkala
terhadap rencana asuhan dalam CPPT sesuai dengan kondisi pasien
dimutakhirkan oleh tim PPA berdasarkan atas Mengumpulkan
informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual,
dan riwayat kesehatan pasien.
3. A: analisis data dan informasi. Analisis informasi dan data asesmen
pasien termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik imajing
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
4. R: membuat rencana asuhan untuk setiap pasien oleh PPA dibuat
dengan sasaran asesmen ulang serta DPJP memberikan notasi pada
CPPT sesuai kebutuhan dan diverifikasi setiap hari oleh DPJP.
5. Asesmen dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan staf
klinis yang kompeten dan berwenang.
6. Asesmen awal terdiri dari asesmen awal medis dan keperawatan.
7. Asesmen awal pasien dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP) dan Perawat Penanggung Jawab Asuhan (PPJA).
 8. Asesmen awal pasien meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi,
kultural dan spiritual pasien.
9. Dalam asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi,
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, skrining nyeri dan dilakukan
asesmen nyeri bila ada nyeri.
10. Setiap asesmen awal pasien pasien menghasilkan diagnosis awal,
masalah kesehatan pasien, dan rencana asuhan.
11. Asesmen awal pasien layanan kanker terpadu harus selesai dalam
waktu 15 menit sejak pasien masuk ruang.
12. Asesmen awal pasien layanan kanker terpadu dengan penyakit
akut/non kronis diperbaharui setelah 1 bulan dan pasien dengan
penyakit kronis diperbaharui setelah 3 bulan.
13. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan
pasien (discharge).

L. MANAJEMEN OBAT
1. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan
kebijakan.
2. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi
label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses
(resist access).

M. MANAJEMEN NYERI
1. Semua pasien layanan kanker terpadu di skrining untuk rasa sakit
dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
2. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
3. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.
4. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang
pengelolaan nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan
kepercayaan agama masing-masing.

N. MEMBERSIHKAN/MENCUCI TANGAN (HAND HYGIENE)

1. Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang baru-baru ini
diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al. dari WHO Patient
Safety).
2. Menerapkan program hand hygiene yang efektif.

O. RISIKO JATUH
1. Penerapan asesment awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen
ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang pengurangan
cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak
disengaja.
P. KOMUNIKASI EFEKTIF
1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.
2. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara
lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang
memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.

Q. MANAJEMEN DI INSTALASI
1. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
2. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
3. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
4. Setiap bulan wajib rnembuat laporan.

R. KEBIJAKAN UMUM
1. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di instalasi harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
3. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
4. Dalam melaksanakan tugasnya, setiap petugas wajib mematuhi
ketentuan dalam K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja).
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan
menghormati hak pasien.
6. Waktu pelayanan instalasi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan.
7. Pemberi pelayanan di poliklinik dan unit adalah dokter spesialis sesuai
jadwal yang telah ditentukan.
a. Hari senin – kamis pukul 08.30 – 15.00 WITA dan hari jumat pukul
08.30 – 13.00 WITA.
b. Waktu buka loket pendaftaran adalah hari senin-kamis pukul
07.30-13.00 WITA dan hari jumat pukul 07.30-11.00 WITA.
8. Jika dokter spesialis berhalangan saat jadwal jaganya di poliklinik
maka wajib digantikan oleh dokter lain sesuai kompetensinya, dan
harus mengkonfirmasikan kepada koordinator medis Instalasi Kanker
Terpadu sehari sebelumnya.
9. Tersedianya pelayanan kanker terpadu yang mudah dan cepat diakses
oleh pasien sehingga waktu tunggu pasien dapat dikurangi.
10. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
11. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan
rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
12. Adanya sistem pencatatan dan pelaporan kegiatan poliklinik.
S. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Setiap pasien yang datang ke Instalasi Kanker Terpadu harus
dibuatkan berkas layanan Instalasi Kanker Terpadu.
2. Untuk memantau kualitas pelayanan asuhan keperawatan maka
dilakukan kegiatan supervise pelayanan secara rutin oleh kepala
instalasi dan kepala keperawatan.
3. Setiap pemeriksaan di Instalasi Kanker Terpadu harus berdasarkan
atas permintaan dokter.
4. Setiap pasien layanan kanker terpadu wajib dilakukan asesmen awal
dan asesmen lanjutan. Informasi pasien layanan kanker terpadu yang
harus dikaji dan didapatkan seperti yang tercantum dalam pedoman
asesmen pasien.
5. Resume medis layanan kanker terpadu berupa surat kontrol yang
berisi: diagnosa penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang
sekarang, prosedur bedah yang lalu, riwayat perawatan yang lalu.
6. Kelengkapan rekam medis harus diselesaikan pada hari yang sama
pelayanan diberikan.
7. Pelayanan di Instalasi Kanker Terpadu harus selalu berorientasi
kepada mutu dan keselamatan pasien.
Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.

Plt. DIREKTUR

KETUT SUARJAYA
NIP. 19620115 198710 1 001