DAFTAR OBAT FORNAS UNTUK OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

TAHUN 2018 YANG TERSEDIA DI APOTEK PELENGKAP RSTF

NO NAMA OBAT PERESEPAN MAKSIMAL KETERANGAN

A. Obat Utama
1. Obat Diabetes Mellitus
1. Glibenklamid 5 mg Dosis maks 15 mg per hari, Maks 90 Glibenklamid
tab/bulan
2. Glimepirid 1 mg Maksimal 60 tab/bulan Glimepirid
Glimepirid 2 mg Maksimal 60 tab/bulan Glimepirid
Glimepirid 3 mg Maksimal 60 tab/bulan Glimepirid
Glimepirid 4 mg Maksimal 60 tab/bulan Glimepirid
3. Metformin Maksimal 60 tab/bulan Metformin

Anti Diabetes Parenteral

1. Levemir Flexpen Beta Untuk DM tipe 1 atau 2 yang tidak Analog insulin
100 IU pen/flexpen, 3 terkendali dengan golongan sulfonilurea long acting
mL dan obat Anti DM oral. Dalam kondisi
tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat
melakukan penyesuaian dosis insulin
hingga 20 IU/hari
2. Novomix 30 Flexpen Untuk DM tipe 1 atau 2 yang tidak Analog insulin
Bpha Mix Insulin terkendali dengan golongan sulfonilurea mix acting
flexpen/catridge dan obat Anti DM oral. Dalam kondisi
tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat
melakukan penyesuaian dosis insulin
hingga 20 IU/hari
3. Humalog mix 50 Untuk DM tipe 1 atau 2 yang tidak Analog insulin
KWIKPEN Bayr prefilled, terkendali dengan golongan sulfonilurea mix acting
pen 3 mL dan obat Anti DM oral. Dalam kondisi
tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat
melakukan penyesuaian dosis insulin
hingga 20 IU/hari
4. Novorapid Flexpen Beta Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) Analog insulin
injeksi 100 Iu/mL, maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan rapid acting
Flexpen 3 ML insulin. Dalam kondisis tertentu, dokter di
faskes Tk.1 dapat melakukan penyesuaian
dosis insulin hingga 20 IU/hari
5. Lantus Solostar Aven inj Untuk DM tipe 1 atau 2 yang tidak Analog insulin
100 UI/mL, pen @ 3mL terkendali dengan golongan sulfonilurea long acting
dan obat Anti DM oral. Dalam kondisi
tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat
melakukan penyesuaian dosis insulin
hingga 20 IU/hari
6. Humalog mix 25 Untuk DM tipe 1 atau 2 yang tidak Analog insulin
Kwikpen Bayr inj 100 terkendali dengan golongan sulfonilurea mix acting
UI/mL, prefillend pen 3 dan obat Anti DM oral. Dalam kondisi
mL tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat
melakukan penyesuaian dosis insulin
hingga 20 IU/hari
7. Humalog Kwikpen Bayr Untuk DM tipe 1 atau 2 yang tidak Analog insulin
Inj 100 UI/mL, prefilled terkendali dengan golongan sulfonilurea rapid acting
pen @ 3 mL dan obat Anti DM oral. Dalam kondisi
tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat
melakukan penyesuaian dosis insulin
hingga 20 IU/hari
8. Humulin R Kwikpen Bayr a) Untuk DM tipe 1 harus dimulai dengan Human insulin
inj 100 UI/mL, pen @ 3 human insulin. b) wanita hamil yang short acting
mL memerlukan insulin maka harus
menggunakan human insulin. inj 100
IU/mL. Pada kondisi khusus (misal :
perioperatif) maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan insulin. dalam
kondisi tertentu
9. Humulin R Vial Bayr inj a) Untuk DM tipe 1 harus dimulai dengan Human insulin
100 UI/mL, vial 10 mL human insulin. b) wanita hamil yang short acting
memerlukan insulin maka harus
menggunakan human insulin. inj 100
IU/mL. Pada kondisi khusus (misal :
perioperatif) maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan insulin. dalam
kondisi tertentu
10. Apidra Solostar Aven inj Pada kondisi khusus (misal: peroperatif) Human insulin
100 UI/mL, pen @ 3 mL maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan short acting
insulin. Dalam kondisi tertentu, dokter
faskes Tk.1 dapat melakukan penyesuaian
dosis insulin hingga 20 IU/hari
11. Actrapid HM Penfill b) Untuk DM tipe 1 harus dimulai dengan Human insulin
Bpha insulin Short 100 human insulin. b) wanita hamil yang short acting
UI/mL, 3 mL memerlukan insulin maka harus
menggunakan human insulin. inj 100
IU/mL. Pada kondisi khusus (misal :
perioperatif) maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan insulin. dalam
kondisi tertentu

2. Obat Untuk Penyakit Hipertensi

Selective Calcium Channel Blockers
1. Amlodipin 5 mg Maksimum 30 tab/bulan Amlodipin
Amlodipin 10 mg Maksimum 30 tab/bulan Amlodipin
2. Herbeser CD Tana 200 Pemberian obat antihipertensi harus Diltiazem
cap 100 mg berdasarkan prinsip dosis titrasi mulai dari
dosis terkecil hingga capai dosis dengan
outcam tekanan darah terbaik.
Maksimum 30 cap/bulan
Herbeser CD Tana 100 Pemberian obat antihipertensi harus Diltiazem
cap 200 mg berdasarkan prinsip dosis titrasi mulai dari
dosis terkecil hingga capai dosis dengan
outcam tekanan darah terbaik.
Maksimum 30 cap/bulan
 Diltiazem 30 kifa tab 30 Pemberian obat antihipertensi harus Diltiazem
mg berdasarkan prinsip dosis titrasi mulai dari
dosis terkecil hingga capai dosis dengan
outcam tekanan darah terbaik.
Maksimum 90 cap/bulan

3. Adalat oros Byer 20 mg Malksimum 30 tab/bulan Nifedipin

tab
Adalat oros Byer 30 mg Malksimum 30 tab/bulan Nifedipin
tab
4. Isoptin 240 mg Malksimum 30 tab/bulan Verapamil
Verapamil 80 mg Malksimum 90 tab/bulan Verapamil
Beta Blocking Agents
1. Bisoprolol 5 mg Untuk kasus hipertensi pemberian obat Bisoprolol
antihipertensi harus berdasarkan prinsip
dosis titrasi mulai dari dosis terkecil
hingga capai dosis dengan outcam
tekanan darah terbaik. Maksimum 30
tab/bulan
2. Concor 1,25 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan Bisoprolol
penurunan fs ventrikular sistolik yang
sudah terkompensasi. Maksimum 30
tab/bulan
Concor 10 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan Bisoprolol
penurunan fs ventrikular sistolik yang
sudah terkompensasi. Maksimum 30
tab/bulan
3. Propanolol 10 mg Maks 90tab/bulan Propanolol
Low-celling Diuretics, Thiazides
1. Hidroklortiazid Maks 30tab/bulan hidroklortiazid

ACE Inhibitors, Plain

1. Captopril 12,5 Kifa Maks 90 tab/bulan Kaptopril

scored 12,5 mg
2. Captopril 25 Land tab Maks 90 tab/bulan Kaptopril
scored 25 mg
3. Captopril 50 Infa tab 50 Maks 90 tab/bulan Kaptopril
mg
4. Lisinopril 5 Nove tab 5 Maks 90 tab/bulan Lisinopril
mg
5. Tanapress 5 Tana tab 5 Maks 30 tab/bulan Imidapril
mg
6. Tanapress 10 Tana tab Maks 30 tab/bulan Imidapril
10 mg
7. Ramidipril 2,5 Dexa tab Maks 30 tab/bulan Ramidipril
2,5
8. Lisonopril Nove 10 mg Maks 30 tab/bulan Lisonopril
tab 10 mg
Ramipril 5 Dexa tab 5 Maks 30 tab/bulan Ramipril
mg

Cardiac Glycosides
1. Digoksin 0,25 mg Hanya untuk gagal jantung dengan atrial Digoksin
fibrilasi atau sinus tacicardia. Maks
30tab/bulan

Angiotensin II Antagonists, Plain

1. Valsartan 80 mg Untuk hipertensi yang intoleransi Valsartan
terhadap ACE Inhibitor. Maks 30
tab/bulan
2. Valsartan 160 mg Untuk hipertensi yang intoleransi Valsartan
terhadap ACE Inhibitor. Maks 30
tab/bulan
3. Mycardis 40 mg Untuk pasien yang telah mendapoat ACE Telmisartan
Inhibitor sebelumnya sekuarng-kurangnya
1 bulan dan mengalami intoleransi
terhadap ACE Inbhibtor yang dibuktikan
dengan melampirkan resep sebelumnya
disertai bukti GFR<60 mL/menit/1,73 m2.
Maks 30 tab/bulan
4. Mycardis 80 mg Untuk pasien yang telah mendapoat ACE Telmisartan
Inhibitor sebelumnya sekuarng-kurangnya
1 bulan dan mengalami intoleransi
terhadap ACE Inbhibtor yang dibuktikan
dengan melampirkan resep sebelumnya
disertai bukti GFR<60 mL/menit/1,73 m2.
Maks 30 tab/bulan
5. Candesartan 8 mg Untuk pasien yang telah mendapoat ACE Candesartan
Inhibitor sebelumnya sekuarng-kurangnya
1 bulan dan mengalami intoleransi
terhadap ACE Inbhibtor yang dibuktikan
dengan melampirkan resep sebelumnya.
Maks 30 tab/bulan
6. Candesartan 16 mg Untuk pasien yang telah mendapoat ACE Candesartan
Inhibitor sebelumnya sekuarng-kurangnya
1 bulan dan mengalami intoleransi
terhadap ACE Inbhibtor yang dibuktikan
dengan melampirkan resep sebelumnya.
Maks 30 tab/bulan
7. Irbesartan Land 150 mg Untuk pasien yang telah mendapat ACE Irbesartan
tab 150 mg Inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya
1 bulan dan mengalami intoleransi
terhadap ACE Inhibitor yang dibuktikan
dengan melampirkan resep sebelumnya.
Maks 30 tab/bulan
8. Irbesartan Land 300 mg Untuk pasien yang telah mendapat ACE Irbesartan
tab 300 mg Inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya
1 bulan dan mengalami intoleransi
terhadap ACE Inhibitor yang dibuktikan
dengan melampirkan resep sebelumnya.
Maks 30 tab/bulan

Vasodilator

1. Nitrokaf Retard 2,5 mg Maks 90 tab/bulan Gliseril trinitrat

2. Nitrokaf Retard 5 mg Maks 90 tab/bulan Gliseril trinitrat

3. Isosorbid dinitrat 5 mg Maks 90 tab/bulan Isosorbid dinitrat

4. Nitral 0,5 mg Maks 90 tab/bulan Gliseril trinitrat

Golongan lain

1. Clonidine 0,15 mg Maks 90 tab/bulan Clonidine

2. Kendaron 200 mg Maks 30 tab/bulan Amiodaron

3. Dopamed 250 mg Selektif untuk wanita hamil. Maks 90 Metildopa

tab/bulan selama hamil

3. Anti Asma

Kortikosteroid untuk penggunaan sistemik

1. Dexamethason 0,5 mg Maks 10 tab/kasus Dexamethason

2. Prednison 5 mg Maks 10 tab/kasus Prednison

3. Methyl prednisolon 4 Maks 10 tab/kasus Methyl

mg prednisolon
4. Methyl prednisolon 16 Maks 10 tab/kasus Methyl
mg prednisolon

Ekspektoran

1. N-asetilsistein 200 mg Maks 10 caps/kasus N-asetilsistein

Aderenergic inhalants

1. Symbicort 160/4,5 mcg Untuk terapi rumatan pada penderita Kombinasi :

inh asma atau PPOK. Tidak untuk budesonid,
 bronkospasme akut. R max asma formoterol
persisten berat, PPOK berat = 1
tabung/bulan
2. Symbicort 80/4,5 mcg Untuk terapi rumatan pada penderita Kombinasi :
inh asma atau PPOK. Tidak untuk budesonid,
bronkospasme akut. R max asma formoterol
persisten ringan-sedang 2 tabung/bulan,
asma persisten berat 3 tabung/bulan
3. Berotec solution 0,1% Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 Fenoterol Hbr
50 mL/botol tabung/bulan
4. Berotec 100 mcg/puff Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 Fenoterol Hbr
inh 200 dosis tabung/bulan
Other Drugs For Obstructive Ainuay Diseases, Inhalants

1. Atrovent 20 mcg/puff Untuk pasien PPOK dengan ekserbasi Ipatropium

inh 200 dosis tidak untuk jangka panjang. Mask 1 bromida
tabung/bulan
2. Retaphyl sr 300 mg tab Teofillin

3. Spiriva 10 s puls Satu paket berisi 30 kapsul dan satu Tiotropium

handihaler 18 mcg caps handihaler. Maks satu kali setahun
4. Spiriva 30 s puls Maks 30 cap/bulan Tiotropium
handihaler 18 mcg caps
Adernergic Inhalants

1. Molasma 2,5 mg tab Terbutalin

2. Bricasma turbuhaler 0,5 Hanya untuk serangan asma akut Terbutalin

mg/turbu 100 dosis dan/PPOK. Maks 1 tabung/bulan
3. Seretide biskus 200 Tidak diberikan pada kasus asma akut. Kombinasi :
mcg/puff inh 60 dosis Maks 1 tabung/bulan salmeterol 50
mcg ; flutikason
propionat 250
mcg
4. Seretide biskus 500 Untuk PPOK. Maks 1 tabung/bulan Salmeterol 50
mcg/puff mcg + flutikason
propionat 500
mcg
5. Salbutamol 2 mg tab salbutamol

6. Salbutamol 4 mg tab salbutamol

Potassium-Sparing Agents

1. Pulmicort turbuhaler Tidak untuk serangan asma akut. Asma Budesonid

100 dosis 200 mcg/puff persisten ringan-sedang 1 tabung/bulan,
inh asma persistes berat 2 tabung/bulan.
 4. Obat untuk penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)

Adernergic Inhalants

1. Seretide biskus 200 Tidak diberikan pada kasus asma akut. Kombinasi :
mcg/puff inh 60 dosis Maks 1 tabung/bulan salmeterol 50
mcg ; flutikason
propionat 250
mcg
2. Seretide biskus 500 Untuk PPOK. Maks 1 tabung/bulan Salmeterol 50
mcg/puff mcg + flutikason
propionat 500
mcg
Other Drugs For Obstructive Ainuay Diseases, Inhalants

1. Atrovent 20 mcg/puff Untuk pasien PPOK dengan ekserbasi Ipatropium

inh 200 dosis tidak untuk jangka panjang. Mask 1 bromida
tabung/bulan
2. Retaphyl sr 300 mg tab Teofillin

3. Spiriva 10 s puls Satu paket berisi 30 kapsul dan satu Tiotropium

handihaler 18 mcg caps handihaler. Maks satu kali setahun
4. Spiriva 30 s puls Maks 30 cap/bulan Tiotropium
handihaler 18 mcg caps
5. Obat untuk penyakit epilepsi

1. Fenobarbital Maks 120 tab/bulan Fenobarbital

2. Karbamazepin 200 mg Karbamazepin

3. Depakote 250 mg tab Dapat digunakan untuk epilepsi umum. valproat

salut Maks 90 tab/bulan
4. Fenitoin 100 mg kaps Maks 90 kaps/bulan Fenitoin

5. Valproat sirup 250 mg/5 Dapat digunakan untuk epilepsi umum. valproat
ml Maks 5 botol/bulan
6. Obat untuk penyakit sistemik lupus erythematosus

kortikosteroid

1. Dexamethason 0,5 mg Maks 10 tab/kasus Dexamethason

2. Prednison 5 mg Maks 10 tab/kasus Prednison

3. Methyl prednisolon 4 Maks 10 tab/kasus Methyl

mg prednisolon
4. Methyl prednisolon 16 Maks 10 tab/kasus Methyl
mg prednisolon
Analgesik Non Narkotika

1. Ibuprofen 200 mg Maks 30 tab/bulan Ibuprofen

2. Ibuprofen 400 mg Maks 30 tab/bulan Ibuprofen

7. Obat untuk penyakit schizophrenia

1 Haloperidol 0,5 mg Hanya dapat diresepkan oleh dokter Haloperidol

spesialis kesehatan jiwa. 30 tab/bulan
2 Haloperidol 1,5 mg Maks 90 tab/bulan Haloperidol

3 Haloperidol 5 mg 90 tab/bulan Haloperidol

4 Risperidone Monoterapi skizophrenia, b) adjunctive Risperidone

5 Risperidone 2 mg
6 Risperidone 3 mg
8. Obat untuk penyakit stroke
treatment pada pasien bipolar yang tidak
memberikan respon dengan pemberian
litium atau valproat. Hanya dapat
diresepkan oleh dokter Sp. KJ maks 60
tab/bulan
Monoterapi skizophrenia, b) adjunctive Risperidone
treatment pada pasien bipolar yang tidak
memberikan respon dengan pemberian
litium atau valproat. Hanya dapat
diresepkan oleh dokter Sp. KJ maks 60
tab/bulan
a) Monoterapi skizophrenia, b) Risperidone
adjunctive treatment pada pasien
bipolar yang tidak memberikan
respon dengan pemberian litium
atau valproat. Hanya dapat
diresepkan oleh dokter Sp. KJ
maks 30 tab/bulan

1. Miniaspi 80 mg Maks. 30 tab/bulan Asam

asetilsalisilat
(asetosal)
A. OBAT TAMBAHAN

1. Antiparkinson

1. Triheksilfenidil 2 mg Dapat digunakan pada gangguan Triheksilfenidil

ekstrapiramidal karena obat. Maks 60
tab/bulan
2. Antihiperlipidemia

1. Simvastatin 10 mg Sesuai fornas, setelah 6 bulan dilakukan Simvastastin

evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol
pasien terhadap kontroldiet dan hasil LDL
dilampirkan setiap 6 bulan. Maks 30
 tab/bulan

2. Simvastatin 20 mg Sesuai fornas, setelah 6 bulan dilakukan Simvastastin

evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol
pasien terhadap kontroldiet dan hasil LDL
dilampirkan setiap 6 bulan. Maks 30
tab/bulan

3. Vitamin dan mineral

1. Thiamin 50 mg Maks 30 tab/bulan Vitamin B1

(Thiamin HCl)
2. Vitamin B12 Maks 30 tab/bulan Vitamin B12
(Sianokobalamin) (Sianokobalamin)
3. Antipirai

1. Allopurinol 100 mg Maks 90 tab/bulan Allopurinol