PEMERINTAH KOTA TUAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGADI
Alamat : Jln. Poros Ngadi, Kecamatan Pulau Dullah Utara-Tual, Kode Pos : 97612
E-mail : pkmngadi@gmail.com

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Obat, Alkes dan BMHP

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual
Cq. Kepala Instalasi Farmasi Kota Tual
Di_
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kekosongan/kekurangan Obat, Alkes dan BMHP pada UPTD Puskesmas Ngadi,
dengan ini kami mengajukan permintaan Obat, Alkes dan BMHP guna memenuhi kelancaran pelayanan
dan persiapan Akreditasi pada UPTD Puskesmas Ngadi.

Adapun nama Obat, Alkes dan BMHP sebagai berikut :

NO Nama Sediaan Satuan Jumlah Keterangan
APOTEK/GUDANG OBAT
1 Amlodipine Box 500
2 Betahistine Mesylate Box 500
3 Clopidogrel Box 500
4 Domperidone Box 1000
5 DHP-Frimal Box 90
6 Doxycicline Box 1000
7 Methyl Prednisolone Box 1000
8 Novabion Box 1000
9 Nystatin Vaginal 500.000 Iu Box 500
10 Natrium Diklofenak Box 1000
11 Prednison Box 1000
12 Ranitidine Box 500
13 Simvastatin Box 1000
14 Spasminal Box 500
15 Vitamin B-Comp Box 1000
16 Vitamin C Box 1000
17 Charbamazepine Box 500
18 Chlorpromazine Box 500
19 Halloperidol 0,5 mg Box 500
20 Halloperidol 1,5 mg Box 500
21 Amitriptyllin Box 500
22 Ventolin Inhaler Box 10
23 Bubuk PK Box 100
24 E-Care Antiseptik Botol 15
25 Gentian Violet Box 48
26 Plester Roll 10
27 Asiklovir Zalf Box/Tube 48
28 Gentamicin Zalf Box/Tube 48
29 Betametason Zalf Box/Tube 48
30 Dulcollax Suppo Supp 27
30 Termometer Ruangan Bh 1
LABORATORIUM
1 Micropipet Unit 5
2 Blood Lancet Box 200
3 Pot Sputum Bh 40
4 Ultra One Test Hamil Pcs 100
5 Shipillis Test Box 100
6 Strip Asam Urat Box 300
7 Strip Glukosa Darah Box 300
8 Strip Kolesterol Box 300
9 Strip Hemoglobin Box 200
UGD/KIA/KB
1 Bedah Minor Bh 1
2 Celemek Bh 1
3 Sepatu Boot Bh 1
4 Kacamata Bh 1
5 Penutup Kepala Bh 1
6 Partus Set Set 1
7 Hecting Set Set 1
8 Alat Pengisap Lendir/Bola Karet Bh 1
9 Balon dan Sungkup (Suctron) Set 1
10 Tempat Tidur Bayi Bh 1
11 Tempat Tidur ANC Bh 1
12 Stetoskop Bayi Bh 1
13 Stetoskop Dewasa Bh 1
14 Timbangan Berdiri Bh 1
15 Doopler Bh 1
16 Kom Besar Bh 1
17 Tromol Besar Bh 1
18 Tromol Kecil Bh 1
19 Korentang Bh 1
20 Nearbeck Bh 1
21 Lemari Alat Bh 1
22 Lemari Obat (Kaca) Bh 1
FILARIASIS
1 Albendazole Botol/Box
2

Demikian surat permintaan obat kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ngadi, 25 September 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ngadi Pengelola Obat Puskesmas Ngadi

Yunita J. Latuconsina, S.Farm, Apt Stelamarizt Sonya Joel, Amd. Farm

NIP. 19850404 201405 2 002 NIP. 19930927 201903 2 015